Introducción

El fenómeno de la violencia de pareja adolescente (VPA) se puede definir como toda situación de carácter violento que ocurre en una pareja afectiva cuya edad oscila entre los 10 y 19 años, sin vínculo marital ni de convivencia (1,2). Se caracteriza por ser bidireccional, con un elevado número de agresiones mutuas, donde los adolescentes pueden desempeñar tanto el rol de agresor como el de víctima en sus relaciones de pareja (3).

Existen diversos tipos de VPA, sin embargo, la violencia física, psicológica y sexual son las más frecuentes (4-6). Se considera violencia física a toda acción que utiliza la fuerza para causar una lesión o daño (7). La violencia psicológica corresponde a toda acción de tipo verbal que cause un malestar emocional en la víctima (5). La violencia sexual es entendida como toda acción de índole sexual no deseada, tales como actos lascivos, acceso carnal e incluso la violación (6).

Actualmente, el fenómeno de la VPA se ha incrementado tanto en el ámbito internacional como nacional. La evidencia internacional muestra prevalencias que van desde un 20% en Dinamarca (8), 36,2% en España (9), 50% en Canadá (10) y hasta un 69% en Estados Unidos (11). En el ámbito latinoamericano las cifras son más alarmantes, van desde un 51,1% en Brasil (12), hasta un 93,0% México (13) y un 99,2% en Perú (14). En Chile, los datos más actualizados corresponden al año 2015 y fueron reportados por el Instituto Nacional de la Juventud, donde se observa una prevalencia del 9% entre los 15 a 19 años de edad (15). Aunque cabe destacar que hay grandes diferencias por regiones, llegando en algunos casos a cifras sobre el 70%.

Estas diferencias se han explicado porque la población adolescente chilena presenta barreras que impiden la percepción de ciertas situaciones violentas, tales como nivel socioeconómico, geográfico (urbano-rural), cultural, político y de salud, lo cual invisibiliza los porcentajes reales de VPA (15).

Como muestran las cifras previas, la importancia de la VPA radica en su alta prevalencia, pero también en las consecuencias que tienen en la salud de las/os afectadas/os, las cuales pueden ser a corto y largo plazo. Entre las consecuencias a corto plazo, en el plano psicológico se desarrolla ansiedad, depresión, desórdenes alimentarios, consumo de sustancias psicotrópicas, pérdida de la confianza en sí mismo, alteraciones de personalidad, del comportamiento y de autoestima, hasta llegar al intento suicida (16); en el ámbito físico se presentan distintas lesiones como hematomas, arañazos, heridas, etc.; a nivel social se ha observado bajo rendimiento académico y deserción escolar (17). Entre las consecuencias a largo plazo, en el ámbito psicológico se han reportado diversas patologías asociadas a la adultez, como disfunción eréctil en hombres y alteraciones menstruales en mujeres (18), cefaleas, dolor crónico de pelvis y espalda, trastornos digestivos, pérdida de memoria, entre otras (7); a nivel social se ha reportado baja escolaridad, delincuencia, drogadicción, embarazo precoz e irresponsable y bajas posibilidades laborales (18).

Un elemento importante frente a esta problemática es la existencia de distintos factores que según la evidencia están relacionados. Estos se pueden agrupar en: 1) factores demográficos: sexo, edad y nivel socioeconómico (19); 2) factores psicológicos: autoestima, satisfacción con la vida y sintomatología depresiva (20); 3) factores sociales: agresividad interparental observada (21) y consumo de alcohol (22). Conocer todos estos factores es relevante para intervenir en la VPA.

Considerando todo lo señalado frente a este fenómeno de Salud Pública, desde Enfermería se propone utilizar el Modelo de Promoción de la Salud (MPS) de Nola Pender, el que posibilita comprender comportamientos relacionados con la salud y el establecimiento de conductas saludables, enfatizando en el vínculo entre las características personales, experiencias, conocimientos y creencias con la conducta de salud que se pretende incentivar e integrar en las personas. El MPS establece tres pilares fundamentales: el primero se denomina “Características y experiencias individuales”, abarca la conducta previa relacionada y los factores personales, no son modificables, aunque importantes de considerar en la programación de intervenciones. El segundo pilar: “Cogniciones y afectos relativos a la conducta” incluye los beneficios percibidos de la acción, percepciones de barreras, percepción de autoeficacia, afectos relacionados con la actividad, influencias interpersonales e influencias situacionales, son factores modificables a través de intervenciones, y por último, el tercer pilar: “Resultado conductual”, comprende las demandas, preferencias y compromisos que determinan una conducta promotora de salud (23), fundamental para lograr una relación de pareja saludable.

Este modelo permite una valoración integral, es útil para las/os enfermeras/os en el ámbito asistencial, sobre todo en la identificación de factores protectores que pueden ser incentivados en actividades de promoción de la salud y la pesquisa de factores de riesgo que puedan ser intervenidos precozmente con la entrega de herramientas de apoyo y educación respecto de conductas de pareja saludable. Es importante mencionar que las conductas de promoción de la salud de los individuos se establecen por primera vez en la juventud, repercutiendo en la calidad de vida del adulto, por lo que se debe intervenir de forma integral y temprana (23).

Por todo lo anterior surge la siguiente pregunta de investigación: ¿qué factores relacionados con la violencia de pareja adolescente se deben valorar según lo planteado por el Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender? Para lo cual se plantea el siguiente objetivo: analizar los factores relacionados a la violencia de pareja adolescente desde el Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender.

Metodología

Para esta revisión integrativa se realizó una búsqueda bibliográfica en el periodo de julio a noviembre de 2020 en las siguientes bases de datos: Science Direct, SciELO, Web of Science, Scopus, PubMed, Dialnet, Biblioteca Virtual de Salud y en el metabuscador Google Académico.
Para sistematizar la búsqueda bibliográfica se emplearon los siguientes descriptores normalizados en DeCS (24): “Adolescente/Adolescent”, “Violencia de Pareja/Intimate Partner Violence” y “Promoción de la Salud/Health Promotion” en español e inglés según la base de datos. Se utilizaron los booleanos “AND” y “OR” para generar las siguientes expresiones de búsqueda: Violencia de pareja AND Adolescente OR Promoción de la Salud/Intimate Partner Violence AND Adolescent OR Health Promotion. El booleano “AND” se usó con la finalidad de especificar la búsqueda, y “OR” para ampliar los resultados, de esta forma se incorporaron todos los términos relacionados a la problemática, ya que al utilizar solo AND como booleano, la cantidad de artículos era muy limitada.

Para la búsqueda inicial se incluyeron los artículos que cumplieran con los siguientes filtros: estudios originales y de revisión, escritos en español, portugués e inglés, publicados desde el año 2015 al 2020 y disponibles a texto completo, la búsqueda arrojó 23.192 artículos.

Para iniciar la selección se hizo lectura de los títulos, utilizando como criterio la inclusión de población adolescente, incorporación de ambos sexos y relaciones de noviazgo. Se excluyeron aquellos relacionados con universitarios y parejas en convivencia o vínculo marital, quedando con 336 artículos.

Posteriormente se realizó lectura de los resúmenes, seleccionando los artículos que cumplieran con los siguientes criterios: población entre 10 a 19 años, víctimas de violencia, que incorporen factores intervenibles desde la promoción o prevención del fenómeno. Se excluyeron los artículos centrados en los agresores, mujeres gestantes o madres, que involucre ciberviolencia o bullying, obteniéndose 113 artículos, de ellos 23 resultaron duplicados, quedando un total de 90.

Finalmente, para evaluar la calidad de los manuscritos, se emplearon las Guías CASPe (25) para llevar a cabo el análisis crítico, se consideró especialmente la coherencia estructural y metodológica de los artículos, revisando la selección de muestras, uso de instrumentos validados, análisis estadístico, en estudios cualitativos congruencia con los objetivos planteados, además los criterios éticos aplicados. Para los artículos de revisión se seleccionaron aquellos que incluyeran una definición clara del tema, pertinencia en los estudios utilizados y resultados acordes a los objetivos de la investigación.

El proceso de selección concluyó con 16 artículos, los cuales cumplían los criterios de elegibilidad establecidos.

A continuación se presenta el diagrama con la trayectoria de búsqueda y selección de los artículos (Figura 1).

Resultados

De los 16 artículos seleccionados, el 44% corresponde a investigaciones realizadas en España, el 25% en Estados Unidos, 13% en México y en menor medida en Canadá, Argentina y Chile con un 6% en cada caso. Respecto al autor principal, la mayor parte corresponde a psicólogos/as (94%) y como coautores participaron enfermeras/os y antropólogas/os. Según el tipo de artículo el 94% son cuantitativos, mayormente transversales y algunos longitudinales, finalmente el 6% corresponde a artículos de revisión.

Es importante señalar que ninguno de los artículos obtenidos en el rescate bibliográfico utilizó el MPS como sustento teórico de la investigación; sin embargo, los factores que fueron estudiados se pueden identifican claramente en algunos de los pilares propuestos por el MPS, aspectos que se desarrollaran a continuación.

La Tabla 1 recoge una información comparativa de los hallazgos presentados en cada artículo ordenados de forma cronológica.

La evidencia muestra que los factores relacionados a la VPA son concordantes con los propuestos en los dos primeros pilares del MPS (23), los cuales corresponden a las características y experiencias individuales y a las cogniciones y afectos relativos a la conducta específica (Figura 2). Por lo tanto, valorar los factores asociados a esta problemática utilizando el MPS aportaría información relevante para aplicar en el tercer pilar planificando estrategias entre enfermera/o-adolescente que permita la implementación de una conducta promotora de salud, que en este caso corresponde a una relación de pareja saludable.

En este esquema se señalan los pilares del MPS, el primer pilar corresponde a las características y experiencias individuales, el cual incluye la conducta previa relacionada y factores personales. El segundo pilar trata las cogniciones y afectos relativos a la conducta específica, abarcando la percepción de beneficios y barreras para la acción, percepción de autoeficacia, afectos relacionados de la actividad e influencias personales y situacionales. Por último, el tercer pilar se refiere al resultado conductual (23), y en cada uno de ellos se han incorporado los factores que, según la búsqueda bibliográfica realizada, se deben considerar para el abordaje de la VPA.

Discusión

A continuación se analiza cada factor aportado por la evidencia según los pilares propuestos por el MPS (23).

Primer pilar: características y experiencias individuales
Conductas previas relacionadas: corresponde a la frecuencia en que los sujetos realizaron una conducta en el pasado, influyendo directa o indirectamente en el compromiso de las conductas de promoción de la salud (23). Respecto a la VPA, una investigación efectuada en África encontró que las experiencias adversas de la niñez, como el abuso físico, presenciar violencia doméstica o acoso, aumentan el riesgo de victimización, siendo mayor en mujeres (28). Por su parte, otro estudio en adolescentes españoles señaló que los estilos de apego ansioso y evitativo con la pareja incrementa la victimización (36).

La evidencia señala que la presencia de adversidades infantiles vividas en el hogar generan la naturalización de conductas abusivas y violentas, que serán socialmente aceptadas por el/la adolescente y reproducidas en sus relaciones de parejas (28). Además, la presencia de apego ansioso o evitativo con los cuidadores, conducen a la formación de modelos internos que serán reflejados en las relaciones de pareja, aumentando la vulnerabilidad a la victimización (36).

Considerando esta información es primordial que el profesional enfermero/a conozca los estilos de apego, eduque y oriente a los padres en ellos y su importancia. También es relevante que conozca la influencia de las relaciones de pareja desarrolladas en el entorno familiar en las futuras relaciones del/la adolescente, y promueva precozmente el manejo respetuoso de conflictos en la familia, a través de la mediación y conciliación (39).

Factores personales: son predictivos en el individuo y en su entorno para el desarrollo de conductas promotoras de salud (23). Se categorizan en:

• Factor biológico: en la VPA se destaca la edad y el sexo como factores relacionados. Así, dos estudios españoles (9,35) y uno mexicano (13) señalan que a mayor edad, aumenta la posibilidad de sufrir algún tipo de violencia de pareja.
  Respecto al sexo, investigaciones muestran que los adolescentes vivencian distintos tipos de violencia; sin embargo, existen divergencias en los resultados. Estudios realizados en España (9,35), Canadá (10), México (13), África (28) y Argentina (29) indican una mayor victimización por violencia sexual en las mujeres, por el contrario, una investigación mexicana señala que es mayor en hombres (31). En cuanto a la violencia psicológica, dos estudios españoles (9,35), uno mexicano (13) y otro canadiense (10) exponen mayor prevalencia en mujeres. Por último, respecto a la violencia física, estudios desarrollados en México (13), Canadá (10) y España (9,35) indican que es mayor en mujeres, y un estudio mexicano (31) señala que es más alto en hombres. Las diferencias observadas respecto al sexo y el tipo de violencia sufrida podrían explicarse por los diferentes contextos sociales y culturales en los que se realizaron las investigaciones (9), los cuales deben ser conocidos por la/el enfermera/o para identificarlos en cada caso.
  Respecto a la edad, la evidencia señala que a mayor edad la autoestima disminuye, principalmente por la exposición a distintos estereotipos de géneros y normas culturales que influyen en la imagen corporal de los/as adolescentes, por este motivo, los jóvenes de mayor edad son más vulnerables a ser víctimas de violencia (35,40). También existen otros factores que influyen en la mayor tolerancia hacia la violencia de parte de los adolescentes como la escasa experiencia afectiva, escasez de herramientas de resolución de conflictos y la presión de los pares (33).
  Si bien estos factores no son modificables, es importante que la/el enfermera/o los considere en el desarrollo de estrategias de relaciones de pareja saludables en adolescentes.
• Factor psicológico: como parte de este factor las investigaciones consideraron la satisfacción con la vida, sintomatología depresiva y autoestima. Así, un estudio argentino (29) y dos españoles (30,37) indican que la VPA se correlaciona negativamente con la satisfacción con la vida y la autoestima, y directamente con el ánimo depresivo. Conjuntamente, investigaciones realizadas en adolescentes africanos (28) y españoles (35) mostraron que la depresión y baja autoestima se observa en mayor medida en mujeres victimizadas.
  Estos factores se consideran de riesgo, ya que pueden ser tanto predictivos como consecuencia de diferentes tipos de violencia dentro de una relación de pareja (29,30). Las relaciones absorbentes y controladoras inciden negativamente en la víctima, generando aislamiento y soledad que pueden desencadenar alteraciones psicológicas (9,37). De igual forma, antecedentes de baja autoestima y depresión previo a una relación amorosa influyen en las habilidades de comunicación y resolución de conflictos de los/as adolescentes, quedando expuestos a futuros eventos de violencia (9,37). Considerando estos aspectos, desde enfermería es importante realizar intervenciones anticipatorias que lleven a las familias a fomentar la autoestima de los/as niños/as y generar instancias donde logren satisfacción con la vida y resiliencia, disminuyendo la posibilidad de desarrollar síntomas depresivos (41).
• Factor sociocultural: según un estudio chileno (33), los adolescentes que asisten a establecimientos educacionales públicos muestran mayor presencia de violencia en todos sus tipos, en comparación a establecimientos privados. Esta evidencia puede ser explicada por las normas culturales que se presentan en los distintos contextos socio-geográficos en los cuales se desenvuelve el/la adolescente, influyendo en la percepción de violencia (33,42). Por tanto, el rol de la/el enfermera/o escolar es fundamental para educar y reforzar las relaciones entre escolares y adolescentes en los distintos establecimientos educacionales.

Segundo pilar: cogniciones y afectos relativos a la conducta específica

• Percepción de beneficios de la acción: es la percepción de los resultados positivos que se producirán con el cambio de la conducta de salud que se adoptará (23). En los/las adolescentes hay factores que pueden influir en su percepción de una relación de pareja saludable, tales como alta autoestima, mayor satisfacción con la vida y la ausencia de sintomatología depresiva, permitiendo al adolescente ser menos tolerante a situaciones violentas (43). Estos factores generan cambios positivos en las actitudes y conductas respecto a la violencia, el/la enfermera/o debe fomentar tempranamente la autoestima, habilidades de comunicación y entregar herramientas de resolución de conflictos de pareja, permitiendo un afrontamiento eficaz de estas problemáticas, previniendo repercusiones en la salud física y mental del/la adolescente (30,37,43).
• Percepción de barreras para la acción: son apreciaciones negativas o desventajas de la propia persona que pueden obstaculizar un compromiso con la acción, la mediación de la conducta y la conducta real (23). La baja autoestima, sintomatología depresiva, consumo de alcohol, baja satisfacción con la vida y la normalización de conductas violentas de pareja, podrían percibirse como barreras que dificultan el ajuste psicosocial de los/as adolescentes y el reconocimiento de esta problemática (29,35,37). La promoción de un buen ajuste psicosocial como consumo responsable de alcohol, apoyo social activo, fortalecimiento de la autoestima deben ser incentivadas desde la infancia, ya que estas influyen en la adolescencia y posteriormente en la adultez (30,37).
• Percepción de autoeficacia: es la capacidad de uno mismo para ejecutar una conducta, cuando esta sea positiva aumenta la probabilidad de un compromiso de acción y la actuación real de la conducta (23). En los/las adolescentes victimizados, la autoestima y el autoconcepto positivo influyen en la autorregulación de la conducta y favorece su percepción de autoeficacia (35,44), por lo que es importante que desde enfermería se considere el fomento de estos factores.
• Afectos relacionados con la actividad: corresponde a sentimientos positivos y negativos desarrollados en el proceso de adaptación de la conducta, influyendo en la autoeficacia percibida (23). Los buenos resultados derivados de la capacidad de identificar una relación de pareja violenta y la resolución pacífica de conflictos pueden generar sentimientos positivos en la persona. Por el contrario, las dificultades para adoptar estas conductas podrían generar sentimientos negativos como miedos, inseguridades, ansiedad, baja autoestima y depresión (36,37,43,45). Por esto, es fundamental que la enfermera/o pueda valorar e identificar en el/la adolescente los distintos sentimientos, los que determinarán la forma de intervención.
• Influencias interpersonales: son conocimientos y aprendizaje de conductas, creencias o actitudes de los demás mediante la observación de las personas, donde las fuentes primarias son los familiares, parejas y cuidadores de salud (23). Estudios indican que observar interacciones violentas entre los padres influyen en las conductas de los/las adolescentes con sus parejas (43). Además, investigaciones realizadas en España (9,26,27) y México (31) señalan que las creencias sexistas como el sexismo benevolente y hostil, los roles tradicionales, estereotipos femeninos y mitos románticos sobre el amor, son aceptados mayoritariamente por hombres, siendo predictores de la victimización en la mujer. La fuente primaria de conductas y creencias sobre una relación de pareja es la familia, por lo que, el/la enfermero/a comunitario/a tiene el rol de educar y promover valores positivos esenciales en las relaciones de pareja saludables e igualitarias (46), además de actuar como una influencia interpersonal importante para el/la adolescente.
• Influencias situacionales: cualquier situación o contexto que influye de forma directa o indirecta en la salud (23). En el caso de la VPA el consumo de alcohol, corresponde a un contexto en donde se sitúa el/la adolescente y que puede influir de forma negativa en las relaciones de pareja, pues dos estudios estadounidenses (34,38) reportan que un mayor consumo de alcohol aumenta la probabilidad de vivenciar situaciones de violencia. Además, otro estudio también con adolescentes estadounidenses muestra que la asociación de alto consumo de alcohol y el uso indebido de drogas recetadas (metilfenidato, oxicodona, hidrocodona) reportan mayor victimización por violencia de pareja, respecto a los que solo consumen alcohol. Esto podría explicarse porque el uso de sustancias psicotrópicas exacerba los sentimientos de ira y puede conducir a un aumento de las peleas y discusiones de pareja. Además, puede ser una consecuencia de la depresión que a menudo acompaña la victimización (32). Para la enfermera/o es importante considerar estos factores de riesgo en las relaciones de pareja adolescente y educar sobre el consumo responsable de sustancias psicotrópicas.

La evidencia demuestra que los factores analizados influyen en la VPA, los cuales son identificables en el MPS, por lo que se puede utilizar como sustento para promover una relación de pareja saludable entre los adolescentes. Tal como como ha sido aplicado en otros contextos, por ejemplo relacionando factores con la promoción de la salud en estudiantes universitarios ecuatorianos, donde aplicaron con éxito este mismo modelo teórico (47).

El MPS resulta útil para las/os enfermeras/os a nivel asistencial, aportando una estrategia para valorar integralmente las expectativas y motivaciones humanas en el cambio de comportamiento relacionados con la salud y el fomento de estilos de vida saludables (23), por ello resulta atingente aplicarlo a la VPA.

Conclusiones

Este estudio bibliográfico realizó una amplia búsqueda y selección sustentada en un análisis crítico de las investigaciones, comprobando principalmente la coherencia estructural y metodológica de las investigaciones encontradas y verificando su aplicación al MPS. En cuanto a las limitaciones, se encontraron muchas investigaciones que no cumplieron con los criterios de elegibilidad.

Pese a lo anterior, la presente revisión integrativa objetivó la existencia de distintos factores asociados a la VPA, los cuales pueden actuar tanto como predictores o consecuencia de esta. Para su entendimiento se analizaron los factores encontrados según los pilares propuestos por el MPS de Nola Pender:

• Primer pilar: características y experiencias individuales del adolescente, donde es importante considerar el sexo, la edad, la autoestima, la sintomatología depresiva, la satisfacción con la vida, el tipo de establecimiento educacional, las experiencias adversas en la niñez y los estilos de apego.
• Segundo pilar: cogniciones y afectos relativos a la conducta específica cobrando relevancia las creencias sexistas y el consumo de alcohol.

Existen factores que son intervenibles y otros no modificables; sin embargo, es importante que el/la profesional enfermero/a pueda considerarlos en el abordaje de relaciones de pareja saludables entre adolescentes y en la prevención de la violencia de pareja. La/el enfermera/o forma parte del entorno de la persona desde edades tempranas y a lo largo de todo su desarrollo, pudiendo ejercer como una influencia interpersonal, por lo que es un profesional clave para la planificación de estrategias promotoras.

Finalmente se observó un déficit de investigaciones sobre VPA donde participen profesionales de enfermería, especialmente en el contexto latinoamericano, por lo que es relevante que profesionales de enfermería incorporen este fenómeno en sus estudios, lo que contribuirá a mejorar las condiciones de salud física, mental y social de los/as adolescentes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de interés

Ninguno.