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OCTUBRE 2016 N° 4 Volumen 6

Adherencia al lavado de manos en personal de salud del hospital regional José Alfredo Mendoza Olavarria II-2 de Tumbes

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Saldarriaga Sandoval LJ, Barreto Boulangger JF, Córdova García DS. Adherencia al lavado de manos en personal de salud del Hospital Regional José Alfredo Mendoza Olavarria II-2 de Tumbes. Rev. iberoam. Educ. investi. Enferm. 2016; 6(4):42-54.

Autores

1 Lilia Jannet Saldarriaga Sandoval, 2 Juneth Franccesca Barreto Boulangger, 2 Derlin Stanley Córdova García

1 Magíster en Enfermería. Docente Universidad Nacional de Tumbes, Perú. Especialista Hospital Regional Lambayeque, Perú.

Contacto:

Email: liyasa45@hotmail.com

Resumen

Introducción/objetivo: el presente estudio de enfoque cuantitativo tuvo como objetivo determinar la adherencia al lavado de manos del personal de salud del Hospital Regional JAMO II -2 de Tumbes (Perú), 2015.
Método: se trata de un estudio tipo descriptivo simple no experimental que consistió en una observación directa no participativa a todo el personal de salud que se encontraba prestando labores asistenciales en todas las salas del hospital durante los meses de marzo a julio de 2015. Los datos recogidos correspondieron a 88 trabajadores de la salud, a quienes los investigadores aplicaron una ficha estructurada a través de la observación del lavado de manos rutinario.
Resultados: los resultados han permitido determinar que el mayor porcentaje no cumplió el lavado de manos rutinario (70%), siendo más evidente la no adherencia. Los servicios de neonatología y gineco-obstetricia mostraron una mayor adherencia al lavado de manos, entre adecuado y regular. Además, se encontró que los médicos y enfermeros tienen una mayor adherencia al lavado de manos que el resto del personal de salud estudiado.
Discusión: el lavado de manos es una de las estrategias mundiales en la seguridad de los pacientes más importante en cada uno de los momentos de la atención sanitaria. Sin embargo, se ha demostrado que el personal de salud no tiene la adherencia necesaria, asociada a factores evitables que aseguren una atención de calidad en el hospital.

Palabras clave:

adherencia ; lavado de manos ; infección ; intrahospitalaria ; personal de salud

Title:

Adherence to hand washing among healthcare staff in Hospital Regional José Alfredo Mendoza Olavarría II-2 of Tumbes

Abstract:

Purpose: this is a quantitative study aimed at assessing adherence to hand washing among healthcare staff in Hospital Regional JAMO II-2 of Tumbes, 2015.
Methods: a simple descriptive, non-experimental study based on direct non-participating observation was carried out in all health workers in charge of healthcare in all hospital wards in March to July 2015. Data on 88 healthcare workers were collected using a structured form by means of observation on routine hand washing.
Results: a majority of participants did not comply with routine hand washing guidelines (70%), with non-adherence being the most common reason. Adherence to hand washing was highest (i.e., adequate to regular) in neonatology and gynecology-obstetrics. Additionally, physicians and nurses were found to have a higher adherence to hand washing than other participating staff.
Discussion: hand washing is one of the most important global strategies for patients safety in every step in healthcare. However, healthcare workers do not show an adequate adherence to hand washing, which is due to avoidable factors that can ensure a high quality in hospital care.

Keywords:

adherence; hand washing; nosocomial infection; health personnel

Portugues

Título:

Aderência a lavado de mãos no pessoal de saúde do Hospital Regional José Alfredo Mendoza Olavarria II- 2 Tumbes

Resumo:

Introduçao/objetivo: o presente estudo de abordagem quantitativo teve como objetivo determinar a aderência a o lavado das mãos do pessoal de saúde do Hospital Regional JAMO II -2 de Tumbes (Perú), 2015.
Método: é um estúdio escritivo simple não experimental, que consistiu numa observação direta não participante a todos os profissionais de saúde que estavan fornecendo o trabalho de cuidados em todas as enfermarias do hospital durante os meses de março a julho de 2015. Os dados recolhidos correspondem a 88 trabalhadores da saúde, a quem os pesquisadores aplicaram um questionário estruturado através da guia observação lavado das mãos rotineiro.
Resultados: os resultados identificaram que o maior percentual não cumpriu a lavado das mãos rotineiro (70%), sendo mais evidente a nao aderência. Os serviços de neonatologia, obstetrícia e ginecologia mostraram maior aderência à lavado das mãos entre bom e regular. Verificou-se ainda que os médicos e os enfermeiros têm maior aderência à lavagem das mãos que o resto do pessoal de saúde estudada.
Discussão/conclusioes: sendo o lavado das mãos uma das estratégias globais de segurança do paciente muito importantes em cada uma dos momentos da assistência médica. No entanto, demonstrou-se que os profissionais de saúde não tem a adesão, associados a fatores evitáveis que garantem cuidados de qualidade no hospital.

Palavras-chave:

aderência; lavagem das mãos; infecção intrahospitalar; pessoal de saúde

Introducción

La infección intrahospitalaria (IIH) constituye un problema de salud por su elevada frecuencia, consecuencias fatales y alto costo de tratamiento. “El personal de salud se encuentra expuesto al contacto con múltiples gérmenes patógenos, situación que lo convierte en potencial portador y transmisor de dichos patógenos a otros pacientes. De manera que en la atención de pacientes es importante tener las manos limpias” (1,2). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) uno de cada diez enfermos hospitalizados sufre alguna forma de daño evitable que puede provocar discapacidades o incluso la muerte. A esto se suman las repercusiones económicas que representan en algunos países un costo anual de entre 6.000 y 29.000 millones de dólares (3).

La IIH es reportada en todo el mundo, tanto en países desarrollados como subdesarrollados. En los países desarrollados, entre el 5 y el 10 por ciento de los ingresos en los hospitales desarrollan una infección nosocomial; en EE.UU. más de 80.000 pacientes mueren anualmente debido a una IIH. Estas originan además un prolongado tiempo de hospitalización, produciendo una carga económica de unos 5.000 millones de dólares al año (4-7).

En México, la IIH es la tercera causa de muerte en la población general y las estimaciones del porcentaje de infecciones nosocomiales que son prevenibles pueden llegar al 40%. En Brasil e Indonesia más de la mitad de los niños ingresados en unidades neonatales contraen IIH, con una tasa de letalidad del 12 al 52%. En Perú todos los años muchas personas son infectadas como resultado de la contaminación cruzada en los establecimientos de salud, generando un grave riesgo para el paciente y más trabajo para el personal de salud, además los costos para el país son significativos, más de 17 millones de dólares adicionales se gastan al año en infecciones intrahospitalarias solo por concepto de días/cama (8). Tal es así que la Organización Panamericana de la Salud reporta que recientes encuestas nacionales de prevalencia de IIH o IAAS y datos de programas de seguimiento de bacteriemia en varios países europeos, estiman que estas infecciones afectan, en promedio, a uno de cada 20 pacientes hospitalizados (9), estimaciones indican que al menos el 9% de estas infecciones podría prevenirse simplemente mejorando la higiene de las manos (4).

Está demostrado que el lavado de manos es el método más efectivo de prevención de la transmisión de microorganismos en instituciones de salud y contribuye a reducir la morbimortalidad por IIH (10). Definir qué se entiende por “adherencia”. Para la Joint Commission (11), la adherencia es el punto en el cual las conductas se corresponden con las guías o recomendaciones establecidas por consenso. Este término ha sido adoptado por muchas instituciones como una alternativa a la palabra “cumplimiento”, buscando enfatizar que las personas son libres para decidir si adoptan o no la conducta recomendada. La medición de la adherencia a la higiene de manos es fundamental para demostrar mejoras, tanto en el ámbito institucional como nacional.

A pesar de los innumerables esfuerzos para mejorar y difundir esta práctica, la importancia de este sencillo procedimiento no ha sido suficientemente reconocida por los profesionales de la salud. Estas medidas son la principal herramienta de trabajo que permite al personal de enfermería proteger su salud y desarrollar su labor con eficiencia, reduciendo el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no reconocidas de infección en los servicios de salud (11,12).

Los profesionales de salud tienen formación técnica y base teórica sobre la importancia del lavado de las manos durante las atenciones, tienen conocimiento de la transmisión de microorganismos por las manos que causan diversas infecciones y que el lavado de las manos es una técnica básica en la atención al paciente, sin embargo, todavía esta práctica no es realizada por la mayoría de los profesionales de salud en sus actividades asistenciales cotidianas como se observa a la hora de la visita médica. Es así que en un estudio realizado recientemente se ha detectado que de cada 100 trabajadores de salud entre médicos y enfermeras/os solo 15 se lavan las manos antes y después de tener contacto con el paciente, y de ellos únicamente cinco lo hacen correctamente (8).

Se evidenció durante las prácticas clínicas realizadas que algunos profesionales de la salud en sus funciones asistenciales realizan actividades sin tomar en cuenta la importancia del lavado de manos, se dedican a realizar procedimientos de modo rutinario y de forma mecánica sin ser conscientes de que estarían contribuyendo al fomento de infecciones intrahospitalarias. Por ello, resulta entonces necesaria la participación en equipo de todos los profesionales de la salud en el uso de las técnicas y procedimientos del lavado de manos como elemento fundamental en la prevención de estas infecciones, respondiendo así a su responsabilidad como miembros activos del equipo de salud; situación que ha sido apreciada por los autores y ha motivado el desarrollo del proceso investigativo, planteando la interrogante: ¿Cuál es la adherencia al lavado de manos en el personal de salud del Hospital Regional JAMO II-2 de Tumbes, 2015?, que se resolvió describiendo la adherencia y/o cumplimiento al lavado de manos del personal de salud que labora en este centro hospitalario.

La importancia radica en el análisis de la problemática, ya que los resultados serán el punto de partida para la toma de decisiones en cada acto de atención al paciente por parte del personal de salud y del hospital y buscar que se sigan las recomendaciones para el manejo de pacientes, para, de este modo, trabajar todos por la seguridad del mismo. Además, se inserta en el contexto de la salud pública y las políticas de salud actuales con impacto en la salud de todos los pacientes que reciben atención clínica asistencial, lo que le otorga implicación social, para definir estrategias tendientes a solucionar este problema sanitario que día a día adquiere mayor relevancia en la agenda de organismos internacionales, nacionales y locales, y deriva en la seguridad del paciente, evitando los eventos adversos atribuidos a la atención sanitaria.

Por lo expuesto, el estudio tiene como objetivo general: determinar la adherencia al lavado de manos del personal de salud del Hospital Regional JAMO II -2 de Tumbes, 2015. Y como objetivos específicos: identificar la adherencia al lavado de manos del personal de salud según sexo, edad, profesión, servicio y turno de trabajo.

Material y métodos

Es un estudio cuantitativo de tipo descriptivo simple no experimental (13).

La población fue constituida por todos los trabajadores de la salud profesionales (médicos, enfermeros, obstetras) y no profesionales (técnicos en enfermería) que trabajan en el Hospital Regional JAMO II-2 de Tumbes, 2015, siendo un total de 343, divididos en:

  • Médicos: 106.
  • Enfermeros/as: 98.
  • Obstetras: 43.
  • Técnicos de enfermería: 96.

La muestra se calculó al 25% a cada grupo de profesionales de salud que cumplían con los criterios de selección, por lo tanto, se observó a 88 trabajadores de la salud; de los cuales fueron: 27 médicos, 25 enfermeros, 25 técnicos en enfermería y 11 obstetras.

Se utilizó el muestreo aleatorio simple, muestreo de trabajo, que consistió en seleccionar aleatoriamente horarios (momentos) por semana para realizar las visitas a los distintos servicios hospitalarios, de acuerdo a la ficha de supervisión del lavado de manos rutinario.

Fue desarrollada en el hospital regional José Alfredo Mendoza Olavarría II-2, de Tumbes; el escenario de trabajo fueron los servicios de emergencia, gineco-obstétrica, medicina, cirugía, pediatría y neonatología del hospital.

Criterios de inclusión

  • Personal profesional (médicos, enfermeros, obstetras) y no profesional (técnico en enfermería) de ambos sexos.
  • Personal de salud que se encontraran trabajando en las instalaciones del Hospital Regional Tumbes, proporcionando cuidados y atención a los pacientes, durante la aplicación del estudio.

Criterios de exclusión

  • Personal de servicio, administrativo, tecnólogos médicos que no están en contacto con el paciente y además personal de laboratorio.
  • Personal de salud que hayan sido estudiados en otros turnos o servicios.

Se gestionó autorización de la dirección del hospital y jefes de los departamentos de cada servicio en estudio para la ejecución del mismo.

Las entrevistas se realizaron en los ambientes donde se encontraron desarrollando su labor los trabajadores de la salud. Para la obtención de datos se solicitó el permiso correspondiente de las autoridades del Hospital Regional II– 2 José Alfredo Mendoza Olavarría, posteriormente, previo un cronograma se procedió a la recolección de los datos mediante la aplicación de la ficha estructurada individual.

Los datos fueron recolectados por los investigadores durante el periodo de marzo a julio de 2015 quienes aplicaron como técnicas la observación directa no participativa para la recogida de información utilizando una ficha estructurada, tomada y modificada de la guía técnica para la higiene de manos de la Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental y validada por el juicio de experto, a fin de verificar si las técnicas utilizadas no producen falsas impresiones de los datos a recolectar. Para ello, se les proporcionó la operacionalización de la/s variable/s de estudio, el instrumento/s con su solucionario, a fin de obtener su evaluación (Ver Anexos I y II en artículo en pdf).

Los datos se tabularon mediante estadística descriptiva con frecuencia relativa y absoluta, y fueron sometidos a un proceso de crítica y codificación, organizados mediante tablas y gráficos estadísticos, posteriormente se realizó la interpretación y el análisis según la literatura del tema pertinente en función de los objetivos planteados en la investigación.

El rigor de la investigación tuvo en cuenta los principios éticos establecidos en el Informe Belmont (14), que son especialmente pertinentes para la ética de la investigación que implica a los seres humanos. Los principales son: principio de beneficencia, comprende como máxima no hacer daño, este principio encierra dimensiones, entre ellas está la garantía de que no sufrieron daños (no se aceptó que a los participantes observados se les expusiera a experiencias que den por resultados daños graves o permanentes; teniendo en cuenta no solo el daño físico, sino también el daño psicológico); garantía de no utilización de la información, implica asegurar a los sujetos de la investigación que la información no fue utilizada de ninguna forma contra ellos. No se utilizó la información para otros fines distintos a los establecidos. Relación riesgo/beneficio: los investigadores evaluaron los riesgos y beneficios de la presente investigación. Principio de respeto a la dignidad humana: el respeto por las personas incorpora por lo menos dos convicciones éticas: primero, que los individuos fueron tratados como agentes autónomos, y segundo, que las personas con menos autonomía tienen derecho a protección, en este caso a los/las entrevistados se les respetó y protegió su integridad personal. Principio de justicia: derecho a un trato justo durante la selección de los sujetos y a lo largo del estudio, en este caso se dio un trato justo a los profesionales de la salud durante el tiempo que duró el estudio. Derecho a la privacidad: se conservó a través del anonimato no dando a conocer la identidad del personal en estudio.

Resultados

Se observa en el Grafico 1 que el 8% del personal de salud del Hospital Regional JAMO II-2 tiene una adherencia adecuada; el 22% una adherencia regular y el 70% no cumple con la adherencia.
Se observa que entre las edades de 45-54 años es el mayor porcentaje los que no cumplen (27,3%) con la adherencia del lavado de manos. El porcentaje mayor (4,50%) de adherencia al lavado de manos se da en el grupo entre 25-34 años (Gráfico 2).

Se halló que el 42% que no cumple es de sexo femenino (Gráfico 3). El 4,5% cumple una adecuada adherencia, representando al sexo femenino. Se cumple una regular adherencia en el personal femenino y masculino en un 14,8% y un 6,8%, respectivamente.

Se apreció que el trabajo del personal de la muestra no cumple con la adherencia en un porcentaje alto (20,5%; 10,2%; 20,5%; 19,3%) los técnicos en enfermería, obstetras, médicos y enfermeras, respectivamente. Los que cumplen una adecuada adherencia 3,4% (porcentaje bajo) el personal médico y 3,4% el personal de enfermería. El 0% de adherencia es para el personal de obstetricia (Gráfico 4).

Observando la adherencia al lavado de manos según el servicio, en el servicio de gineco-obstetricia dio como resultado un 18,2% (no cumple), siendo este el más alto, existe un 2,3% de adecuada adherencia tanto para el servicio de emergencia y neonatología (Gráfico 5).

Según el turno de trabajo, en el Gráfico 6 se refleja la adherencia según el esta variable. En el turno de día no cumple la adherencia al lavado de manos en un 53,4%. Existe una adecuada adherencia al lavado de manos en el 5,7% en el turno día y un 2,3% durante el turno noche.

En el Gráfico 7, se observa que el momento n° 3 del proceso (después de una exposición a fluidos corporales) no cumple la adherencia al lavado de manos un 22,7%. Se cumple una adecuada adherencia en un 3,4% en el momento n° 4. El momento n° 5 tiene un 0% en cuanto a una adecuada adherencia, el momento n° 1 tiene una regular adherencia en un 9,1%.

Análisis y discusión

Como resultado es coincidente con la literatura revisada desde que Semmelweis demostró la utilidad del lavado de manos, este ha constituido la principal medida para la prevención de la transmisión de infecciones en instituciones de salud y reducir la morbimortalidad por infección intrahospitalaria (IIH) (15). De este modo de los estudios de Holmes (1843) y de Semmelweis (1846) (7), se obtiene la evidencia sobre la relación entre lavado de manos e infecciones; su sencillez y bajo costo, la literatura publicada y el día a día ponen en evidencia que la adherencia a este procedimiento y el conocimiento de su importancia puede ser ignorado por una parte o por la mayoría del colectivo sanitario como es reflejado en este trabajo. Los hallazgos analizados a la luz de la literatura referenciada permiten reflejar que la adherencia al lavado de manos en los profesionales de la salud no se cumple, identificándose que el mayor porcentaje de los observados no realizó el lavado de manos (57%) (16), lo cual queda demostrado por el aumento significativo de personas que alargan su estancia hospitalaria y por los gastos adicionales al año en infecciones intrahospitalarias por concepto de días/cama y necesidad de intervención a la población afectada (17,18). Resultados que expresan similitud al trabajo realizado en el Hospital Regional de Tumbes, en donde se encontró que el 70% no cumple con dicha adherencia.

A pesar del continuo consejo de las guías de práctica clínica y recomendaciones, con tasas de cumplimiento y/o adherencia que varían entre el 16 y el 81% con un promedio del 40% (11,19-21), Watanakunakorn et al. (19) encontraron diferencias en las tasas de adherencia de higiene de manos según las diferentes categorías de trabajadores. Al respecto, en este estudio se encontró una tasa de adherencia de higiene de manos baja, variando entre el personal que trabaja en dicho hospital donde existía mayor tasa de adherencia entre adecuada y regular, en los médicos y enfermeros (10,20%), que en los técnicos de enfermería (7,90%) y obstetras (1,10%), lo que concuerda con la teoría (22). Es decir, se encontró que hay mayor adherencia por parte del personal médico y de enfermería que del personal auxiliar de enfermería y obstetras. Lo que pone en riesgo la seguridad del paciente al ser tan baja la adherencia en dichos trabajadores de la salud (23,24).

Por otro lado, la no adherencia del lavado de manos en el personal de salud está en correspondencia con el grupo de edad de mayores de 45 a 54 años, lo que se explica mayor antigüedad laboral con más habilidades y prácticas que los más jóvenes; aunque se observa diferencia con respecto a la adherencia con el grupo de edad de menores de 25 a 34 años con menor proporción, no coincidiendo esto con otros trabajos.

También se encontró que la mayor adherencia al lavado de manos entre adecuado y regular es en el servicio de neonatología y gineco-obstetricia, esto puede estar relacionado con una mayor percepción del riesgo en estas unidades por la realización de mayor cantidad de procedimientos invasivos y por tratarse de una atención dirigida a grupos de edades vulnerables, como lo son pacientes gestantes y recién nacidos. Siendo este resultado autónomo y no comparable con otras investigaciones, debido a que no toman en cuenta el mismo tipo de personal de salud estudiado en esta investigación.

De otra manera, en el estudio de la higiene de manos de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los factores asociados en el personal de salud del servicio de pediatría de un hospital general de la Secretaría de Salud de México (23), con respecto a los momentos de la higiene de manos recomendados por la OMS, se observó que el 48,6% calificó como bueno o regular, sin embargo, 34% de las observaciones realizadas en el momento 1 y 2 calificó como nulas o malas. Resultados que expresan similitud con este estudio, en donde se encontró que el 29,6% de todos los momentos fue calificado entre regular o adecuado, de los cuales la mayor adherencia se encuentra en el momento 1 y 4 (10,20% y 9,10%, respectivamente), por lo que se puede decir que los profesionales de la salud tienen una mayor adherencia al inicio y al término de la atención médica al paciente, sin embargo, por el contrario, el momento número 5 tiene menos observaciones y una menor adherencia (1,10%), lo cual habla de manera indirecta de la falta de percepción de riesgo en la adherencia del lavado de manos en este momento.

Según publicaciones anteriores, como en el estudio sobre adherencia de la higiene de manos en el Hospital Arne Hoygaard de Cachi, Salta, Argentina (19), se pudo observar que esta práctica también está relacionada con el sexo, ya que el personal de salud de sexo femenino presentó una adherencia al lavado de manos entre adecuado y regular de 19,30%, a comparación de los profesionales de la salud de sexo masculino que arrojó una adherencia de 10,20%.

Por tanto, innumerables estudios consultados, tanto descriptivos como analíticos, observacionales o experimentales, hacen referencia a que hay mayor adherencia al lavado de manos en horario matutino, respeto al nocturno, posiblemente porque tienen más oportunidades de realizar este procedimiento (inicio de atención médica, procedimientos invasivos y no invasivos, etc.) (25,26). No siendo indiferente este resultado en este estudio, obteniendo que en el turno de día presenta el personal de salud una adherencia entre adecuada y regular de 23,90%, contra una adherencia de 5,70% durante el turno de noche.

Conclusiones

  • El 70% del personal de salud que conforma la muestra no cumple con la adherencia al lavado de manos (práctica tan necesaria para evitar las infecciones intrahospitalarias).
  • Los profesionales de sexo femenino presentan una mayor adherencia al lavado de manos entre adecuado y regular de 19,30%, en comparación con los profesionales de la salud de sexo masculino que arrojó una adherencia de 10,20%.
  • Los profesionales de salud del hospital tienen la mayor adherencia del lavado de manos en el grupo etario de mayores de 25 a 34 años, también se mostró que no tuvieron una adherencia marcada los profesionales menores de 45 a 54 años.
  • Se observó una mayor adherencia al lavado de manos en el turno de día (23,9%) en comparación con el turno de noche (5,7%) de dicha adherencia.
  • Son los servicios de gineco-obstetricia y neonatología los que presentaron una mayor adherencia en comparación del resto de servicios.
  • De acuerdo a la profesión del personal de salud, los médicos y enfermeros tuvieron una mayor adherencia al lavado de manos que los obstetras y técnicos de enfermería.
  • Según los momentos del lavado de manos propuestos por la OMS, los momentos 1 y 4 son a los que más se adhieren el personal de salud.

Recomendaciones

  • A las autoridades del hospital regional JAMO II-2, considerar los resultados y tomar medidas para aplicar y cumplir normas de disminución de infecciones hospitalarias en todas las áreas de la institución, y la dirección debe incorporar la participación activa del personal de salud en diversos talleres educativos sobre adherencia al lavado de manos, especialmente al personal de obstetricia y técnicos de enfermería, quienes en este estudio presentaron menor adherencia. Esto es elemento clave dentro de una política de calidad para garantizar la seguridad y salud del paciente.
  • Implementar estrategias de monitoreo periódico sobre la adherencia del personal a la práctica del lavado de manos en sus cinco momentos de la higiene de manos según la OMS, y que el departamento de epidemiología y estadística del Hospital Regional JAMO II-2 lleve un registro estricto de las infecciones nosocomiales, ya que existe un subregistro, y los datos que se obtengan deben ser discutidos con el personal que trabaja, con el fin de prevenir IIH.
  • Al personal de salud que trabaja en dicho hospital, especialmente al personal masculino, menor de 45 años y personal que trabaja en los servicios de cirugía, medicina y emergencia a que tenga mayor conciencia e interés en las recomendaciones del lavado de manos que brinda la OMS.

Agradecimientos

A las autoridades del Hospital Regional JAMO II-2 Tumbes por la autorización y apoyo en la realización del trabajo y a los docentes jurados evaluadores de la Universidad Nacional de Tumbes por su valioso apoyo.

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