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ABRIL 2020 N° 2 Volumen 10

PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES EM CATETERES CENTRAIS DE INSERÇÃO PERIFÉRICA: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Lomba L, Gomes AC, Bogalho C, Jesus I, Sousa AF. Prevenção de complicações em cateteres centrais de inserção periférica: revisão integrativa da literatura. Rev. iberoam. Educ. investi. Enferm. 2020; 10(2):47-58.

Autores

1 Lurdes Lomba, 2 Ana Carolina Gomes, 2 Catarina Bogalho, 2 Inês Jesus, 3 Ana Filipa Sousa

1 Doutora em Ciências de Enfermagem. Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Portugal.
2 Enfermeira.
3 Mestre em Enfermagem de Saúde Infantil Pediatria. Assistente Convidada na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal. Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria no Instituto Português de Oncologia de Coimbra. Portugal.

Contacto:

Email: mlomba@esenfc.pt

Resumen

Introdução: o cateter central de inserção periférica (PICC) é um dispositivo intravascular que possibilita administração de terapêutica por períodos prolongados. É cada vez mais utilizado em pediatria, seguro e de fácil inserção, contudo apresenta complicações associadas, podendo ser prevenidas e/ou minimizadas pelo enfermeiro. Constitui-se objetivo do estudo sintetizar evidência científica existente sobre a prevenção de complicações durante a inserção e manutenção do PICC em crianças/adolescentes.
Materiais e método: realizou-se uma Revisão Integrativa da Literatura online recorrendo ao motor de busca EBSCOhost e literatura de referência. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, dos 200 artigos iniciais, selecionaram-se 5 estudos que responderam à questão de investigação: “Em crianças hospitalizadas com Cateter Central de Inserção Periférica, ¿quais as intervenções de enfermagem, para prevenir as complicações associadas ao dispositivo?”.
Resultados: a implementação de medidas profiláticas como a higienização das mãos, utilização de precauções de barreira máxima e técnica asséptica, antissepsia da pele com cloro-hexidina a 2% em álcool, seleção do calibre do cateter e das veias, técnica de inserção, administração de um flush diário de NaCl 0,9% e a não infusão de fármacos incompatíveis, bem como a administração de anticoagulantes e antitrombóticos são os cuidados referenciados para o controlo e prevenção de complicações.
Discussão e conclusões: para a prevenção de complicações, não existe apenas uma medida eficaz, mas sim uma combinação de várias. Assim, a aquisição de conhecimentos técnico-científicos pelos profissionais de saúde é fundamental para a prevenção e resolução de complicações, pois contribui para a melhoria dos cuidados em saúde.

Palabras clave:

catéteres ; pediatría ; cuidados de enfermagem ; prevenc?a?o & controle

Title:

Prevention of complications in peripherally inserted central lines: an integrative review of the literature

Abstract:

Introducción: el catéter central de inserción periférica es un dispositivo intravascular que posibilita la administración de terapias por periodos prolongados. Este catéter es muy utilizado en pediatría, pues es seguro y de fácil inserción. Presenta algunas complicaciones asociadas, siendo el enfermero fundamental en la prevención y/o minimización. El objetivo del estudio es sintetizar la evidencia científica sobre la prevención de complicaciones durante la inserción y la manutención del PICC en niños/adolescentes.
Materiales y método: se realizó una revisión integrativa de la literatura recurriendo al motor de búsqueda EBSCOhost y literatura de referencia. Después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, de los 200 artículos iniciales, se seleccionaron cinco estudios que respondieron a la cuestión de investigación: "En niños hospitalizados con catéter central de inserción periférica, ¿cuáles son las intervenciones de enfermería para prevenir las complicaciones asociadas al dispositivo?".
Resultados: la aplicación de medidas profilácticas como la higienización de las manos, uso de precauciones de barrera máxima y técnica aséptica, antisepsia de la piel con clorhexidina 2% en alcohol, selección del calibre, catéter y venas, técnica de inserción, flush diario de NaCl 0,9%, no infusión de fármacos incompatibles, la administración de anticoagulantes y antitrombóticos son referenciados para el control y prevención de complicaciones.
Discusión y conclusiones: para la prevención de complicaciones no existe solo una medida efectiva, sino una combinación de varias. Así, la adquisición de conocimiento técnico-científico por los enfermeros es fundamental para la prevención y resolución de complicaciones.

Keywords:

catheters; pediatrics; nursing care; prevention and control (Source: DeCS; BIREME)

Portugues

Título:

Prevención de complicaciones en catéteres centrales de inserción periférica: revisión integradora de la literatura

Resumo:

Introducción: el catéter central de inserción periférica es un dispositivo intravascular que posibilita la administración de terapias por periodos prolongados. Este catéter es muy utilizado en pediatría, pues es seguro y de fácil inserción. Presenta algunas complicaciones asociadas, siendo el enfermero fundamental en la prevención y/o minimización. El objetivo del estudio es sintetizar la evidencia científica sobre la prevención de complicaciones durante la inserción y la manutención del PICC en niños/adolescentes.
Materiales y método: se realizó una revisión integrativa de la literatura recurriendo al motor de búsqueda EBSCOhost y literatura de referencia. Después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, de los 200 artículos iniciales, se seleccionaron cinco estudios que respondieron a la cuestión de investigación: "En niños hospitalizados con catéter central de inserción periférica, ¿cuáles son las intervenciones de enfermería para prevenir las complicaciones asociadas al dispositivo?".
Resultados: la aplicación de medidas profilácticas como la higienización de las manos, uso de precauciones de barrera máxima y técnica aséptica, antisepsia de la piel con clorhexidina 2% en alcohol, selección del calibre, catéter y venas, técnica de inserción, flush diario de NaCl 0,9%, no infusión de fármacos incompatibles, la administración de anticoagulantes y antitrombóticos son referenciados para el control y prevención de complicaciones.
Discusión y conclusiones: para la prevención de complicaciones no existe solo una medida efectiva, sino una combinación de varias. Así, la adquisición de conocimiento técnico-científico por los enfermeros es fundamental para la prevención y resolución de complicaciones.

Palavras-chave:

cateteres; pediatría; cuidados de enfermería; prevención y control (Fuente: DeCS; BIREME)

Introdução

Os dispositivos intravasculares são uma realidade frequente no contexto dos cuidados de saúde, sendo um recurso indispensável na prática clínica. Na população pediátrica, o acesso intravenoso é considerado como um desafio, visto que as sucessivas venopunções geram situações de estresse tanto para as crianças/adolescentes e sua família, como para os enfermeiros (1). Neste contexto, o Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) é um recurso cada vez mais utilizado em pediatria, principalmente em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (2), pois permite o acesso intravenoso de modo seguro e de fácil inserção. Além disso, é um cateter de longa duração e de baixo custo comparativamente ao Cateter Venoso Central Tradicional (3) e é um procedimento que pode ser realizado por diversos profissionais de saúde, nomeadamente médicos, pediatras/neonatologistas e enfermeiros, desde que devidamente capacitados e treinados (1,2).
O PICC possibilita o acesso direto do meio exterior até a um vaso de médio ou grande calibre, funcionando como um corpo estranho que pode causar diversas complicações. Estas complicações podem ocorrer aquando da inserção do cateter e/ou durante o tempo de utilização. Algumas das complicações descritas associadas ao uso do PICC incluem a hemorragia, infeção, tromboembolismo, flebite, obstrução, deslocamento e rutura do cateter (1,4,5). Deste modo, é preponderante a vigilância e a implementação de intervenções de enfermagem para prevenir e reverter as diferentes complicações, atendendo a que estas possuem um impacto negativo nos serviços de saúde e na qualidade de vida/bem-estar da criança/adolescente.
Sabe-se que o PICC é, por vezes, usado em situações contraindicadas por diretrizes baseadas em evidências e que as complicações referentes ao seu uso são subnotificadas. Ele é indicado idealmente para infusões irritantes em vasos de menor calibre, como alguns tipos de antibióticos, quimioterapia e nutrição parenteral – e que tenham de ser repetidas por mais de cinco dias (6). Na maior parte dos pacientes, é usado um dispositivo de dois lumens, em vez de um único lúmen. Os duplos oferecem risco de infeção 5,2 vezes maior do que o lúmen único (7). Este facto repercute-se num impacto negativo para os utentes/famílias e concomitantemente, aumentando os custos em saúde (8). A adoção de boas práticas, incluindo as precauções básicas como a higienização das mãos e a utilização de equipamentos de proteção individual, permitem evitar complicações até cerca de 20%, contribuindo para redução da taxa de incidência das infeções (9).
O enfermeiro é o profissional de saúde que permanece mais tempo em contacto com a criança/adolescente. Como tal, assume um papel fulcral na prevenção de complicações, devendo identificar precocemente os problemas potenciais da criança/adolescente, com o intuito de implementar e avaliar intervenções com rigor técnico-científico, que contribuam para evitar ou minimizar os efeitos indesejáveis (10,11).
Durante o internamento, em média 10% dos doentes apresentam eventos adversos, sendo estes reconhecidos universalmente como um problema dos sistemas de saúde por comprometerem a segurança do doente (12). Florence Nightingale, mencionava que o doente poderia ser vitima das condições em que os cuidados eram prestados ou da qualidade dos próprios cuidados, e não apenas da sua situação clínica (13). Ao reconhecer-se a enfermagem como uma disciplina científica que tem como objeto de estudo o cuidar, é importante a produção de conhecimento científico que fundamente o agir profissional, garantindo a qualidade dos cuidados.
Sintetizar a evidência cientifica existente sobre a prevenção de complicações durante a inserção e manutenção do PICC em crianças/adolescentes, constitui-se o objetivo desta revisão.
Neste contexto, definiu-se a seguinte questão de investigação: “Em crianças hospitalizadas com PICC, quais as intervenções de enfermagem para prevenir as complicações associadas ao dispositivo?”.

Materiais e método

Em maio de 2018, realizou-se uma revisão da literatura com o objetivo de identificar as intervenções de enfermagem para prevenir as complicações relacionadas com o PICC.

Processo de revisão:

A revisão integrativa é um método que permite que o investigador sintetize a literatura disponível sobre uma área de interesse, de uma forma integrativa, gerando uma nova compreensão e novas perspetivas (14). A revisão decorreu em seis etapas: 1) elaboração da questão orientadora; 2) realização da pesquisa na literatura; 3) categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos incluídos no trabalho; 5) interpretação dos resultados; 6) síntese da revisão desenvolvida.
A questão de orientação do estudo foi: “Em crianças hospitalizadas com PICC, quais as intervenções de enfermagem, para prevenir as complicações associadas ao dispositivo?” A elaboração da questão seguiu a mnemónica PICO, definindo como população de estudo crianças e adolescentes até aos 18 anos. O contexto é o internamento hospitalar e o fenómeno de interesse é a prevenção das complicações associadas as uso de PICC's. Os resultados foram analisados numa ótica exploratória.

Estratégia de pesquisa:

Para esta pesquisa recorreu-se à plataforma online EBSCOhost, selecionando as bases de dados Academic Search Complete, CINAHL Plus with Full Text, MedicLatina e MEDLINE with Full Text, com o horizonte temporal de 2013 a 2018, com a finalidade de obter a evidência cientifica mais recente. As línguas selecionadas foram o português, inglês, espanhol e francês. No que diz respeito ao protocolo de pesquisa, foram utilizados os seguintes descritores:
1. “PICC”, “peripherally inserted central catheter”.
2. “complication*”, “occlusion*”, “phlebitis”, “venous thrombosis”.
3. “pediatric*”, “child*”, “paediatric*”, “neonate”, “newborn”.
4. “manipulat*”, “measure*”, “maintenance”, “insert*”, “care” e “prevent*”.
Foi utilizado como operador booleano na hierarquização horizontal o termo “OR” e na vertical o termo “AND”, resultando na expressão de pesquisa:
Title/AB (PICC OR peripherally inserted central catheter) AND Title/AB (Complication* OR occlusion* OR phlebitis OR venous thrombosis) AND Title/AB (Pediatric* OR child* OR paediatric*) AND Title/AB (manipulat* OR measure* OR maintenance OR insert* OR care OR prevent*).

Critérios de inclusão e exclusão:

Na Tabela 1 encontram-se descritos os critérios de inclusão, tendo por base a metodologia PI[C]OD. Foram considerados ainda como critérios de exclusão: estudos referentes a dispositivos de uma marca comercial específica, artigos alusivos a custos monetários e estudos de caso.


Após a aplicação do protocolo de pesquisa supracitado, obteve-se uma amostra inicial de 200 artigos, dos quais 88 foram excluídos por repetição, 83 pelo título e resumo e 24 pela leitura integral do texto, por não respeitarem os critérios de inclusão. Deste modo, resultou uma amostra final de 5 artigos. O processo de seleção de triagem dos artigos está representado no fluxograma da Figura 1, elaborado com base no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Avaliação da qualidade metodológica:

Para avaliação da qualidade metodológica dos artigos utilizaram-se duas checklist: The Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (15) composta por 10 questões, para avaliação dos estudos qualitativos e a Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (adaptada para estudos transversais) (16) composta por sete questões. A avaliação dos estudos foi feita de forma independente por três autoras. Houve concordância entre as investigadoras.
Esta etapa foi considerada com o intuito de dispor de uma maior confiabilidade dos resultados e conclusões a apresentar neste estudo.
Na Tabela 2 apresentam-se os artigos selecionados identificados pela letra “A” e numerados por ordem cronológica de publicação, identificando os seus autores, título do estudo, data e país onde o estudo foi realizado.

Resultados

Os cinco estudos selecionados, por darem resposta à questão de investigação e ao objetivo definido, foram realizados entre 2013 e 2018 e em cinco países distintos: Dinamarca, China, Estados Unidos, Itália e Rússia. Os artigos foram analisados de forma a extrair informação acerca dos objetivos, desenho, metodologia, participantes, resultados e conclusões de cada estudo.
Da análise dos estudos emergiram temas relacionados com a prevenção/resolução de complicações como a “adoção de boas práticas”, “técnicas de inserção”, “obstrução” e “flebites”.

Adoção de boas práticas

No que diz respeito aos cuidados de inserção do PICC, os profissionais de saúde devem utilizar campos esterilizados e precauções de barreira máxima (bata e luvas esterilizadas), higienizar as mãos e desinfetar a pele com clorohexidina a 2% em álcool (1).
Relativamente à manipulação do PICC e realização do penso, é essencial o recurso à técnica asséptica e à higienização das mãos, sendo que o penso deve ser executado em intervalos regulares ou quando repassado (1). Por outro lado, outro estudo afirma que o tratamento ao local de inserção deve ser feito semanalmente, despistando hemorragias, secreções, dor ou edema (5).
Assim, conclui-se que a implementação de cuidados de enfermagem de qualidade, com adoção de práticas de prevenção de complicações associadas à presença de PICC's, pode melhorar as taxas de recuperação dos doentes, minimizando o desperdício de tempo e custos associados (5).

Técnicas de inserção

Antes da inserção do PICC, deve-se considerar o tamanho do cateter e realizar uma medição da veia por ultrassonografia, a fim deste não ocupar mais do que 50% do diâmetro da veia alvo (17).
Num dos estudos, os autores utilizaram a técnica de punção direta com agulha embainhada em 8362 casos (94,9%) e a técnica de Seldinger modificada em 454 (5,1%) (17). Destes casos, ocorreram 329 complicações relacionadas com a inserção do cateter: 312 associadas à técnica de punção direta com agulha embainhada e 17 à técnica de Seldinger modificada (17).
No que concerne à técnica de punção direta com agulha embainhada, verificaram-se 175 casos (2,1%) de múltiplos locais de punção e 43 (0,5%) de trombose venosa (17). Em contrapartida, na técnica de Seldinger modificada ocorreram 8 casos (1,7%) e 4 (0,8%), respetivamente (17). Das 47 complicações por trombose venosa, 40 (85%) advieram de PICC’s com calibre superior a 3 Fr (17).
Tendo em consideração os resultados obtidos, determina-se que a técnica de punção direta com agulha embainhada não apresenta uma taxa de complicações aumentada estatisticamente significativa em comparação com a técnica de Seldinger modificada (17).
Por outro lado, outro estudo conclui que a formação dos profissionais de saúde contribui para o sucesso da técnica de inserção e diminuição das taxas de complicações associadas ao PICC (1).

Obstrução

A obstrução do cateter é a complicação com maior incidência (5). Como tal, para a sua prevenção deve-se administrar, mensalmente, uroquinase (5000 UI/ml) realizando após 30 minutos um flush com NaCl a 0,9% (5). Além disso, a lavagem do PICC com NaCl a 0,9% deve ser realizada após a administração de transfusões ou nutrição parentérica, bem como nos casos em que as crianças interrompem as perfusões, devendo-se efetuar um flush pelo menos uma vez a cada 24h (5). Por outro lado, caso o cateter esteja obstruído deve-se despistar prolapso do cateter, trombose e precipitação de fármacos e se necessário usar uroquinase até surtir efeito (5).
Por conseguinte, o flush diário de NaCl a 0,9% ou de uma solução heparinizada (50-100 UI/ml) também pode reduzir o risco de obstrução (1). Este risco foi significativamente maior em PICC’s de menor calibre (1). Adicionalmente, na obstrução trombótica são práticas eficazes a lavagem do PICC com NaCl a 0,9% e a administração de agente fibrinolítico, como a uroquinase (5000 UI/ml) correspondente ao volume do cateter, devendo atuar durante 30 minutos (1).
Noutro estudo, a administração de uroquinase (5000UI/ml; 0,5 ml) durante três dias, reverteu o único caso de obstrução verificado, que ocorreu aquando de uma transfusão sanguínea (18).
Os autores de outro artigo contabilizaram 26 casos (7,3%) de obstrução, dos quais 14 (53,8%) foram revertidos com a administração de 3 ml de uroquinase (5000 UI/ ml) durante 15 minutos (19).

Flebites

A utilização de técnica asséptica e a desinfecção da pele antes da punção são medidas para a prevenção de flebites (5).
Num dos estudos foram identificados 99 casos de flebites, dos quais 94 (1,1%) resultantes da técnica de punção direta com agulha embainhada e 5 (1,1%) da técnica de Seldinger modificada (17).
Generalizando, tendo em conta os resultados obtidos conclui-se que os PICC’s são dispositivos úteis, baratos, de fácil inserção e manuseamento e com baixa taxa de complicações major, desde que manuseados por pessoas capacitadas (18). Além disso, a inserção deste cateter é aconselhável para o tratamento de crianças com doença oncológica, uma vez que este é seguro, simples e apresenta taxas mínimas de complicações (19).
Nas Tabelas 3 e 4 apresentam-se de forma esquemática a descrição dos cinco artigos no que se refere ao tipo de estudo, objetivo, população e metodologia.

Discussão

Os dispositivos para acesso vascular, nomeadamente o PICC, são um recurso indispensável em pediatria, principalmente em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (2). Assim sendo, os enfermeiros têm um papel preponderante durante a inserção e manutenção do PICC, no sentido de prevenir as complicações associadas ao mesmo.
Durante o procedimento de inserção do PICC é necessário ter em consideração diversos cuidados, destacando-se a higienização das mãos, a utilização de precauções de barreira máxima, nomeadamente bata e luvas esterilizadas e a antissepsia da pele com cloro-hexidina a 2% em álcool, como referenciado por A1 (1) e corroborado pela norma da Direção Geral da Saúde (DGS) – “Feixe de Intervenções” de Prevenção de Infeção Relacionada com Cateter Venoso Central (20) e pelas Guidelines for the prevention of Intravascular cateter-Related Infections do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (7).
A higienização das mãos pelos profissionais de saúde é considerada como a medida mais eficiente, simples e económica para prevenir as infeções associadas aos cuidados de saúde (8). Assim, o cumprimento global das boas práticas de higiene das mãos desagregada pelos seus cinco momentos (antes do contacto com o doente, antes de um procedimento asséptico, depois do risco de exposição a sangue e fluidos corporais, depois do contacto com o doente e depois do contato com o ambiente envolvente do doente) pelos profissionais de saúde é determinante para reduzir o número de infeções (8). Em Portugal, verifica-se uma tendência favorável de aumento relativamente a esta medida, que atualmente se fixa nos 74%, o que se traduz também na redução da incidência de infeções nosocomiais da corrente sanguínea por 1000 dias de internamento (8).
Analisando o artigo A4 (18), verificou-se que não ocorreu nenhuma complicação durante a inserção, o que poderá estar associado ao uso de técnica asséptica rigorosa e precauções de barreira máxima. Num outro estudo, foram tidas em consideração as Guidelines do CDC durante a inserção do PICC, isto é, foram utilizadas precauções de barreira máxima e técnica asséptica e não se verificou nenhum caso de infeção (21). Numa outra perspetiva, o artigo A2 (5) corrobora um outro estudo (4), ao advogar que a desinfeção do local de inserção do PICC, assim como a realização de práticas com técnica asséptica são medidas preventivas do aparecimento de flebites bacterianas.
Como referenciado em A1 (1) e A2 (5) e em concordância com outro estudo (4), considera-se fundamental a preparação pré-cirúrgica das mãos, como prática adotada pelos profissionais de saúde antes da inserção do PICC. Além disso, a utilização de equipamento de proteção individual, nomeadamente de máscara, touca, luvas e bata esterilizadas diminui a colonização bacteriana do PICC, conduzindo a uma redução do risco de flebite bacteriana. Apesar de não se encontrar referenciado nos artigos em análise, de acordo com a norma da DGS (20), este risco também pode ser minimizado através da desinfeção do local de inserção do PICC com cloro-hexidina a 2% em álcool, efetuando fricção durante, pelo menos, 30 segundos e, posteriormente, deixar secar pelo mesmo intervalo de tempo. No caso da cloro-hexidina estar contraindicada (ex: hipersensibilidade) pode-se utilizar como alternativas tintura de iodo, iodopovidona ou álcool a 70% (11,22).
A inserção do PICC pode ser realizada através de duas técnicas: a punção direta com agulha embainhada e a de Seldinger modificada. Os autores do artigo A3 (17) determinaram que estas duas técnicas possuem as mesmas taxas de complicações, sendo que a flebite apresenta uma igual percentagem em ambas as técnicas, a trombose venosa é menor na técnica de punção direta com agulha embainhada e as múltiplas punções são mais frequentes na técnica de punção direta. Segundo os mesmos autores, apesar de ambas as técnicas terem iguais taxas de complicações é mais vantajoso a utilização da técnica de punção direta com agulha embainhada, visto que esta apresenta menos manipulação. De acordo com o artigo A1 (1), as múltiplas manipulações estão associadas a uma maior taxa de complicações, sendo que outros autores (23,24) acrescentam que este fator é uma das causas de infeção.
Outro estudo, concluiu que existe ainda uma associação positiva entre as taxas de infeção da corrente sanguínea associada ao PICC e o número de colocações destes cateteres. O mesmo aponta que, aquando da primeira inserção do PICC existe uma taxa de infeção de 3,5%, na segunda colocação 7,6% e após terceira ou mais, a taxa de infeção aumenta para 9,9%. Assim, em utentes com PICC inseridos repetidamente deve existir um maior cuidado pelos profissionais de saúde para a prevenção e monitorização de possíveis complicações (25).
O artigo A3 (17) realçou, também, que a reduzida taxa de trombose venosa podia estar associada ao uso de cateteres com calibre inferior a 50% do diâmetro do vaso sanguíneo. Numa outra perspetiva, o artigo A5 (19) refere que a escolha de cateteres com calibre inferior a um terço do diâmetro do vaso sanguíneo pode minimizar o risco de trombose venosa. Já o artigo A3 (17) constatou que 85% das tromboses venosas registadas ocorreram em PICC’s com calibre superior a 3 Fr. Estes resultados são concordantes com os de um outro estudo (24), em que os autores afirmam que a ocorrência desta complicação está relacionada com cateteres de maior calibre, uma vez que aumenta a probabilidade de causar traumas internos ao longo do trajeto do PICC. Assim, a seleção de cateteres de menor diâmetro pode ser uma medida preventiva para reduzir a incidência desta complicação.
Já um outro estudo, acrescenta que o risco de trombose é significativamente maior em PICC's de lúmen duplo comparativamente aos de lúmen único, e que o desenvolvimento desta complicação aumenta consoante o número de PICC's inseridos no mesmo braço (26).
Por outro lado, o artigo A2 (5) referiu que a seleção adequada do calibre do cateter e das veias pode prevenir a flebite mecânica. Num estudo realizado sobre esta temática (4), os autores acrescentam que para além destas medidas, a técnica inadequada durante a inserção, a localização da ponta do cateter e a escolha da veia cefálica são causas relacionadas com a flebite mecânica.
No que diz respeito aos cuidados de manutenção do PICC, segundo o artigo A1 (1), é fundamental durante a manipulação e realização do penso o recurso a técnica asséptica e à higienização das mãos. De acordo com o mesmo artigo, o penso deve ser executado em intervalos regulares ou quando se encontra repassado. Estes dados são corroborados pela norma da DGS (20) e pelas Guidelines do CDC (11), salientando ainda, a importância de descontaminar as conexões (obturadores e torneiras de três vias) com cloro-hexidina a 2% em álcool ou álcool a 70%, durante 10 a 15 segundos. Além disso, referem que o penso com compressas deve ser realizado a cada 48 horas e o penso transparente deve ser executado de 7 em 7 dias, e sempre que se encontre visivelmente sujo, com sangue ou descolado, deve ser substituído. Já o artigo A2 (5) e A4 (18) mencionam, também, que o penso deve ser realizado semanalmente, devendo observar-se a presença de dor, edema, eritema ou secreções no local da punção, sendo que A4 (18) reforça que esta observação não deve ser apenas realizada durante o tratamento ao local de inserção do PICC, como referenciado por A2 (5), mas sim diariamente.
Relativamente aos sistemas de perfusão, o artigo A4 (18) defende a sua substituição três vezes por semana ou quando necessário. Esta medida é corroborada pelas Guidelines do CDC (11) que determinam a troca dos sistemas de perfusão a cada 72 horas, contudo salienta que em situações de administração de sangue e seus derivados, bem como soluções lipídicas deve-se proceder à sua substituição dentro de 24 horas.
A adoção de boas práticas pelos enfermeiros durante a inserção e a manutenção do PICC influenciam a ocorrência de complicações (27). A obstrução do cateter, segundo o artigo A2 (5) e A5 (19), é a complicação mais frequente. Os investigadores do artigo A5 (19) concluíram que a taxa de obstrução (7,3%) poderia ser explicada pelo incorreto manuseamento do cateter pelos profissionais, principalmente no que diz respeito à sua lavagem, uma vez que os enfermeiros não realizavam o flush com NaCl após a utilização do mesmo.
O artigo A1 (1) afirma que o flush diário de NaCl a 0,9% ou solução heparinizada (50 – 100 UI/ml), correspondente ao volume do cateter, reduz o risco de obstrução. Em contrapartida, o artigo A2 (5) especifica que este pode ser prevenido através da administração mensal de uroquinase (5000 UI/ml) e de um flush com uma solução de NaCl a 0,9% após a infusão de transfusões ou nutrição parentérica. Além disso, A2 (5) e A5 (19) indicam que quando as crianças interrompem as perfusões deve-se efetuar um flush com uma solução de NaCl a 0,9%, pelo menos uma vez a cada 24 horas. Adicionalmente, outros autores (4), corroboram a realização de flush com NaCl a 0,9%, acrescentando que a obstrução do cateter é causada pela precipitação e incompatibilidade de fármacos, razão pela qual é importante conhecer as suas características.
Em situações em que se verifica obstrução do cateter, os autores do artigo A1 (1), A2 (5), A4 (18) e A5 (19) mencionaram a administração de uroquinase como uma medida eficaz na desobstrução, porém não existe consenso nas quantidades e tempo de administração. Numa outra perspetiva, o artigo A1(1) refere ainda, o flush com uma solução de NaCl a 0,9% como opção a considerar para a resolução desta complicação. Apesar da profilaxia com heparina ser recomendada para prevenir a trombose, existem algumas controvérsias na sua utilização, uma vez que esta pode induzir a trombocitopenia (11).
Além das medidas supracitadas também é fundamental que a equipa invista na sua formação profissional pois pode contribuir para a diminuição das taxas de complicações em doentes com PICC (21).

Conclusões

A mobilização de conhecimentos e a adoção de boas práticas pelos enfermeiros, relativamente aos cuidados que envolvem a inserção e manutenção do PICC em crianças hospitalizadas, são preponderantes para a qualidade dos cuidados de saúde. As referidas práticas, constituem-se uma prioridade no contexto profissional dos enfermeiros, uma vez que contribuem para a prevenção e controlo de infeção, minimizando o risco de complicações.
A partir da análise realizada acerca da temática, conclui-se que a implementação de medidas profiláticas pode conduzir à prevenção de complicações como a obstrução do cateter, trombose venosa, flebite ou infeção. A higienização das mãos, a utilização de precauções de barreira máxima, a antissepsia da pele com clorohexidina a 2% em álcool e a técnica asséptica previnem o aparecimento de flebites bacterianas e infeções, enquanto que a seleção adequada do calibre do cateter e das veias, bem como da técnica adequada durante a inserção reduzem o risco de flebite mecânica. Já a seleção de cateteres de menor diâmetro pode ser uma medida preventiva para minimizar a incidência de trombose venosa, ao passo que a administração de um flush diário de NaCl a 0,9% e a não infusão de fármacos incompatíveis reduzem o risco de obstrução do cateter. Por outro lado, a administração de anticoagulantes e antitrombóticos é uma medida utilizada quando se verifica a obstrução do cateter.
As medidas supracitadas são baseadas na evidência científica recente e refletem a boa prática de cuidados. Assim, é importante que os profissionais de saúde adquiram conhecimentos técnico-científicos, no sentido de prevenir complicações e intervir perante problemas já existentes. A formação contínua e a adesão dos enfermeiros às práticas recomendadas como padrão/guidelines são um desafio na prevenção e controlo das complicações, contribuindo para uma maior visibilidade do papel do enfermeiro.
Em suma, para a prevenção das complicações não existe apenas uma medida que demonstre ser eficaz, mas todo um conjunto de procedimentos, sendo que o enfermeiro assume um papel fulcral na prevenção e/ou minimização das complicações inerentes ao PICC.
No âmbito das suas competências, o enfermeiro assume a responsabilidade da adesão a boas práticas e de implementar medidas preventivas, emergentes da atual evidência científica, contribuindo para a diminuição das taxas de infeção e outras complicações, e concomitantemente redução dos custos hospitalares, promovendo um clima de segurança nos cuidados e bem-estar das crianças.

Financiamento

Nenhuma.

Conflito de interesses

Nenhuma.

Bibliografía

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