Introdução
Os imunobiológicos são uma das maiores conquistas da Saúde Pública no século XX, tendo contribuído para a redução significativa da morbimortalidade por doenças infecciosas no Brasil (1). No entanto para garantir a qualidade, eficácia e efetividade, e continuar com êxitos, as vacinas devem ser mantidas em instalações e equipamentos adequados conforme preconizado pelo ministério da saúde. Além disso, é necessário que os profissionais de saúde possuam conhecimentos suficientes para a manutenção e o cuidado durante todos os quesitos que envolvem as atividades rotineiras em salas de vacina (2), o que isso requer atualizações constantes e muito empenho das equipes de saúde envolvidas nessas atividades.
Considerando que a instância local da Rede de Frio é a sala de vacina, esta deve atender as normativas e padrões do Ministério da Saúde (MS) (2). E para acompanhar o cumprimento dessas normativas, é necessário o processo de avaliação a respeito de como as equipes estão atuando para melhor entender e poder intervir, que consiste em um processo crítico-reflexivo, contínuo e sistemático sobre as práticas adotadas pelos profissionais e os processos desenvolvidos no âmbito da saúde (3).
Os imunobiológicos são considerados produtos termolábeis, ou seja, quando expostos a temperaturas abaixo ou acima do preconizado estas sofrem alterações e perde sua capacidade de produzir a resposta imunogênica, diante disso é possível mostrar a importância de um profissional atuante em sala de vacina saber o intervalo ideal de conservação das vacinas.
É valido ressaltar a importância e o papel primordial que a equipe de enfermagem desenvolve nas ações do Programa Nacional de Imunizações (PNI) desde a sua implantação na atenção primária, como também na manutenção e administração das rotinas da sala de vacinação (4) .Desta forma, tornam-se necessários estudos que avaliem o conhecimento dos profissionais da enfermagem no setor da sala de vacinação com vistas a melhorar a qualidade da assistência.
Destarte, objetivou-se descrever o conhecimento dos profissionais de enfermagem em salas de vacinação a respeito da conservação dos imunobiológicos de um município localizado na região centro-sul do estado de Sergipe.

Métodos
Delineamento e local do estudo
Trata-se de um estudo de caso múltiplo descritivo, realizado no município de Itabaiana, estado de Sergipe, que contém 26 salas de vacinação, distribuídas entre as zonas rural e urbana. Contudo, o total de 08 salas localizadas na zona urbana fizeram parte do universo da pesquisa por estarem em funcionamento diário.
Amostra, variáveis e instrumento de coleta de dados
A amostra foi não probabilística por conveniência constituída por 14 profissionais de enfermagem. As variáveis de estudo foram relacionadas ao processo de transporte e recebimento, armazenamento, manutenção e acondicionamento dos imunobiológicos, itens esses que estão em um instrumento denominado programa de avaliação e instrumento de supervisão em salas de vacinação do programa nacional de imunização (PAISSV-PNI), validado desde 2003 pelo Ministério da Saúde.
O período de coleta de dados transcorreu entre maio e julho de 2016, aplicando-se um formulário padronizado e adaptado (5)com o total de 10 questões que possuía informações sobre a identificação do profissional, monitoramento de temperatura, organização interna do refrigerador e conhecimento sobre produtos estáveis/não estáveis a baixas temperaturas.
Sistemática de coleta de dados
Inicialmente, os pesquisadores entraram em contato com a Secretária Municipal de Saúde do município de Itabaiana, para realizar o levantamento de quantas salas de vacinação estavam em funcionamento e o total de profissionais. Posteriormente, os profissionais foram visitados para o recrutamento, solicitação da participação no estudo por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os questionários foram entregues em envelopes com codificação numérica para a preservação da identidade dos participantes, e foram recolhidos após o término da entrevista.
Análise dos dados
Os dados foram armazenados em um banco de dados computadorizado do programa Microsoft Excel for Windows 2013e analisados com o auxílio Bioestat 5.3. As variáveis categóricas e numéricas foram descritas em frequência absoluta e relativa.
Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe sob o número 1.586.177.

Resultados
A amostra constituiu-se de 14 profissionais com o seguinte perfil: enfermeiros (42,8%), técnicos (50,0%) e auxiliares de enfermagem (7,2%).No tocante ao tempo de formação e de trabalho em sala de vacinação dos profissionais houve, respectivamente, uma média de ±12,84 anos e de ±7 anos.
Os profissionais de enfermagem informaram que participaram de capacitação específica em sala de vacinas há ±1,54 anos (64,2%) e 35,8% outros não foram submetidos a nenhum treinamento.
Os dados da Tabela 1 revelam a rotina dos profissionais referentes ao processo de transporte e recebimento dos imunobiológicos. Os entrevistados informaram que a frequência de recebimento das vacinas é mensal, sendo que o transporte é de responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde. A caixa térmica para o acondicionamento não possui termômetro, contudo é disponibilizado pela unidade. No recebimento das vacinas, os profissionais verificam o guia de remessa e devolve ao responsável, no entanto não registra a temperatura e quando o procedimento é realizado, o pessoal auxiliar/técnico de enfermagem são os responsáveis.
No que se refere ao armazenamento e manutenção dos imunobiológicos, os profissionais informaram que a sala de vacina possui termômetro na geladeira e a temperatura é verificada mais de duas vezes por dia como rotina. O registro da temperatura é realizado em impresso próprio disponibilizado pela secretária de saúde e a manutenção do fluxo deve ser de 2 ºC a 8 ºC.Quando a temperatura oscila entre os valores recomendados, os profissionais notificam para as unidades de vigilância (Tabela 2).
Um assunto igualmente relevante é o conhecimento dos profissionais sobre a estabilidade das vacinas de acordo com a temperatura (acima ou abaixo de zero). A Tabela 3 aborda questões de conhecimento sobre essa temática, mostrando a distribuição dos acertos.
Foi questionado também sobre o conhecimento acerca do tempo que as vacinas multidoses podem ficar abertas e serem utilizadas. O resultado desse levantamento encontra-se na Tabela 4.

Na Tabela 5 encontra-se descrita a rotina de organização da sala de vacina e das geladeiras. Verificou-se que a maioria dos profissionais organizam os materiais da seguinte forma: no congelador é posto a bobina de gelo, a primeira prateleira contém as vacinas do tipo viral, na parte inferior garrafas, nas portas nenhum material é acondicionado e o sensor de temperatura é colocado na segunda prateleira.

Discussão
Este estudo faz parte de um base line para avaliação das salas de vacinação no interior do estado de Sergipe. O interesse pela temática emergiu da perspectiva da importância da atuação da enfermagem frente a administração e cuidados com os imunobiológicos. Além disso, a imunização, no Brasil, é uma ação prioritária dos Serviços da Atenção Primária à Saúde, desde a implementação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) (4,6), considerado como relevante intervenção em saúde pública por ter como objetivo o controle, a erradicação e a eliminação de doenças imunopreveníveis (6).
Segundo normas do Ministério da Saúde, a equipe de vacinação deve ser formada pelo enfermeiro e pelo técnico ou auxiliar de enfermagem, sendo ideal a presença de dois vacinadores para cada turno de trabalho (6). Em contrapartida, verificou-se que as Unidades de Saúde possuíam nas salas de vacinação somente o técnico ou auxiliar de enfermagem para o desenvolvimento das atividades. Essa conformação encontrada pode comprometer o serviço, uma vez que aumenta o risco de erros na gestão do cuidado em decorrência da sobrecarga de trabalho (6,7).
No tocante a capacitação e treinamento para atuação nas salas de vacinação, observou-se que os profissionais de enfermagem possuíam cerca de um ano que foram treinados, e outros que não passaram por nenhum treinamento. Isso afeta significativamente o processo de cuidado, pois os conteúdos que são estudados na formação são atualizados, sendo essencial a educação continuada (8,9,10).
Visando um fluxo organizado dos trabalhos nas salas de vacinas, é necessária programação para o recebimento dos imunobiológicos. Os resultado desta pesquisa, como estudo realizado em São Paulo (11), revelam que a maioria das unidades recebem a grade de rotina vacinal mensalmente. O aumento da frequência de transporte das vacinas gera aumento dos custos, porém, reduz a sobrecarga da Rede de Frios e de perdas de imunobiológicos devido a quedas de energia (1).
O setor responsável pelo transporte dos imunobiológicos indicados pelos profissionais foia Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Além disso, a maior parte dos entrevistados informaram que as caixas térmicas que chegam à UBS não estavam providas de termômetro, além disso, metade das unidades de saúde cuja caixa térmica estava sem termômetro incluía o dispositivo no momento do recebimento. Isso é considerado um grande risco para a preservação e manutenção da efetividade das vacinas, uma vez que são termolábeis, ou seja, sofrem alterações em sua composição se mantidas em temperaturas diferentes das especificadas (12).
O transporte dos imunobiológicos entre as instâncias regional e local deve ser realizado à temperatura positiva, para isso, são utilizadas caixas térmicas, com bobinas reutilizáveis, visando assegurar a temperatura de conservação dos produtos, sendo necessário o monitoramento contínuo da temperatura no interior das caixas durante todo o processo de transporte da carga (2).
Os serviços de imunização seguem normas e orientações do Ministério da Saúde. Contudo, é de competência dos estados e municípios o processo de estruturação, organização e implementação. Importante destacar que os municípios têm papel fundamental no planejamento da cobertura vacinal ao nível local de saúde. Desta forma, é responsabilidade dos municípios estruturar locais adequados para a conservação e administração das vacinas, bem como de profissionais de enfermagem capacitados (6,7,13,14).
Além do termômetro, as caixas devem vir acompanhadas de guia de remessa, isso ocorreu em 71,4%das unidades. O guia de remessa deve ser utilizado na recepção de vacinas, em que o profissional deve verificar a conformidade da requisição com a guia, observando a designação e quantidade, conferência dos números de lote e prazos de validade, verificação da temperatura das vacinas que estão sendo recepcionadas (15).
Apesar da grande relevância de monitorar as variações de temperatura dos imunobiológicos, a maioria não registra a temperatura no momento da chegada da caixa térmica na UBS. A importância da verificação da temperatura das caixas térmicas justifica-se pelo fato de as bobinas de gelo funcionarem como receptor de calor do ar e das vacinas (16).
A grande maioria das geladeiras possuem termômetro do tipo que registra as temperaturas do momento, e os valores máximo e mínimo. Esse número encontra-se menor do que o encontrado em pesquisa realizada em Fortaleza, onde 100% das geladeiras estavam sendo monitoradas por esse mesmo tipo de termômetro (17).
Os resultados deste estudo revelaram que a temperatura do refrigerador de todas as UBS é lida numa frequência maior ou igual a duas vezes por dia, registrando em impresso proveniente da secretaria de saúde, corroborando com dados de outra pesquisa(¹). A leitura do termômetro e registro da temperatura são importantes para assegurar a potência e imunogenicidade das vacinas durante a permanência nas UBS (2).
Para monitorar a temperatura, é necessário ter o conhecimento sobre o intervalo aceitável de sua variação. Nesse estudo, mais da metade dos participantes acertaram o intervalo aceitável de temperatura para a manutenção da estabilidade dos imunobiológicos, que é de +2 °C à +8 °C.Ainda que os acertos sejam majoritários, é preocupante que entrevistados não saibam a temperatura de conservação de vacinas na rede local (18). Esse intervalo deve ser preservado em para que se possa assegurar a sua qualidade, sendo imprescindível o controle diário de temperatura (2).
A qualidade do imunobiológico depende, entre outras variáveis, de temperaturas controladas, desde sua produção até seu uso (2). Nessa pesquisa, a maioria dos profissionais tinham informação sobre quais vacinas podiam ser congeladas (maioria das vacinas vivas atenuadas). Vacinas contendo alumínio como adjuvante, bem como vacinas adsorvidas, podem perder potência se congeladas (19).
As geladeiras que compõem as salas de vacina desta pesquisa são do tipo doméstica, estando em desconformidade com as recomendações do Ministério da Saúde, o qual afirma que os refrigeradores de uso doméstico, projetados para a conservação de alimentos e produtos que não demandam precisão no ajuste da temperatura, não são mais indicados para o armazenamento e conservação dos imunobiológicos, devendo ser substituídas por câmaras refrigeradas cadastradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) (4).
O degelo e a limpeza do refrigerador devem ser realizados a cada 15 dias ou quando a camada de gelo atinge 0,5 cm (14), essa periodicidade é seguida pelas unidades. Outros estudos ratificam essa frequência de limpeza (≥ 1 vez por mês) (1,20). No que se refere aos dias e horários mais frequentes de se realizar a limpeza da geladeira, os dados contradizem o que é preconizado pelo Ministério da Saúde, cuja orientação é realizar os procedimentos de limpeza com estoque reduzido, preferencialmente no início da semana, não devendo realizar a limpeza do equipamento na véspera de feriado prolongado ou ao final da jornada de trabalho (4).
Uma das grandes dificuldades dos profissionais diante dos imunobiológicos é o conhecimento sobre a durabilidade das vacinas após os frascos serem abertos. O prazo de validade das vacinas são: Poliomielite Oral (até cinco dias), SCR (até oito horas), Hepatite B (até 15 dias), BCG (até seis horas), Pentavalente (até cinco dias), DT (até 15 dias) e Febre Amarela (até seis horas) (21).
Para a correta organização dos materiais no interior das geladeiras, é necessário compreender como a mesma é dividida (congelador, três prateleiras, gaveta e porta) e o motivo pelo qual é recomendado a padronização do acondicionamento das vacinas nos seus compartimentos. No congelador é recomenda que as bobinas reutilizáveis sejam armazenados em número suficiente às demandas locais (4). Na grande maioria das salas de vacina deste estudo, encontram-se armazenadas nos congeladores as bobinas com água (gelox), concordando com resultados de outras pesquisas (20,22).
Quanto aos materiais que devem ser armazenados na primeira prateleira, a maioria comentou que dispõe as vacinas virais. Concordando com esses dados, pesquisa mostra que a maioria (73,9%) armazena na primeira prateleira somente vacinas que podem ser submetidas à temperatura negativa (20).Na região inferior das geladeiras é preconizado o uso de garrafas de água com corante para formar massa térmica e promover a recuperação mais rápida da temperatura (4).A atual pesquisa corrobora com essa orientação, bem como outros estudos nessa perspectiva (20,22).
Segundo recomendações, não se deve guardar vacinas na porta e na parte baixa da geladeira (23).Quando perguntado o que é colocado na porta das geladeiras, 64,27% informaram que não há disposição de material nessa área, estando dentro das normalizações, diferentemente de um estudo que verificou a presença de medicamentos na porta 32,8% dos refrigeradores (14).
Quanto a localização do cabo extensor do termômetro dentro da geladeira, preconiza-se a disposição na prateleira central, em pé. Deve-se verificar a temperatura duas vezes ao dia. Neste estudo, menos da metade dos participantes informaram essa correta localização. Ratificando essa localização, o MS informa que no caso de utilização do termômetro digital, posicionar o sensor OUT do cabo extensor no ponto mais central da câmara interna (4,23).

Conclusão
Foi possível perceber que o conhecimento dos profissionais de enfermagem em salas de vacinação do município em estudo possui déficits em áreas que são cruciais para o bom e efetivo desempenho das vacinas, como por exemplo, a manutenção da temperatura e o prazo de validade dos imunobiológicos após abertura dos frascos.
Essa análise diagnóstica inicial pode representar um instrumento para a reordenação da rede de frio das salas de vacinas do município de Itabaiana, Sergipe. Partindo-se do pressuposto de que o controle rigoroso das condições de conservação de vacinas é imprescindível para assegurar a qualidade e a efetividade da imunização. É perceptível a necessidade de se realizar outras pesquisas nessa temática, pois isso pode contribuir para melhoria da qualidade do programa de imunização nas instâncias locais da Rede de Frios e fundamentar a formulação de propostas direcionadas a melhoria dos serviços nessa área.