Introdução

Nos últimos anos tem se verificado um aumento do índice de envelhecimento da população mundial (1), frequentemente acompanhado de um aumento da dependência. Uma das razões para este acontecimento pode estar relacionada com um aumento do número de casos de demência, principalmente nos grupos etários acima dos 80 anos, onde mais de 64% das pessoas desenvolve um processo demencial (2). Com o intuito de dar resposta a pessoas em situação de dependência e que necessitem de cuidados continuados de saúde e de apoio social, foram criadas as Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI) (3). Decorrente da diversidade de pessoas que usufruem das UCCI, os profissionais deparam-se com novos desafios na prestação de cuidados, nomeadamente nos cuidados de higiene.
Os cuidados de higiene e conforto tem vários objetivos, desde a limpeza e hidratação da pele, proporcionam conforto, bem-estar, relaxamento e melhoram a autoimagem. No entanto, na prática diária, os cuidados de higiene são muitas vezes desvalorizados, organizados em torno das rotinas e necessidades dos profissionais e instituições, em vez de atenderem às necessidades e preferências das pessoas cuidadas (4). Frequentemente os profissionais estão focados na tarefa e não na pessoa, acabando por substituir a pessoa em movimentos e cuidados que esta ainda poderia fazer por si, realizam abordagens surpresa, iniciando cuidados sem que a pessoa dê o seu consentimento relacional, não respeitando o seu ritmo, preferências e necessidades (5). Esta situação pode ser percecionada pelas pessoas cuidadas como uma ameaça, levando a respostas de defesa que poderão ser de luta ou fuga, muitas vezes interpretadas como agitação, agressividade e recusa dos cuidados (6). Torna-se fundamental reforçar que independente da condição de saúde/doença da pessoa, não devemos enquanto cuidadores, aumentar a sua fragilidade e vulnerabilidade, pelo contrário, é possível cuidá-la com respeito pela sua dignidade (3). O planeamento dos cuidados de higiene deve ser individualizado e personalizado, negociando o cuidado com a pessoa, nomeadamente a tipologia do cuidado, sequência da higiene, momento do dia, vestuário e arranjo pessoal (7). Esta forma de cuidar permite respeitar a autonomia e a dignidade da pessoa como qualidade intrínseca ao ser humano, garantindo as condições existenciais para o bem-estar, além de propiciar e promover a sua participação ativa e corresponsável (8,9). É imperativo o resgate da Humanitude da pessoa cuidada, respeitando as suas particularidades, vontades e desejos, dando intencionalidade à forma de olhar, falar e tocar, tendo consciência da importância da verticalidade e do vestuário (10).
A verticalidade, essencial nos cuidados, ganha ainda maior importância nos cuidados geriátricos. A perda de verticalidade tem um impacto negativo nos diferentes sistemas do corpo levando a perda progressiva do esquema corporal e da inteligência sensório-motora, afetando mesmo a inteligência conceptual (3). Os cuidados de higiene surgem como um momento privilegiado para a promoção da verticalidade, devendo os cuidadores criar oportunidades para a realização dos cuidados de pé. Para que um idoso não se torne acamado, bastam cerca de 20 minutos por dia (não obrigatoriamente consecutivos) sobre as suas pernas (3).
Partindo da inquietação com a forma como os cuidados eram prestados às pessoas mais dependentes e vulneráveis, colocando em causa o respeito pela sua dignidade, Gineste e Marescotti desenvolveram a Metodologia de Cuidado Humanitude (MCH). Esta metodologia tem por base os pilares relacionais (olhar, palavra e toque) e o pilar identitário da verticalidade, seguindo uma Sequência Estruturada de Procedimentos Cuidativos Humanitude (SEPCH), constituída por 5 etapas consecutivas e dinâmicas: os pré-preliminares, os preliminares, a rebouclage sensorial, a consolidação emocional e o reencontro (11). A SEPCH permite orientar os cuidadores sobre a forma como devem iniciar, manter e finalizar a relação com a pessoa cuidada. Com os pré-preliminares pretende-se que o cuidador se faça anunciar evitando abordagens surpresa, pedindo autorização para entrar no espaço privado da pessoa, respeitando a privacidade e autonomia. Nos preliminares o cuidador aproxima-se gradualmente da pessoa introduzindo os pilares relacionais -olhar, palavra, toque- tentando obter o consentimento para a relação. A rebouclage sensorial é o momento do cuidado atendendo à manutenção da relação, promovendo a autonomia e independência da pessoa. A consolidação emocional é o fecho do cuidado e da relação deixando uma impressão positiva na memoria emocional da pessoa. Terminando com a marcação do reencontro, despedindo-se, evitando a sensação de abandono no fim do cuidado.
Este estudo foi realizado com o objetivo de identificar o contributo da MCH na promoção da independência no autocuidado de higiene, na autonomia, verticalidade, na aceitação do cuidado de higiene e na adequação da higiene às preferências da pessoa cuidada. Pretendemos ainda identificar o contributo da MCH na utilização adequada de luvas e no tempo despendido na realização dos cuidados de higiene.

Material e métodos

Foi realizado um estudo exploratório-descritivo, longitudinal, utilizando um processo de amostragem não probabilístico por conveniência, com a participação de 34 profissionais da UCCI, que prestavam cuidados às 33 pessoas idosas que participaram no estudo. Como critérios de inclusão das pessoas idosas estabeleceu-se terem um período de internamento igual ou superior a 90 dias, numa UCCI de longa duração. Esta UCCI foi selecionada para realização deste estudo por estar no início do processo de implementação da MCH. A UCCI tem como objetivo a prestação de cuidados que previnam ou retardem o agravamento da situação de dependência, otimizando tanto quanto possível o estado de saúde, num período de internamento igual ou superior a 90 dias. Esta instituição tinha 30 vagas de internamento, sendo as pessoas cuidadas maioritariamente dependentes e com alterações cognitivas.
Para a colheita de dados foram utilizados os seguintes instrumentos: questionário com questões fechadas para caraterização sociodemográfica e identificação das dificuldades sentidas pelos profissionais na prestação dos cuidados de higiene e o índice de Barthel. O índice de Barthel é um instrumento que avalia o nível de independência do individuo para as Atividades de Vida Diária (AVD) (12). Para as observações dos cuidados foi utilizada a grelha de observação SEPCH, construída e validada, em Portugal (3), constituída pelas 5 etapas descritas anteriormente, com um total de 31 itens, sendo que cada item representa um procedimento cuidativo Humanitude. Foi realizada a observação participante por dois observadores, com conhecimento e experiência na aplicação da grelha de observação, durante os cuidados de higiene e conforto, em 2 dias consecutivos, durante 4 meses, de setembro a dezembro. A análise dos dados quantitativos foi realizada através do software Statistical Package for Social Science versão 17.0.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal, em 14.07.16, com o número de registro 056/2016. Foi obtida a autorização dos órgãos de coordenação da instituição onde os dados foram colhidos. Após explicação dos objetivos do estudo, garantida a voluntariedade na participação e tornado explícito que a aceitação ou recusa não acarretava qualquer tipo de dano para os participantes, o termo de consentimento livre e esclarecido foi devidamente assinado.

Resultados

A amostra dos 34 participantes era maioritariamente do género feminino, com média de idade de 36 anos, pertencentes a nove áreas profissionais: 11 auxiliares de ação médica, 11 enfermeiros, 1 assistente social, 1 animador sociocultural, 1 médico, 1 terapeuta da fala, 1 psicólogo e 1 coordenador geral. A média de anos de serviço era de 5 anos e 55,9% trabalhavam na área e funções atuais entre 6 meses e um ano e meio. A principal dificuldade identificada pelos profissionais foi prestar cuidados a pessoas agitadas, confusas, desorientadas e que recusavam os cuidados (50%), e 11,8% identificou ter dificuldade na prestação dos cuidados de higiene.
Na amostra das pessoas cuidadas constituída por 33 participantes, 25 (75,76%) eram do género feminino e 8 (24,24%) do masculino, com uma média de idades de 78,42 anos. Os participantes estiveram internados por um período igual ou superior a 90 dias, com uma média de 290,21 dias de internamento. Os motivos de internamento foram a dependência nas AVD (84,85%) e deterioração cognitiva (15,15%).
Da aplicação do índice de Barthel, no que respeita aos cuidados de higiene, na primeira avaliação 100% das pessoas eram dependentes, na quarta avaliação verificou-se uma redução para 93,94%. Na atividade de vestir verificámos uma diminuição de pessoas dependentes de 84,85% na primeira avaliação para 75,76% na quarta avaliação. Inicialmente não se verificaram pessoas independentes no vestir, na quarta avaliação já se registou um aumento de 12,12% das pessoas independentes. Ao longo das quatro avaliações verificou-se ainda um aumento das pessoas independentes no arranjo pessoal passando de 3,03% para 24,24%.
Antes da implementação da MCH os cuidados de higiene eram realizados na totalidade de manhã. Após a implementação da MCH, verificámos negociação do momento dos cuidados com a pessoa, passando 6,06% pessoas a realizarem os cuidados de higiene à noite. Os dias da semana preferidos para a realização dos cuidados de higiene totais também passaram a ser negociados com 100% das pessoas. Após a implementação da MCH verificou-se um aumento de 48,48% dos cuidados realizados com a pessoa de pé na casa de banho.
Inicialmente os cuidados de higiene parciais eram sempre prestados no leito e a sequência da higiene era predominantemente cefalocaudal, começando em 90% das vezes pela face seguindo-se a higiene oral e depois as restantes partes do corpo. Na última observação verificou-se que 66,67% das pessoas realizava a higiene parcial na casa de banho. Deixou de se verificar uma sequência de higiene pré-determinada e rotinizada, para ser dada oportunidade e incentivada a pessoa a decidir iniciar o cuidado pelo local e sequência de acordo com as suas preferências e hábitos. A higiene oral passou a ser realizada pela própria pessoa respeitando as suas preferências e sempre que possível no lavatório do wc.
Nas primeiras observações, não era dada intencionalidade à preparação de todo o material para a higiene, verificando-se interrupções do cuidado, observando-se em algumas situações que a pessoa ficava desnudada referindo frio e desconforto, aguardando que o profissional fosse buscar o material em falta. Após a implementação da MCH, verificou-se uma maior preocupação com a preparação do material, evitando interrupções nos cuidados e na relação com a pessoa.
Inicialmente todos os profissionais calçavam luvas logo na preparação do material para os cuidados, realizando a totalidade do cuidado com luvas, inclusivamente durante a aplicação do creme e no vestir. Após a implementação da MCH as luvas eram colocadas apenas depois da obtenção do consentimento relacional e retiradas para auxiliar no vestir e para a massagem de conforto.
Quando os cuidados parciais eram prestados no leito, em 75% dos cuidados os profissionais baixavam a cabeceira da cama no início do cuidado, colocando a pessoa na posição horizontal, passando o olhar do profissional a ser vertical e centrado na tarefa a executar. Após a implementação da MCH, 90% dos profissionais tinham intencionalidade em manter a pessoa sentada, incentivando a sua participação mais ativa no autocuidado de higiene e o olhar horizontal e centrado na pessoa. Registou-se um aumento do número de vezes que os profissionais esperaram pelo consentimento relacional, para iniciar o cuidado de higiene, passando de 72,73% para 84,09% entre a primeira e a quarta observação. Aumento do estímulo dado pelos profissionais para a pessoa iniciar os gestos cuidativos passando de 59,09% para 84,09% na quarta observação. Os profissionais passaram a ter maior intencionalidade na estimulação de sensações positivas (ex: cheiro agradável do creme, pele macia) durante a higiene, evoluindo de 27,27% para 75% na quarta observação.
Verificámos maior intencionalidade na abordagem à pessoa cuidada, com a aproximação a ser realizada de frente pelo lado para onde estava deitada e ao nível dos olhos, reduzindo as aproximações surpresa, melhorando a aceitação do cuidado. Registou-se um aumento do estímulo à verticalidade, passando de 52,27% a 79,55% na quarta observação.
O tempo médio despendido na realização do cuidado de higiene e conforto foi gradualmente diminuindo ao longo das observações, passando de 25,37 minutos na primeira observação para 17,55 minutos na quarta observação.
No início do estudo não havia prescrição de cuidados de higiene individualizada, passando a verificar-se a existência de prescrição de cuidados de higiene e conforto pelos enfermeiros, nomeadamente, momento dos cuidados, sequência e tipologia dos cuidados, assim como palavras positivas a utilizar e hábitos de higiene da pessoa antes do internamento.

Discussão

Os profissionais tinham diferentes áreas de formação relacionadas com a prestação direta de cuidados de saúde. Tratava-se de uma equipa jovem com pouca experiência na área e funções atuais, pelo que necessitavam de treino e reflexão sobre as práticas (13). As principais dificuldades identificadas foram a prestação de cuidados a pessoas agitadas, que recusavam os cuidados, e a prestação de cuidados de higiene. Estas dificuldades poderão estar relacionadas com a utilização de técnicas não adaptadas às necessidades das pessoas cuidadas e realidade dos cuidados, criando nas pessoas desconforto físico e emocional, levando a comportamentos defensivos, como evidenciado em alguns estudos (3,6).
A preparação de todo o material necessário ao cuidado de higiene foi importante para evitar interromper a relação e o cuidado, cumprindo o princípio de não abandono dos cuidados, defendido pelos autores da MCH (7), evitando o sentimento de abandono.
A abordagem à pessoa durante os cuidados de higiene também foi profissionalizada, passando os profissionais a estarem mais atentos à forma como se aproximavam da pessoa, dando intencionalidade à forma de olhar, falar e tocar, evitando abordagens surpresa, ficando o doente mais calmo, diminuindo a oposição aos cuidados e os comportamentos de agitação. Outros estudos corroboraram estes dados sobre a prevenção de quadros de agitação em idosos com demência e a diminuição dos comportamentos de agitação e de recusa de cuidados, nomeadamente nos cuidados de higiene (6,14). O aumento da preocupação dos profissionais em esperarem pelo consentimento relacional para iniciar o cuidado de higiene, é fundamental para facilitar a aceitação do cuidado e evitar comportamentos de agitação e de recusa principalmente em pessoas com alterações cognitivas (7,9).
O estímulo e incentivo para que a pessoa iniciasse os gestos cuidativos, aumentaram a independência da pessoa no autocuidado de higiene, no vestir e despir e no arranjo pessoal. Esta situação poderá estar relacionada com a maior intencionalidade no envolvimento da pessoa nos cuidados, na verticalização e estimulação sensorial, mas também pela consciencialização dos profissionais para a importância da não substituição da pessoa nas atividades que esta é capaz de realizar, devendo assisti-la apenas no que a mesma não consegue executar por si própria, criando um ambiente propício ao desenvolvimento das suas potencialidades (7). A filosofia subjacente à Humanitude é de não substituir a pessoa, estimulando as suas capacidades, valorizando todos os progressos no sentido da promoção da sua autonomia e do autocuidado (15).
Os cuidados de higiene passaram a ser negociados entre cuidador e pessoa cuidada, adequando o horário, frequência do cuidado, tipologia do cuidado, assim como, a realização da higiene oral, sendo considerado elemento fundamental para a dignificação da pessoa neste momento de grande intimidade (7). A sequência de higiene cefalocaudal, vulgarmente utilizada (3,10), foi substituída pela avaliação da sequência do cuidado que melhor se adeque à pessoa e à situação, respeitando o seu bem-estar, sensibilidade, vontade, condição e hábitos anteriores, considerando que a melhor sequência, salvo contraindicações, é aquela que a pessoa preferir (7,10).
A utilização de luvas pelos profissionais para a prestação dos cuidados deixou de ser rotineiramente usada logo no início do cuidado, adequando-se o uso à situação da pessoa cuidada, deixando de ser utilizadas no vestir e na massagem de conforto. O uso de luvas durante os cuidados de higiene sem critérios na tomada da decisão também foi evidenciado em outros estudos, nomeadamente durante a massagem, refletindo-se apenas no espalhar o creme não contribuindo para o conforto e relaxamento da pessoa (3). É fundamental uma correta avaliação da necessidade da utilização das luvas tendo em conta que estas poderão constituir-se numa barreira à relação que se estabelece com a pessoa cuidada e uma fonte de contaminação (16).
Com a introdução da prescrição do cuidado, a equipa interdisciplinar definiu objetivos, identificando as capacidades a estimular em cada pessoa, personalizando o cuidado. A colheita de dados, no momento de acolhimento e do cuidado de higiene, torna-se crucial para o planeamento de um cuidado individualizado (17), sendo considerado uma das ferramentas fundamentais para facilitar a adequação do cuidado à situação da pessoa, dado permitir avaliar as capacidades da pessoa durante o cuidado, definir objetivos exequíveis, prescrever o tipo de higiene mais ajustado e propor uma sequência de higiene adequada à pessoa, bem como as condições de realização que são necessárias para se alcançar os objetivos (7). Num estudo realizado com doentes crónicos (17) as pessoas referiram a importância de serem cuidadas por um profissional que demonstra-se conhecimento, disponibilidade, capacidade de ouvir e conversar com um discurso positivo e de esperança, respeitando a sua autonomia e dignidade.
A promoção da verticalidade foi sendo melhorada ao longo da implementação da MCH. Esta situação pode estar relacionada com o incentivo à deambulação, reduzindo o número de pessoas cuidadas que utilizavam cadeira de banho, assim como, o incentivo à realização de cuidados de higiene na casa de banho, sempre que possível de pé. Os cuidadores demonstraram preocupação em desenvolver os procedimentos cuidativos que promoviam a verticalidade, adequando estratégias para colocar a pessoa de pé, em carga sobre os membros inferiores, mesmo que apenas por alguns segundos diariamente. A verticalização, tem vantagens em todos os sistemas, nomeadamente músculo-esquelético, circulatório, respiratório, prevenindo o acamamento e as complicações decorrentes da imobilidade no leito, como as úlceras por pressão, rigidez muscular e atrofia muscular (15). A verticalização da pessoa cuidada durante o cuidado de higiene, dado o tempo utilizado, cerca de 20 minutos, pode contribuir para a maioria dos idosos manterem ou melhorarem as suas capacidades físicas, psicológicas e sociais (7).
O tempo médio despendido na realização dos cuidados de higiene diminuiu, reforçando que prestar um cuidado de qualidade com foco na relação não significa despender de mais tempo, fator muitas vezes identificado pelos profissionais como dificultador da prestação de cuidados (18). O tempo destinado aos cuidados de higiene é essencial para a pessoa que se encontra vulnerável e fragilizada, bem como para o enfermeiro, pela importância da relação que se poderá estabelecer por isso o tempo deve ser potenciado (7).
Os profissionais demonstraram uma maior consciência da forma como prestavam os cuidados, como realizavam a abordagem inicial, como olhavam, falavam e tocavam. Esta consciencialização das práticas, das limitações e dificuldades permite a coragem para aceitar novos desafios para continuar a melhorar o seu desempenho, preservando a dignidade da pessoa neste cuidado de grande intimidade (19).
O tamanho reduzido da amostra foi a principal limitação do estudo, tornando impossível generalizar os dados obtidos. Em investigações futuras seria importante continuar o estudo da efetividade da MCH nos cuidados de higiene e conforto, mas também em outras áreas do cuidar, numa busca constante pela dignificação da pessoa cuidada transformando os cuidados rotinizados em cuidados de excelência.

Conclusão

A implementação da MCH permitiu dignificar a pessoa durante os cuidados de higiene e conforto através do respeito pelas particularidades humanas, independência e autonomia. Foi evidenciada a importância da prescrição de cuidados, contribuindo para a uniformização da prática e personalização dos cuidados de higiene, adequando às preferências da pessoa cuidada, melhorando a aceitação do cuidado de higiene. Verificou-se uma maior intencionalidade na promoção da verticalidade durante os cuidados de higiene e um maior envolvimento e participação ativa da pessoa durante os mesmos. Todos estes aspetos constituíram-se como fatores determinantes para a eficiência do tempo médio necessário para a prestação de cuidados de higiene e conforto.
A utilização das luvas durante os cuidados tornou-se mais consciente, deixando de ser usadas indiscriminadamente e rotineiramente durante todo o cuidado para uma utilização mais consciente e adequada às necessidades e momentos do cuidado.
No autocuidado de higiene, momento de grande intimidade, é fundamental dar intencionalidade à forma de olhar, falar, tocar e promover a verticalidade, autonomia e independência cuidando a pessoa com respeito pela sua dignidade.
Este trabalho poderá contribui para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem a pessoas idosas, identificando a MCH como uma ferramenta ao dispor dos cuidadores, para melhorar a promoção do respeito pela dignidade da pessoa cuidada.

Financiamiento

Nenhum.

Conflicto de interesses

Nenhum.