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ABRIL 2015 N° 2 Volumen 5

Implantación de una consulta de enfermería para la gestión de la demanda urgente en un centro de Atención Primaria

Sección: Originales

Autores

1 Fabrizio Evangelista, 2 Evangelina García Barbero, 3 Rebeca Vega Gutiérrez

1 Enfermero, Valladolid, España.
2 Enfermera. Centro de Salud Tórtola de Valladolid (España).
3 Enfermera. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Contacto:

Email: fab_evangelista@hotmail.com

Resumen

Objetivo: valorar la utilidad de la gestión enfermera de la demanda urgente en el Centro de Salud “Tórtola” de Valladolid.
Método: estudio descriptivo transversal. Se estudiaron las consultas percibidas por el usuario como urgentes, atendidas entre septiembre y noviembre de 2013. Se observaron las características de la demanda urgente y el grado de resolución enfermero.
Resultados: se estudiaron 1.200 consultas. La edad media de los usuarios fue de 49,8 años y el 63,6% fue mujer. La mediana del tiempo de demora fue de nueve minutos y los principales motivos de consulta fueron las patologías respiratorias, digestivas y músculo-esqueléticas. La enfermera resolvió el 15,3% de los casos y un 10,2% de las consultas fueron consideradas “no urgentes”.
Conclusiones: la gestión enfermera de la demanda urgente favorece la rapidez en la atención y permite encauzar la demanda hacia el profesional adecuado.

Palabras clave:

triage; demanda urgente; enfermera gestora; enfermería en Atención Primaria

Title:

Implementing a nursing practice to manage urgent consultations in a primary care center

Abstract:

Purpose: to assess the utility of nursing management for urgent consultations in Centro de Salud “Tórtola” in Valladolid, Spain.
Methods: a cross-sectional, descriptive study. Consultations that were perceived as urgent by users from September to November 2013 were evaluated. The characteristics of urgent demands and their nursing resolution degree were observed.
Results: a total of 1,200 consultations were assessed. Users mean age was 49.8 years and 63.6% were women. Median delay time was nine minutes, and most common consultation reasons were respiratory, digestive, and musculoskeletal complains. The nurse solve 15.3% of cases and 10.2% of consultations were considered "non-urgent".
Conclusions: nursing management of urgent consultations facilitated a rapid care and allowed the demand to be directed to the appropriate health-worker.

Keywords:

triage; urgent consultation; managing nurse; primary care nursing

Portugues

Título:

Implementação de uma consulta de enfermagem na gestão da procura urgente no centro de atenção primária de saúde

Resumo:

Objetivo: avaliar a utilidade da Enfermeira de gestão na procura urgente do Centro de Saúde “Tórtola” de Valladolid.
Métodos: estudo transversal descritivo. Estudaram-se as consultas entendidas pelo usuário como urgentes, entre setembro e novembro de 2013. Foram observadas as características da procura urgente e o grau de resolução da situaçao por parte do enfermeiro.
Resultados: estudaram-se 1.200 consultas. A idade média dos usuários foi de 49,8 anos e 63,6% foram mulheres. A média de tempo de espera foi de 9 minutos e os principais motivos da consulta foram patologias respiratórias, digestivas e musculoesqueléticas. A enfermeira resolve 15,3% dos casos, sendo que 10,2% das consultas foram consideradas “não urgentes”.
Conclusões: a enfermeira gestora da procura urgente favorece a atenção mais rápida e permite canalização da procura no sentido profissional adequado.

Palavras-chave:

triagem; procura urgente; enfermagem; Atenção Primária

Introducción

La Ley General de Sanidad (14/1986), siguiendo los principios de la Declaración de Alma-Ata de 1978, descentralizó la asistencia sanitaria y permitió el desarrollo de la Atención Primaria (AP) en España, convirtiéndose en la puerta de entrada al sistema sanitario. Se pensaba que con el incremento de las actividades preventivas y de las consultas programadas, se mejoraría la salud de la población y que las consultas a demanda representarían una pequeña parte de la actividad de un centro de salud.
Sin embargo, la realidad es otra. El aumento de las consultas, tanto programadas como a demanda, ha sufrido un crecimiento exponencial, que está alterando el correcto funcionamiento de los centros de salud, de modo que, puede llegar a cuestionar la supervivencia de la AP (1). Esto es evidente en el caso del paciente crónico que se convierte en dependiente de las consultas por la hiperutilización de los servicios sanitarios (2).
Este crecimiento continuo de la demanda, junto con el aumento de los costes sanitarios y unos recursos económicos limitados, está provocando una disminución de la calidad de la atención y una reducción de la eficiencia. Los profesionales de AP se ven desbordados por la demanda creciente y esto ha provocado una reducción del tiempo dedicado al paciente, con la consecuente devaluación progresiva de la consulta del médico (3). Se tiene la impresión de que las consultas de enfermería están infrautilizadas, mientras que las consultas médicas están saturadas.
Actualmente se han puesto en marcha varias estrategias para racionalizar la utilización de los servicios sanitarios de AP que se centran, en la mayoría de los casos, en la optimización de la organización, es decir, se requiere de un modelo de atención compartida entre los médicos y las enfermeras, de forma que se establezcan circuitos específicos para encauzar la demanda hacia el profesional adecuado, redefinir los contenidos de las consultas y reorientar los roles de los distintos profesionales.
Es importante conocer y distinguir las diferencias existentes entre el término triage y el de gestión enfermera de la demanda. Para Brugués y Jodar (4), la consulta de triage consiste en la recepción, acogida y clasificación de pacientes (RAC) que se lleva a cabo en los servicios de urgencias. Por el contrario, en la consulta enfermera para la gestión de la demanda, se da una respuesta a los ciudadanos sobre cualquier demanda de salud y que precise una resolución preferente.
Esto significa que a la enfermera se le otorga un mayor protagonismo, teniendo así la capacidad de identificar y resolver todos aquellos casos previstos en los protocolos de actuación previamente consensuados. Asimismo, hay que tener en cuenta que la enfermera posee una formación adecuada y unas competencias para la gestión de la demanda previstas en el programa formativo de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria y al amparo de lo dispuesto en la Ley 44/2003 de 21 de noviembre de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, en el Estatuto de la Profesión Enfermera aprobado por Real Decreto 1231/2001 y en la Ley 29/2006 de Garantía y Uso Racional de los Medicamentos (5) .
Actualmente se están llevando a cabo estudios sobre la demanda urgente de enfermería en distintos centros de atención primaria en España, principalmente en Cataluña y País Vasco, con la finalidad de gestionar la demanda de la forma más eficiente posible. Los casos consultados presentan dos modalidades, aquellos en que la enfermera se limita a clasificar al paciente y reorientarle hacia el médico de familia u otra modalidad en la que la enfermera asume más responsabilidad realizando las funciones propias de la demanda urgente y resolviendo todas aquellas consultas que son de su competencia (6-9).
Existe gran variabilidad entre los estudios revisados sobre el porcentaje de resolución de la enfermera. Fernández Valdivieso et al. (6), reflejan en su estudio que el 30,27% de las consultas con demanda urgente son solucionadas en las consultas de enfermería. Rafols Crestani et al. (7) describen un 41% de resolución en la consulta de enfermería para la gestión de la demanda urgente y Maynegre Santaulària et al. (8) un 42% hasta alcanzar el 63,9% de Brugués Brugués et al. (9).
Este trabajo surge de la necesidad de conocer las características de los pacientes atendidos, los principales motivos de consulta y el índice de resolución enfermero de la consulta de la demanda urgente puesta en marcha en el Centro de Salud “Tórtola” de Valladolid.

Objetivos

Valorar la utilidad de la gestión enfermera de la demanda urgente (GEDU) en el Centro de Salud “Tórtola” de Valladolid.
Como objetivos específicos se señalan:

  • Conocer las características de la demanda percibida por el usuario como urgente atendida en el centro de salud entre septiembre y noviembre de 2013.
  • Valorar la capacidad resolutiva del nuevo circuito de gestión de la demanda urgente.
  • Evaluar la evolución de la demanda de asistencia urgente durante un periodo comprendido entre septiembre y noviembre de 2013.

Hipótesis

Se considera que con la implantación de la consulta de enfermería para la gestión de la demanda urgente, el número de visitas no derivadas al médico de familia en el curso del mismo día es superior al 30% de las demandas percibidas por el usuario como urgentes.

Metodología

Ámbito de estudio

El estudio se efectúa en el marco de la AP, en una Zona Básica de Salud urbana de Valladolid Este, en el Centro de Salud “Tórtola”. La provincia de Valladolid está formada por dos Áreas de Salud: Área Este y Área Oeste. El Área Este la constituyen 24 centros de salud, de los cuales 13 son urbanos y 11 son rurales. El Centro de Salud “Tórtola” consta de 10 enfermeras y de 10 médicos de familia, con un cupo medio de 1.450 pacientes.

Diseño del estudio

Se trata de un estudio observacional descriptivo de tipo transversal. Los sujetos estudiados fueron las consultas realizadas a los pacientes de edad adulta (> 14 años) que soliciten demanda urgente en el C.S. durante el periodo de estudio. El único criterio de exclusión se refiere a los pacientes que después de haber solicitado cita para atención urgente, no acudieron a la consulta de dicha demanda.

Metodología de trabajo

Se consultaron las historias clínicas informatizadas mediante la aplicación Medoracyl 2009, de todos los pacientes atendidos a través de la gestión enfermera de la demanda urgente (GEDU) de septiembre a noviembre de 2013. La consulta de esta demanda es cubierta durante los días laborales de 8:00 a 15:00 h.
Una vez que el paciente demandante de atención urgente llega al centro de salud, el personal administrativo del área de admisión gestionará una cita para demanda urgente e indicará al paciente y/o acompañante la ubicación de la sala correspondiente. En el caso de que se trate de una emergencia se avisará directamente al médico de familia, siguiendo el procedimiento de la Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Oeste (10).
Una vez citado al paciente, la enfermera de demanda urgente le recibirá en la mayor brevedad posible. A la recepción del paciente se abrirá la cita en la agenda del programa Medoracyl 2009 y una vez preguntado el motivo de la consulta se aplicará el protocolo que corresponda (10).
La enfermera deberá registrar todos los datos referentes al motivo de la consulta y a las pruebas realizadas en Medoracyl. Si está en las competencias de la enfermera resolver la demanda urgente, esta procederá a su resolución. Si por el contrario, una vez valorada la prioridad se precisa la valoración del médico de familia, la enfermera gestionará una cita como demanda urgente 1 (TJ1) en la agenda del médico del día en curso o como demanda urgente 2 (TJ2) si la cita con el médico puede ser demorada hasta los dos días siguientes laborales (10).
Cada médico atenderá a los pacientes adscritos a su cupo dentro de su horario de trabajo de 8:00 a 14:00 h. Se han establecidos los siguientes protocolos de enfermería para el abordaje de la consulta de demanda urgente en las siguientes situaciones: trámites administrativos, síntomas urinarios, gastroenteritis, ansiedad, dolor torácico, epistaxis, cuadro catarral, mareo, quemadura, herida y trauma.
Las variables estudiadas fueron las siguientes:
Variables independientes:

  • Fecha.
  • Codificación del paciente (caracteres alfanuméricos).
  • Día de la semana.
  • Edad.
  • Sexo.
  • Turno (turno 1 de 8:00 h a 11:30 h, turno 2 de 11:31 a 15:00 h).
  • Cupo médico.

Variables dependientes:

  • Motivo de consulta: se reagruparon los motivos de consulta por grupos patológicos de acuerdo a la clasificación CIAP-2 diseñada por la WONCA. Las consultas para obtener recetas o justificantes se clasificaron como “motivos administrativos”.
  • Derivación:
    • Demanda resuelta por el profesional de enfermería.
    • Demanda considerada urgente y derivada al médico durante el día en curso.
    • Demanda considerada no urgente que puede ser demorada y que será gestionada de acuerdo a la agenda del médico correspondiente, hasta el segundo día laboral siguiente a la atención en la consulta de demanda urgente.
  • Tiempo de demora: desde la solicitud en ventanilla de la consulta urgente por parte del paciente hasta la atención en la consulta de demanda urgente.

Análisis de los datos

Se construyeron dos bases de datos en las que se incluyeron a todos los sujetos del estudio empleando los programas informáticos Ms Excel 2010 y Ms Access 2010. El análisis estadístico se realizó con la aplicación SPSS v.19.0.0. Las variables cuantitativas se describieron mediante frecuencias, porcentajes, media, mediana y desviación estándar. Se usó la correlación de Pearson para comparar variables cuantitativas y el Anova para comparar variables cualitativas con cuantitativas, teniendo en cuenta que la significación estadística se estableció con un valor de p< 0,05.

Resultados

Se recopilaron los datos de la historia clínica de 1.226 consultas, correspondientes a la totalidad de pacientes que solicitaron atención urgente. Se excluyeron 26 demandas (siguiendo los criterios de exclusión), por lo que en total la población estudiada fue de 1.200 consultas.
De las 1.200 consultas estudiadas el 63,67% eran mujeres y el 36,33% varones. El 50% de los usuarios analizados tiene una edad inferior a 50 años, siendo la media de edad de 49,89 años con una desviación típica de 20,58. Al clasificar la población estudiada por rango de edad, en la Figura 1 se observa que no existen diferencias significativas respecto al sexo (p= 0,796).

El tiempo medio de demora en la atención es de 12,97 minutos con una desviación típica de 12,74. El 50% de los usuarios ha esperado hasta nueve minutos para ser atendido en la consulta de demanda urgente. El 34,25% de los usuarios ha tenido que esperar menos de cinco minutos y el 56,33% ha esperado menos de 10 minutos.
Si se analiza el tiempo de demora por día de la semana se observa que existe correlación significativa respecto al número de consultas atendidas (p= 0,03). El lunes, que es el día con mayor afluencia, corresponde al día con mayor tiempo de demora. El lunes el 50% de los usuarios debe esperar más de 15 minutos para ser atendido por la enfermera de demanda urgente mientras que el martes, día con menos afluencia, se ha de esperar seis minutos para ser atendidos (Gráfico 2).

Reagrupando los motivos de consulta por grupos patológicos, de acuerdo a la clasificación CIAP-2 de la WONCA, se observa que los motivos de consultas más frecuentes son los relacionados con el aparato respiratorio (26%), locomotor (14,4%) y digestivo (13,8%) (Figura 3).

Durante los meses estudiados el 74,58% de las demandas de consultas urgentes se derivó al MAP en el curso del mismo día; el 10,17% se consideró como “no urgentes” y se derivaron al MAP durante los dos días siguientes laborales y el 15,25% fue resuelto por la enfermera sin la necesidad de derivarla al MAP.
La suma de visitas resueltas por la enfermera y derivadas al médico de familia pasadas las 24 h es de 25,42% del total de las demandas percibidas por el usuario como urgentes.
Si se atiende a la edad de los usuarios estudiados, el porcentaje de resolución está relacionado con la edad de los pacientes: a mayor edad, menor porcentaje de resolución (p= 0,01).
De las consultas resueltas por las enfermeras, ningún paciente volvió a la consulta de demanda urgente en los cinco días siguientes por el mismo motivo.
Si se analizan con detalle los motivos de consulta más frecuentes resueltos por la enfermera de demanda urgente se puede observar que se han resuelto el 22% de las consultas relacionadas con el aparato digestivo (principalmente gastroenteritis), un 17% de las relacionadas con piel y faneras (heridas y quemaduras), un 15% de las relacionadas con el aparato respiratorio (cuadros catarrales) y un 11% de las administrativas (recetas y justificantes) (Figura 4).

Desde septiembre a noviembre de 2013 la demanda de asistencia urgente en el centro de salud se presenta bastante estable, sin cambios significativos.

Discusión

En este estudio, de las 1.200 visitas estudiadas, el 63,67% eran mujeres y la media de edad de la población estudiada se sitúa en 49,89 años con una desviación típica de 20,58. Si se compara con la pirámide de población del C.S. “Tórtola” de Valladolid, se puede afirmar que existe una mayor frecuentación de mujeres y de unos usuarios de una edad más joven respecto al total de la población de la ZBS. En este trabajo llama la atención el alto número de usuarios entre 21 y 35 años demandantes de atención urgente respecto a los mayores de 65 años. Brugués et al. (9), en su investigación, reflejan una media de edad inferior respecto a este estudio (9), mientras que no es posible comparar con otras investigaciones donde se incluye a la población en edad pediátrica (0-14 años) (8).
Existe una relación significativa entre el tiempo de demora y la cantidad de demanda de atención urgente: en los días con mayor demanda se asiste a un mayor tiempo de espera, y al revés. El lunes es el día con mayor número de demanda. Posiblemente esto esté relacionado con la fidelización del paciente con su médico, que sí puede esperar el fin de semana para ser atendido por él, y en el ámbito administrativo es la consecuencia de la derivación al centro de salud de los servicios de atención continuada o urgente durante el fin de semana.
En esta investigación se reagruparon los motivos de consulta por grupos patológicos de acuerdo a la clasificación CIAP-2 de la WONCA para facilitar el análisis de datos, obteniendo que los grupos patológicos más frecuentes resultantes del estudio han sido los relacionados con el aparato respiratorio (26%), locomotor (14,4%) y digestivo (13,8%). Este resultado está en línea con la bibliografía consultada (9,11), aunque se piensa que puede haber una cierta influencia de carácter estacional y estar relacionado con la edad de los usuarios.
Los resultados de este estudio indican que el 10,17% de las consultas estudiadas se consideró como “no urgente” y se derivaron al MAP durante los dos días siguientes laborales, mientras que el 15,25% fue resuelto por la enfermera sin la necesidad de derivarla al MAP; con una totalidad del 25,42% de visitas que no se derivó directamente al MAP en el curso del mismo día. A partir de este dato, se puede afirmar que no se cumple la hipótesis que en principio se había planteado, donde se consideraba que se podía alcanzar un porcentaje mínimo del 30%. Este porcentaje se ha recabado de la revisión de otras investigaciones, de forma más precisa, se ha considerado el estudio con un porcentaje mínimo de resolución (6).
Los resultados de este estudio muestran una menor capacidad resolutiva de la enfermera respecto a datos publicados en otras investigaciones (6-9). En revisiones sistemáticas de los resultados obtenidos en países anglosajones (12,13), se observan unos mejores resultados respecto a este dato debidos, principalmente, a que la enfermera contaba con una formación específica para resolver patologías agudas leves y a que tenía unas mayores competencias en materia de prescripción respecto a las que tienen los profesionales de enfermería en España.
Respecto a los motivos de consulta resueltos por los profesionales enfermeros, son los relacionados con el aparato digestivo (principalmente gastroenteritis), con piel y faneras (heridas y quemaduras) y con el aparato respiratorio (cuadros catarrales) los que mayor grado de resolución han obtenido. Estos datos tienen una cierta correspondencia con otras investigaciones (9), aunque afirman que el motivo de consulta con un mayor grado de resolución está relacionado con el aparato locomotor. Según los datos obtenidos, la enfermera resuelve un 11% de las demandas por temas administrativos frente a más del 49% descrito en otros estudios (6,14).
Es difícil establecer el grado de resolución óptimo de la enfermera de demanda urgente dado que no se puede determinar el nivel de gravedad de los casos estudiados, por ser este un indicador sujeto a variables difíciles de controlar. Por eso, sería conveniente comparar los resultados de este estudio con otros casos similares en España. Esto no ha sido posible realizarlo en profundidad porque ninguno de los estudios consultados se ajusta al proceso implantado en Valladolid-Este.
En esta investigación, aunque la enfermera no ha demostrado tener un alto porcentaje de resolución, se puede afirmar que su labor ha sido efectiva en aquellos casos en los que la atención ha sido resuelta directamente por ella, ya que el paciente no ha acudido a consulta por el mismo problema pasados al menos cinco días.
Por último, observando la evolución de la demanda urgente, se observa que sigue estable durante el periodo de estudio.
Las limitaciones más importantes de este estudio son que al haberse realizado en una única ZBS es posible que no represente la totalidad de la población. Respecto a los protocolos no se puede saber en qué medida se han aplicado por no quedar constancia de su aplicación en Medoracyl 2009.

Conclusiones

A la vista de todo lo expuesto anteriormente, se cree que la gestión enfermera de la demanda urgente es efectiva y tiene sin duda mucho recorrido de mejora. La consulta de demanda urgente favorece la rapidez en la atención de aquellos pacientes que solicitan atención urgente y permite detectar de forma precoz situaciones reales de urgencia.
Respecto a las características de la demanda urgente, más de la mitad de la población son mujeres. El motivo de consulta más frecuente está relacionado con el aparato respiratorio, seguido del aparato locomotor y digestivo.
El constante crecimiento de la demanda en las consultas de AP obliga a la intervención de la enfermera en la GEDU de forma que mejore la eficiencia del sistema sanitario. Así lo corrobora el 25,42% de resolución y derivación para el día siguiente a su médico, de las consultas demandadas como urgentes.
Considerando que la evolución de la demanda urgente ha permanecido estable durante el periodo de estudio, se puede afirmar que la implantación de la consulta de enfermería para la gestión de la demanda urgente, por el momento, no ha tenido ningún efecto sobre esta.
No se han alcanzado los objetivos de resolución enfermera previsto en la hipótesis y puede deberse a diferentes problemas como: la organización interna, distinta implicación del personal, insuficiencia de protocolos de actuación, necesidad de formación en patologías agudas, etc.
La GEDU ofrece a los profesionales de enfermería la oportunidad de tener un papel clave en la optimización de la calidad asistencial convirtiéndose en la puerta de entrada al sistema sanitario. Para que esto se pueda realizar es imprescindible que la enfermera asuma mayor responsabilidad, capacidad y autonomía y, al mismo tiempo, que exista un buen trabajo de equipo e implicación de todo el personal.
Por ello, se considera oportuno la realización de un estudio de investigación que permita conocer el grado de satisfacción de los profesionales y usuarios atendidos en demanda urgente, con la finalidad de mejorar los resultados obtenidos en la gestión enfermera de la demanda urgente.

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