Introducción

Las universidades en todo el mundo se encuentran en estado permanente de transición para responder a los constantes cambios de la sociedad, evaluando sus planes de estudio para ajustarse a los requerimientos actuales, presiones sociales y políticas (1), a través de la formación de egresados competentes.

Así mismo, responden a llamados internacionales para la transformación de la educación. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha planteado iniciativas que estimulen la formación transformadora de los profesionales para incrementar la fuerza de trabajo, así como las habilidades relevantes requeridas para brindar cuidados de calidad de acuerdo a las necesidades y contextos de los países (2).

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha declarado una serie de orientaciones para la educación de enfermería en 2020, en la que señala el “papel central en la composición y dinámica de la fuerza de trabajo en enfermería, en la calidad y pertinencia de los cuidados y en el desarrollo de la capacidad institucional en salud” que tiene la educación (3).

Frenk et al. (4) señalaron que los profesionales de la salud en todos los países han de ser entrenados para movilizar el conocimiento y comprometerse al razonamiento crítico y a una conducta ética, de modo que se hagan competentes para participar en los sistemas de salud centrados en el paciente y la población. Para ello proponen un aprendizaje transformacional y una interdependencia en la educación.

Esto involucra cambios fundamentales: un alejamiento de la memorización de hechos en dirección a la búsqueda, el análisis y la síntesis de la información que conduzca a la toma de decisiones. Por lo anterior, se necesita la capacidad de discriminar ingentes cantidades de información, extraer y sintetizar el conocimiento necesario para una toma de decisiones clínicas.

Así mismo, el Institute of Medicine (5) ha planteado que con el objeto de brindar un cuidado seguro y de calidad centrado en el paciente dentro de los escenarios de atención a la salud cada vez más complejos, el sistema de educación en enfermería ha de ser mejorado.

La toma de decisiones clínicas (TDC) es considerada como un elemento importante de la práctica clínica, y de ello depende el curso de las acciones que se implementarán. Existen diversos conceptos sobre la TDC, la cual ha sido definida como un proceso muy complejo (6) contextual, continuo que evoluciona (7), que implica el procesamiento de información, pensamiento crítico, evaluación de evidencia, aplicación del conocimiento relevante, habilidades para resolver problemas, reflexión y juicio clínico para seleccionar el mejor curso de las acciones que optimice la salud del paciente y disminuya cualquier daño potencial (8).

La toma de decisiones clínicas como proceso comprende diferentes etapas, las autoras Lauri y Salanterä (6) proponen cuatro: (a) recolección de información para la interpretación del estado del paciente, (b) manejo de información y definición de los problemas de enfermería, (c) planeación e (d) implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente.

En este proceso se ven involucrados factores de diferente índole, los de la persona, la formación académica y el ambiente. Así mismo, estos elementos se evidencian y se agudizan en la transición que realizan los estudiantes de enfermería para convertirse en profesionales, debido al estado de shock causado por la disociación entre la teoría y la práctica.

Existen diversas teorías que intentan explicar la toma de decisiones clínicas, algunas de ellas se enfocan principalmente en dos modelos cognitivos. El primero es el modelo analítico que incluye información de lento procesamiento, es secuencial, utiliza reglas lógicas y la organización de tareas específicas. El segundo modelo es el intuitivo que incluye un rápido procesamiento de la información, simultaneidad, reconocimiento de patrones y la evaluación de señales en el ámbito de la percepción. El planteamiento anterior, realizado por Lauri y Salanterä, se ha basado en las aportaciones de la Teoría del cognitivo continuum (9-12) y del Modelo de adquisición de habilidades.

Para describir el desarrollo progresivo de las habilidades, Benner, retomó las cinco etapas de novato a experto propuestas por Dreyfus y Dreyfus (13): novato, principiante avanzado, competente, eficiente y experto y plantea que el conocimiento aumenta con el tiempo y la experiencia (14). En el primero de ellos ubica a las personas que se enfrentan a una situación o área desconocida, sugiriendo que dentro de esta categoría se ubiquen los estudiantes de enfermería, pero además aquellas enfermeras expertas que se incluyan a un área nueva (14-16). Por lo anterior, se desea que la toma de decisiones del egresado sea más intuitiva para que a través de una toma de decisiones experta brinde cuidados dirigidos a las necesidades del paciente.

El proceso de toma de decisiones clínicas implica una serie de habilidades que determinará las competencias de ellas. Algunos autores (17) señalan que la TDC requiere de la negociación interpersonal, sensibilidad, conciencia y consideración del medio y la persona con quien se trabaja, se da bajo el pensamiento hipotético-deductivo e implica el proceso de razonamiento clínico.

También, las habilidades cognitivas que llevan a una toma de decisiones competente dependerán del modelo cognitivo que se empleen durante su práctica por lo que en los siguientes párrafos se profundizará en ello.

Uno de los principales problemas a los que se enfrenta el egresado es la disociación teórico-práctica, por lo que es necesario desarrollar herramientas en los estudiantes que faciliten la resolución de problemas (18).

Al insertarse a la práctica profesional, como ha señalado Bandura en su teoría social del aprendizaje, citado por Molina y Jara (18) llevado a cabo este por imitación, adquiere mayor importancia en los egresados de enfermería, puesto que probablemente aprendan a ajustarse a los cuidados rutinarios de un servicio en lugar de aprender a aplicar sus conocimientos para responder a las necesidades de salud de cada individuo. Otros autores en Latinoamérica coinciden en la importancia de profundizar en el estudio de esta problemática (19).

Wieland et al. (20) señalan que la transición al rol de enfermera, después de egresar los programas de educación de enfermería, da lugar a nuevas enfermeras que se sienten abrumadas y poco preparadas para los retos del lugar de trabajo. En México, uno de los procesos más complejos que a los que se enfrentan los recién graduados en enfermería es la transición al servicio social, el cual es obligatorio. Durante este, los graduados son enviados a trabajar en diversas áreas, y se espera que funcionen como enfermeras profesionales con limitadas oportunidades de apoyo para aprender nuevas habilidades clínicas.

Objetivo

El propósito de este estudio fue analizar el modelo y habilidades cognitivas que permean la toma de decisiones clínicas de los recién egresados de enfermería en la transición que vivencian de estudiantes a profesionales durante el servicio social.

Metodología

Diseño

El estudio se llevó a cabo bajo un enfoque cuantitativo, con un diseño descriptivo y transversal. Se realizó con recién graduados de enfermería inmersos en el programa nacional de servicio social.

Muestra

La muestra fue por conveniencia, participando 119 egresados de enfermería de una universidad pública mexicana que se encontraban ubicados en áreas clínicas en instituciones de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención.

Instrumento

Se incluyeron como variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel de atención en el que realizaban el servicio social, experiencia laboral previa y promedio final de la licenciatura. Cuenta con 56 ítems tipo Likert que evalúan tanto el modelo cognitivo como las habilidades para la toma de decisiones clínicas, de acuerdo a las cuatro etapas del proceso: a) recolección de información para la interpretación del estado del paciente, b) manejo de la información y la definición de los problemas de enfermería, c) planeación, d) implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente. Cada etapa cuenta con 14 ítems.

Del total de los 56 ítems, 27 enunciados están redactados de manera que denotan un modelo analítico y 29 que denotan un modelo intuitivo. Cada ítem del modelo analítico es medido con una escala tipo Likert que va de “Casi nunca”= 5 a “Casi siempre”= 1 y se invierten los valores en los ítems del modelo intuitivo. Por ejemplo, uno de los ítems con orientación intuitiva afirmaba “es fácil para mí distinguir entre la información importante y no importante al definir la condición de salud del paciente”, la puntuación para evaluarlo era la siguiente “Casi siempre”= 5, “Frecuentemente”= 4, “Algunas veces”= 3, “Raramente”= 2 y “Casi nunca”= 1.

Recolección de datos

Se aplicó el instrumento “Toma de decisiones de enfermería” (Lauri & Salanterä, 2002) en el año 2015, traducido y con adaptación cultural al español y se realizó el backtranslation. En estudios anteriores, el instrumento fue traducido al inglés, alemán, noruego y sueco para la recolección de datos internacionales, el coeficiente de confiabilidad (Alfa de Cronbach) varió entre 0,73 y 0,93; sin embargo, para este estudio se obtuvo 0,502.

La aplicación fue autoadministrada posterior a una sesión informativa para los pasantes de enfermería en servicio social, con un tiempo mínimo de cumplimentación de 8 minutos y 13 minutos máximo.

Análisis de datos

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa IBM SPSS versión 22, se realizó estadística descriptiva y estadística inferencial utilizando las pruebas de comparación no paramétricas: Kruskal-Wallis y X2 (21).

Consideraciones éticas

La presente investigación no representa riesgo para la salud e integridad de las personas. Se desarrolló bajo los principios éticos establecidos en el Informe Belmont (22): respeto por las personas, beneficencia y justicia. Así mismo, se tomó como guía las disposiciones del Título Quinto de Investigación para la salud estipuladas en la Ley General de Salud.

Se solicitó el consentimiento de los participantes y se les explicó el propósito de la investigación previo a la aplicación del instrumento.

Resultados

Caracterización de la muestra

La muestra se conformó por 119/515 pasantes de enfermería (23,1%) de las carreras: Licenciatura en Enfermería y Licenciatura en Enfermería y Obstetricia de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

El 11% era hombre y el 89%, mujer. El rango de edad fue de 22 a 34 años con una media de 23,4 ± 2,8. Su promedio de calificaciones fluctuaba entre 7,8 y 9,6 de 10. El 13,4% realizaba su servicio social en el primer nivel de atención, 17,6% en el segundo y 67,2% en el tercero. Solo el 12,6% contaba con experiencia laboral en el área de enfermería y el 87,4 % no.

Cuando se exploró de manera global el modelo de TDC que predomina en los egresados no se encontró en ningún sujeto un modelo totalmente analítico, ni totalmente intuitivo. Los modelos que predominaron fueron analítico-intuitivo (67%) e intuitivo-analítico (33%).

En cuanto al análisis por etapa, en la primera, denominada “Recolección de información para la interpretación del estado del paciente”, predominó el intuitivo-analítico con 55% sobre el analítico-intuitivo (45%), en la etapa “Manejo de la información y la definición de los problemas de enfermería” el 97% presentó un modelo analítico-intuitivo y el 3% intuitivo-analítico. En la etapa de “Planeación” se encontró el predominio de un modelo intuitivo-analítico con 51% sobre el analítico-intuitivo (49%). Por último, en la “Implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente” se observó un predominio mayor del modelo intuitivo-analítico con el 69% y solo el 31% mostró un modelo analítico-intuitivo.

Respecto al resultado general de habilidades, para la TDC la puntuación mínima que se podía obtener era 56 y la máxima 280, mientras que la media general de los participantes en este estudio fue de 166 ± 4,765, la mínima obtenida fue de 152 y la máxima de 178.

Por otro lado, al analizar las habilidades por etapa, la puntuación mínima podría ser 14 y la máxima 70, en el caso de “Manejo de la información” que obtuvo la puntuación más baja, la mínima fue 31 y la máxima 45 con una media de 37,7±2,812. En tanto que en la etapa “Implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente”, los pasantes obtuvieron una media más alta (43,27± 2,560).

También se hizo un análisis identificando los ítems con mayor y menor puntaje que denotan un modelo analítico o uno intuitivo, de acuerdo a las etapas del proceso de TDC. En cuanto a la primera etapa “Recolección de información para la interpretación del estado del paciente” en las habilidades intuitivas más desarrolladas destacan de manera positiva los ítems 10 y 13: “trato de mantener toda la información previa en mi mente” y “adquiero información adicional para confirmar mis suposiciones de la situación del paciente”.

En la etapa “Manejo de la información y la definición de los problemas de enfermería” las habilidades intuitivas con mayor puntuación son los ítems 3 y 10: “comparo la información que he recibido con el plan de cuidados que he creado sobre la base de mi propia experiencia” y “organizo la información que he recibido en bloques para definir fácilmente los problemas de enfermería”, las cuales evidencian experiencia en la evaluación de la información y la organización de la información en bloques. Por otro lado, las habilidades que denotan un modelo analítico son los ítems 4 y 7: “comparo la información que he recibido con los conocimientos médicos sobre la enfermedad del paciente y sus síntomas” y “analizo detenidamente la información que he recibido antes de definir los problemas de enfermería para el paciente”; estos ítems hablan de una definición más lenta de los problemas del paciente y la necesidad de comparar la información recibida con los registros médicos.

En la etapa “Planeación”, los ítems redactados de forma intuitiva con mayor puntuación son el 13 y 14: "preveo el impacto de las diferentes medidas de enfermería en el paciente” y “me baso en información sobre la salud en mayor medida que en la información sobre la enfermedad”, en los que se prevé el impacto de las actividades de enfermería en el paciente así como su sustentación en el estado de salud.

Por último, en la cuarta etapa “Implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente” los ítems 3 y 9 son los de mayor puntuación: “es fácil para mí para evaluar el impacto de mis acciones sobre el estado de salud del paciente” y “soy flexible a cambiar mi línea de acción con base en la retroalimentación sobre la situación del paciente”, evaluando la previsión del impacto de las acciones sobre el estado de salud del paciente y la flexibilidad para cambiar el plan con base en la retroalimentación de su condición.

A través del análisis inferencial no se encontraron diferencias estadísticamente significativas del modelo ni de las habilidades según el nivel de atención a la salud en donde realizaron el servicio social los pasantes de enfermería (X2= 3,094, gl= 2, p= 0,213), ni por su promedio final de calificaciones (X2= 2,918, gl= 2, p= 0,233), ni entre los que contaban con experiencia laboral previa en el área de enfermería y los que no (X2= 0,0, gl= 1, p= 1), tampoco según el promedio de calificaciones obtenidos en la licenciatura (p= 5,98).

Discusión

Del total de egresados que realizaron su servicio social, en dos terceras partes predominó un modelo analítico-intuitivo, lo que coincide con el modelo de adquisición de habilidades de Benner (23) propio de los sujetos que se enfrentan a nuevas experiencias, puesto que llevan a cabo un proceso de toma de decisiones clínicas siguiendo una estructura de paso a paso, más lenta y que no incluye la totalidad de la situación a la que se enfrentan.

Aunque los egresados realizaron prácticas durante sus estudios de licenciatura, tenían un entorno controlado y se encontraban bajo la tutoría de un docente o del personal del hospital; sin embargo, esta se reduce en el servicio social, además de que se enfrentan a la transición hacia un ámbito profesional complejo (24).

Aunado a esto, el 87% de los egresados solo contaba con la experiencia de seis meses en servicio social y había rotado por diferentes servicios, lo que de acuerdo con Benner (15), aun con experiencia laboral, entran en la categoría de novatos cuando cambian de área, puesto que en el nuevo servicio las demandas serán diferentes.

Este predominio también puede deberse a que en su mayoría se encontraban insertos en instituciones de salud de tercer nivel de atención, aun cuando su formación es generalista.
Por su parte, Lauri y Salanterä (6) reportaron un predominio del 60% de los modelos analítico-intuitivo e intuitivo-analítico, y asociaron el modelo intuitivo con las enfermeras de mayor experiencia en comparación con las que tenían menor. Sin embargo, en este estudio no se encontraron diferencias en el predominio del modelo cognitivo entre los pasantes que contaban con experiencia laboral y los que no.

Es preocupante encontrar una toma de decisiones más analítica que intuitiva en los pasantes, debido a que en dicho modelo cognitivo existe una visión corta e inflexible de los problemas sobre los que deberán tomar decisiones (12), y ello puede ser un ejemplo de la disociación teórico-práctica a la que se enfrentan durante la transición a ser profesionales.

En los resultados por etapa, la prevalencia del modelo intuitivo en “Recolección de información para la interpretación del estado del paciente” coincide con los resultados de Lauri y Salanterä (6), lo cual es positivo puesto que evidencia habilidades al seleccionar la información necesaria para entender el estado de salud del paciente.

En contraste, en la etapa de “Manejo de la información y la definición de los problemas de enfermería” predominó el modelo analítico (97%) lo cual llama la atención, ya que en esta se realiza el procesamiento de datos y se identifican los problemas, por lo tanto, es un área a reforzar en los procesos de enseñanza.

En la etapa “Planeación” no hubo una prevalencia de ninguno de los modelos, lo que concuerda con los resultados de Torunn-Bjørk y Hamilton (24), quienes encontraron que las enfermeras usan aproximadamente en misma proporción el modelo analítico e intuitivo. Desde la perspectiva de Hammond (9), este resultado muestra que dependiendo de la naturaleza de la situación o problema al que se enfrente se podrá seguir un modelo cognitivo u otro.

En la “Implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente” el modelo intuitivo-analítico predominó en dos terceras partes, lo cual es un aspecto positivo, ya que hay mayor flexibilidad y una visión más completa al implementar y evaluar los cuidados de enfermería.

Aun cuando en esta etapa los resultados han sido positivos es cuestionable que si en la etapa “Manejo de datos”, que es fundamental para el desarrollo de las etapas subsecuentes, predominó el modelo analítico-intuitivo, entonces cabría la posibilidad de que los egresados implementen intervenciones sin tener claro el o los problemas de salud del paciente.

Las habilidades intuitivas que tuvieron mayor puntaje como en el caso de la etapa “Recolección de información para la interpretación del estado del paciente” y las de “Planeación”, de acuerdo con Hammond (11), permiten tomar decisiones en situaciones menos estructuradas que requieren de una respuesta rápida, lo que contrasta con las habilidades analíticas de “Manejo de la información y la definición de los problemas de enfermería” que tuvieron un puntaje muy bajo, lo cual evidencia dificultades para el proceso diagnóstico.

Lo anterior preocupa puesto que la atención de calidad requiere una identificación oportuna de los problemas reales y potenciales del paciente, lo que de acuerdo con Benner (15) requiere como habilidades el reconocimiento de patrones y pistas propias de un modelo más intuitivo.
Respecto a la etapa “Implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente” las habilidades que predominaron coinciden con las habilidades de pensamiento crítico propuestas por Alfaro-Lefevbre (25), considerando que evaluar y corregir el pensamiento conlleva a una toma de decisiones competente.

Conclusiones

Los egresados en servicio social toman decisiones siguiendo predominantemente un modelo cognitivo analítico-intuitivo, lo que les permite resolver problemas en la práctica clínica de naturaleza más estructurada. Sin embargo, la complejidad de los escenarios clínicos demanda resolver de manera rápida y eficiente las necesidades de cuidado, resolver situaciones en casos de incertidumbre, es decir, desarrollar un modelo más intuitivo.

El análisis del modelo predominante en cada una de las dimensiones se evidenció a través de las habilidades cognitivas que guían cada etapa del proceso de toma de decisiones clínicas en los egresados.

Es imprescindible diseñar estrategias de enseñanza y aprendizaje que conlleven al desarrollo de las habilidades necesarias para llevar a cabo el “Manejo de la información y la definición de los problemas de enfermería”, y así sustentar los cuidados que se implementan.

Los resultados de habilidades de las etapas “Recolección de información para la interpretación del estado del paciente” y “Planeación” no mostraron predominio significativo de los modelos analítico-intuitivo ni intuitivo-analítico, por lo que se deberán implementar estrategias educativas para mantener las de mayor puntaje y reforzar las de menor.

El estudio mostró contradicción entre los resultados del modelo predominante en la etapa “Manejo de datos” e “Implementación de enfermería, seguimiento y evaluación de la condición del paciente”, ya que la primera requiere de habilidades propias de un modelo más intuitivo y en este caso predominó un modelo más analítico, por lo que podría caber la posibilidad de que los pasantes implementen intervenciones sin tener claro el o los problemas de salud del paciente, lo cual amerita la implementación de estrategias que refuercen la fundamentación de los cuidados.

Limitantes

En la institución educativa donde se llevó a cabo el estudio no existía una distribución homogénea de los pasantes de enfermería en las instituciones de salud por niveles de atención, puesto que dos terceras partes se insertan en instituciones de tercer nivel, es decir, de cuidados especializados que demandan al recién egresado otras habilidades específicas aun cuando su formación académica es generalista.

Otra limitación fue que el instrumento utilizado fue adaptado por primera vez al español, y aunque se hizo una adaptación cultural en cuanto al lenguaje utilizado en México, no se llevó a cabo una validación de constructo, dado el tamaño de la muestra. Además, el índice de confiabilidad del instrumento fue regular (Alfa de Cronbach de ,502), por lo que se sugiere hacer más pruebas del instrumento con incremento del tamaño de la muestra.

Implicaciones para la educación de enfermería

Es necesario que tanto las instituciones educativas como las de salud comprendan el servicio social que prestan los pasantes de enfermería, como una etapa crucial de transición para el desarrollo continuo de habilidades, para la toma de decisiones clínicas y que, a partir de ello, desarrollen programas y estrategias que los promuevan.

En el ámbito curricular es imprescindible la utilización de la cognición situada, que implica el diseño de estrategias educativas tales como el análisis de caso, que promuevan: el aprendizaje activo del estudiante de enfermería, el desarrollo de habilidades cognitivas que le permitan reflexionar en su actuar profesional, tomar decisiones clínicas dirigidas a mejorar la calidad de los cuidados y transferir el conocimiento teórico a los complejos contextos de práctica del cuidado en los que se inserta el recién egresado.

Otra estrategia a implementar es la enseñanza reflexiva del Proceso de Atención de Enfermería, es decir, entenderlo como un proceso dinámico que estructura el pensamiento de los estudiantes para identificar los problemas reales o potenciales y, a partir de ello, ofrecer cuidados individualizados de calidad.

En los programas de servicio social se sugiere el acompañamiento clínico por parte de enfermeras expertas que guíen al egresado en su inserción al ámbito asistencial, que le permita continuar su formación en ambientes efectivos de aprendizaje y con ello promover el desarrollo de pensadores críticos que tomen decisiones clínicas competentes en su desempeño profesional.

Agradecimientos

Agradecimiento a la Dirección General de Asuntos del Personal Académico de la Universidad Nacional Autónoma de México por el apoyo financiero al Proyecto PAPIIT IN302614 “Resolución de problemas y toma de decisiones clínicas en egresados de Enfermería. La perspectiva de la práctica reflexiva”.