Introdução

Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística, Portugal confronta-se com um progressivo aumento da sua população de idosos em consequência do incremento da esperança média de vida, da redução da taxa de natalidade e da manutenção de saldos migratórios negativos ao longo dos últimos anos (1). Associado ao elevado índice de envelhecimento populacional, o país apresenta ainda uma das maiores taxas de dependência da União Europeia. Neste quadro sociodemográfico os novos paradigmas em saúde passam pela criação de redes interdisciplinares com vista à promoção da autonomia e à capacitação, participação e manutenção dos idosos na vida social e comunitária, incluindo aqueles que se encontrem em situações de dependência (2,3).

A integração, coordenação e continuidade dos cuidados pressupõe a existência de modelos interdisciplinares e mecanismos de articulação e complementaridade, quer horizontais quer verticais, entre os diferentes níveis de prestação de cuidados (3). Em Portugal, a continuidade e a integração do cuidado esteve na génese da criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados (RNCC) tendo esta como público-alvo as pessoas em situação de dependência com necessidades de resposta de convalescença, internamentos de média e longa duração e cuidados paliativos (4).

De entre as tipologias de resposta da rede destacamos, para efeitos do presente trabalho, as Unidades de Longa Duração e Manutenção (ULDM). Estas unidades recebem doentes devidamente referenciados após a alta hospitalar e disponibilizam internamento superior a 90 dias consecutivos com prestação de cuidados a pessoas com doenças crónicas, de modo a manter aptidões para a realização de Atividades de Vida Diária (AVD) e prevenir ou retardar o agravamento de situações de dependência. O seu objetivo major é o controlo dos sintomas, a promoção da qualidade de vida e a posterior integração das pessoas na comunidade através das respostas formais e informais, entendendo-se integração comunitária num sentido lato de recursos que variam desde a família, aos cuidados domiciliares, centros de dia ou outras estruturas residenciais (5).

A independência funcional para a realização das AVD é um dos fatores que mais influencia a qualidade de vida dos idosos e a sua avaliação permite aos profissionais de saúde uma visão global do comprometimento relacionado com doenças crónico-degenerativas (6). Nesta linha, a vivência independente é atualmente um domínio-chave nos modelos de saúde que valorizam a atenção integral como um sistema complexo e adaptativo dentro do paradigma holístico (7).
A gestão da independência, do risco de quedas e do desenvolvimento de úlceras por pressão (UP) constituem importantes indicadores na avaliação e acompanhamento dos utentes integrados na rede e a sua utilidade no cuidar de longa duração e manutenção, encontra-se bem documentada pela literatura (8-10). A avaliação destes itens ajudar-nos a tomar decisões sobre a prestação de cuidados, podendo servir como medidas de desfecho e documentação da eficácia das intervenções, constituindo assim objeto da maioria dos relatórios de monitorização e melhoria da qualidade emanados pela RNCC (11). Segundo esses relatórios o quadro geral que subjaz ao internamento nas unidades prende-se com uma população envelhecida e carenciada, apresentando elevada incapacidade e constituindo a dependência motivo de referenciação em 91% dos casos. Os mesmos documentos referem que, no momento da alta, aumentou quatro vezes o número de utentes independentes (11).

Se os ganhos em saúde durante o internamento nestas unidades são reconhecidos pelos relatórios da RNCC (11), são praticamente inexistentes os trabalhos de investigação sobre a transição dos utentes das ULDM para a comunidade e os resultados em saúde após a alta. Estudos de monitorização e seguimento poderão contribuir ao conhecimento e à gestão das transições entre os vários níveis de cuidados. Em idosos frágeis com múltiplas condições crônicas e esquemas terapêuticos complexos o correto planeamento da alta, os cuidados de transição de qualidade e as intervenções de follow-up são especialmente importantes para eles e seus cuidadores (12).

Neste estudo objetivámos avaliar os resultados em saúde durante o internamento e após a alta de ULDM. Foram nossos objetivos específicos: a) caracterizar os utentes nas variáveis sociodemográficas; b) conhecer o destino dos utentes e as resposta da rede/ continuidade de cuidados aos seis meses após a alta das ULDM; c) avaliar a evolução da condição de saúde (independência funcional, risco de queda e risco de úlcera por pressão) dos participantes no estudo em três momentos distintos: aquando do início do internamento, na alta e aos seis meses após a alta e d) determinar a mortalidade aos seis meses após a alta.

Método

Face aos objetivos da investigação delineámos um estudo de abordagem quantitativa, do tipo descritivo e analítico com carater longitudinal, em painel. A amostra foi constituída por todos os utentes que consecutivamente tiveram alta da ULDM de Vimioso e da ULDM de Miranda do Douro (Província de Trás-os-Montes. Portugal) durante um período de oito meses. Para efeitos de inclusão no estudo definimos a alta como o processo que levou à saída do utente das ULDM para o domicílio ou transferência para outras respostas sociais ou da rede, excluindo o ingresso em unidades de saúde hospitalares por agudização da situação clínica.

Foram incluídos no estudo 52 participantes os quais foram avaliados em três momentos distintos: aquando da admissão nas unidades, na alta e seis meses após a alta.
Quanto ao método de recolha de dados, optamos por um formulário estruturado em três partes. A primeira parte dizia respeito à admissão, e constava da caraterização sociodemográfica e clínica do utente, sendo igualmente avaliados o nível de independência na realização das AVD, o risco de queda e o risco de desenvolvimento de UP. A segunda parte dizia respeito ao momento da alta e eram novamente recolhidos dados relativos às três variáveis anteriores. A terceira parte foi aplicada seis meses após a alta por contacto direto com os utentes e seus cuidadores informais ou formais. Neste terceiro momento para além das variáveis em saúde que considerámos pertinentes, (como a ocorrência de agudizações ou a presença de feridas), repetiram-se as avaliações respeitantes à independência funcional, risco de queda e risco de desenvolver UP.

A independência para a realização das AVD foi avaliada pelo Índice de Barthel (6), o qual tem em conta dez AVD, sendo elas: alimentação, vestuário, banho, higiene corporal, uso da casa de banho, controlo intestinal, controlo vesical, subir escadas, transferência cadeira-cama e deambulação. A pontuação total varia de 0 a 100 pontos, sendo que quanto menor a pontuação da escala maior o grau de dependência do utente. O instrumento possuiu adequada confiabilidade e é amplamente usado como medida de funcionalidade em idosos frágeis e cuidados de longa duração (10).

Para avaliação do risco de quedas usámos a escala de Morse. O instrumento demonstra altos valores preditivos, é de rápido preenchimento e clinicamente relevante em unidades de cuidados de longo prazo (9). Recorremos à versão em uso nas unidades da rede, a qual apresenta seis itens: antecedentes de quedas, presença de diagnóstico secundário, apoio para deambulação, medicação e/ou heparina intravenosa, marcha e estado mental. Maiores pontuações correspondem a um maior risco de cair. Para avaliação do risco de UP utilizámos a escala de Braden, versão adulto recomendada pela Direção-Geral da Saúde, a qual inclui seis dimensões: perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção/forças de deslizamento.

Neste estudo, foi garantido o consentimento informado, esclarecido e livre dos participantes. Foi ainda obtida autorização dos responsáveis institucionais pelas ULDM envolvidas.
A análise estatística dos dados realizou-se com recurso ao programa Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20, inferindo associações estatisticamente significativas para um nível de significância de 0,05 e p-valores do teste não paramétrico de Wilcoxon.

Resultados

A amostra do estudo ficou constituída por 52 utentes. A idade média rondou os 79 anos, distribuindo-se os participantes de forma muito semelhante pelos dois sexos. Denota-se uma maior preponderância de sujeitos oriundos do meio rural (88,5%).

Relativamente ao diagnóstico principal aquando da admissão verifica-se que o mesmo tinha por base doenças neurológicas em 38,5% dos casos e fraturas ou doenças osteoarticulares em 28,8% das situações. Verificámos um caso de internamento para descanso do seu cuidador (Tabela 1).

O tempo médio de internamento foi de 149 dias (±144,4). Aquando da alta cerca de 33% dos utentes ingressaram em lares de terceira idade e 5,8% ficaram ao cuidado de famílias de acolhimento. Regressaram ao domicílio 19 utentes (Tabela 2).

Ao longo do seguimento de seis meses, que decorreu entre o momento da alta e a terceira avaliação, faleceram 9 dos 52 idosos que integravam o estudo, o que representa uma taxa de mortalidade de 17,3%.

Tendo em conta os restantes 43 indivíduos, a ocorrência de episódios agudos foi registada em 37,2% dos casos e a presença de feridas, entre as quais as UP (n= 6), obteve uma prevalência de 23,3% (Tabela 3).

Verificámos ainda que ocorreram alterações das respostas em rede entre o momento da alta e a terceira avaliação, no que ao destino dos idosos diz respeito. Com efeito, 46,5% encontravam-se agora institucionalizados em lares e 4,7% noutras unidades da RNCC. Um significativo número de indivíduos (n= 20) vivia integrado no seio familiar, alguns deles beneficiando de suporte ou apoio da Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) ou serviço domiciliar (n= 7). Verificámos ainda a existência de cuidador principal em 19 casos; sendo que 2 idosos eram independentes nos cuidados (Tabela 3).

Comparando os valores médios obtidos no Índice de Barthel na admissão e na alta (27,7±24,7 versus 46,2±31,1) verifica-se (Tabela 4) que as pontuações aumentaram na segunda avaliação, com significado estatístico pelo teste não paramétrico de Wilcoxon (p< 0,01). Desde o momento da alta até à avaliação final não se observaram diferenças significativas nas pontuações médias do Barthel (p= 0,084). Se atendermos aos valores obtidos na admissão e seis meses após a alta concluímos pela manutenção dos ganhos em independência funcional para a realização das AVD avaliadas pelo Barthel (p= 0,011).

Relativamente à escala de Morse as variações observadas entre o momento da admissão e da alta não apresentam significado estatístico (p= 0,054). Igual conclusão se retira ao compararmos os resultados obtidos durante a alta e seis meses após a alta (p= 0,148).
Quanto à escala de Braden, e observando as estatísticas na admissão e alta (15,1±3,1 versus 17,1±3,8), verifica-se que o risco de UP diminuiu ao longo do internamento (p< 0,01). Comparando os resultados na alta e seis meses após a alta (17,1±3,8 versus 17,4±3,7) concluímos que as variações não foram relevantes (p= 0,663). Contudo, analisando os valores médios obtidos na escala ao momento da admissão e seis meses após a alta (15,07±3,1 versus 17,4±3,7) os resultados sugerem a manutenção deste ganho em saúde após a alta dos utentes (p< 0,01).

Discussão

Os resultados da caracterização dos utentes na variável sociodemográfica idade entroncam no quadro de envelhecimento populacional que a RNCC tem evidenciado nos seus relatórios mais recentes (11). Estudos prévios relatam que, para além da função motora e dos déficits cognitivos, a idade influencia a gestão da alta e a transição para a comunidade em utentes do foro neurológico (13). De facto as pessoas muito idosas, vulneráveis e com doenças crónicas apresentam menor nível de literacia em saúde (14), pelo que a preparação da alta para o domicílio é um processo educativo do doente e família de primordial importância.

Uma percentagem importante de utentes apresentava como causa de admissão doenças neurológicas, à semelhança de estudos anteriores (15). A doença cerebrovascular constituiu uma importante causa de incapacidade a longo prazo, e com a melhoria da assistência em saúde, cada vez mais pessoas sobrevivem após a fase aguda de um acidente vascular cerebral, necessitando muitas delas de cuidados continuados e de reabilitação (16).

A taxa de mortalidade que encontrámos ao longo do seguimento de seis meses após a alta (17,3%) demonstra a fragilidade dos participantes do estudo. Outros resultados concorrem para esta conclusão. Note-se, por exemplo, a elevada ocorrência de episódios agudos (37,2%) e a prevalência de feridas (23,3%). Na variável destino do utente aquando da alta e seis meses após a alta verificámos ainda que os resultados não são sobreponíveis, existindo, no último momento de avaliação, mais idosos institucionalizados em lares de terceira idade.

Ao nível da funcionalidade avaliada pelo Índice de Barthel verificou-se um incremento da independência durante o internamento nas ULDM, facto de poderá ser explicado pelas intervenções adequadas das equipas multidisciplinares nestas instituições (17). Já seis meses após a alta, registou-se um ligeiro aumento da dependência que poderá explicar-se pelo declínio funcional associado ao processo de envelhecimento não-ativo (18) e com as perdas da intervenção relacionadas com a fisioterapia e estimulação física e cognitiva que eram realizadas nas ULDM.

Com o internamento nas ULDM não foram obtidas melhorias significativas relativamente à redução do risco de quedas avaliado pela Escala de Morse. Assim, os ganhos obtidos em independência funcional parecem não se refletir na redução do risco de cair, achado não-consonante com outros estudos (19). Uma possível interpretação para este resultado poderá dever-se às características do instrumento por nós utlizado, o qual pontua com baixo risco de cair o utente acamado. Sugerimos que em estudos posteriores se aprimore esta avaliação. Estudos prévios realizados em pacientes com doença cerebrovascular que ingressaram em unidades de reabilitação, sugerem que o risco de cair e a prevalência de quedas se mantêm muito elevados após a alta devido sobretudo à diminuição da força, hemiparesia e medo de cair (20).

Por último, no que se refere ao risco de úlceras de pressão, pode constatar-se uma transição estatisticamente significativa do alto risco (valor médio de 15,1 pontos) para o baixo risco (valor médio de 17,1 pontos) durante o período de internamento o qual se manteve aos seis meses após a alta (valor médio de 17,4 pontos). Sendo a limitação da mobilidade um fator de risco para a formação de UP, geradora de forças de pressão, fricção e deslizamento, esta diminuição do risco estará relacionada sobretudo com os ganhos ao nível da capacidade funcional.

Este estudo apresenta algumas limitações, pela que a extrapolação dos seus resultados para populações semelhantes deve ser vista com prudência. Uma limitação prende-se com o facto de termos apenas estudado duas ULDM dentro do todo nacional. Reconhecemos ainda que outros resultados em saúde, igualmente importantes, não foram considerados no nosso trabalho. Pelo facto de a RNCC ser um modelo não generalizado a outros países europeus e a tipologia das unidades estudadas não existir noutros países, os autores confrontaram-se com uma bibliografia temática muito escassa, o que nos dificultou a discussão com confrontação. Esta última limitação, contudo, representa igualmente uma oportunidade e espelha o que o estudo trás de novo ao nível do conhecimento de algumas variáveis nos idosos que tiveram alta de unidades de longa duração e foram integrados na comunidade.

Conclusões

O aumento da população idosa e o consequente aumento das doenças crónicas e da dependência conduziram à implementação, em Portugal, de novas políticas de saúde, em rede (RNCC), as quais, através de intervenções multidisciplinares procuram reabilitar, readaptar e reinserir na comunidade os utentes que nela se integram. O presente estudo foi realizado em Unidades de Longa Duração e Manutenção, tipologia de unidades que acolhe, após devida referenciação, utentes geralmente muito frágeis e dependentes. Apesar disso foi possível constatar ganhos em independência funcional durante o internamento e a manutenção desses ganhos seis meses após a alta.

Como desfechos adversos após a alta destacamos a institucionalização em lar, a ocorrência de agudizações e a morte de alguns idosos.

Os resultados do estudo evidenciam que após a alta de ULDM os idosos necessitam de uma continuada vigilância e cuidados de saúde. Aos profissionais de saúde cabe ainda dotar os cuidadores informais de competências instrumentais para melhor cuidar o seu familiar após o regresso a casa.