FACTORES ASOCIADOS AL INCUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE NEUMONÍAS ASOCIADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Pastrana Domínguez C, Velázquez Moreno E, Zarate Grajales RA. Factores asociados al incumplimiento del protocolo de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Rev. iberoam. Educ. investi. Enferm. 2022; 12(3):31-41. Doi: https://doi.org/10.56104/Aladafe.2022.12.1021000388

Autores

1 Cindy Pastrana Domínguez, 2 Eduardo Velázquez Moreno, 3 Rosa Amarilis Zarate Grajales

1 Maestra en Enfermería. Enfermera Especialista adscrita la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. México.
2 Maestro en Enfermería. Profesor de asignatura de la Carrera de Enfermería en la Universidad del Valle de México.
3 Maestra en Investigación y Desarrollo de la Educación. Licenciada en Enfermería. Enfermera
Especialista en Adulto en Estado Crítico. Directora de la Escuela Nacional de Enfermería y
Obstetricia, UNAM. México.

Contacto:

Email: eduardovemo3@gmail.com

Resumen

Introducción: la neumonía asociada a la ventilación mecánica es una complicación prevenible de origen multifactorial que afecta gravemente a las personas sometidas a ventilación después de 48 a 72 horas de la intubación endotraqueal. Objetivo: determinar los factores asociados al incumplimiento del protocolo para la prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en una Unidad de Cuidados Intensivos. Método: investigación cuantitativa, observacional, transversal y analítica. Se determinó el tamaño de muestra con la fórmula para el cálculo de muestras en poblaciones finitas con margen de error del 5%, confianza del 95% y heterogeneidad del 50%. Se trabajó con un tamaño de muestra de 452, con muestreo de tipo estratificado, proporcionado y no probabilístico. Se utilizó el instrumento de auditoría de cumplimiento del protocolo de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica con índice de consistencia interna de 0,830. Resultados: a partir del análisis por regresión logística binominal se identificaron los siguientes factores asociados: no colocarse cubrebocas o mascarilla, ponerse gorro, colocarse bata, lavarse las manos antes de tocar al paciente, no hacer aseo bucal, no cerrar el grifo con la toalla, no hacer lavado bronquial, valorar la necesidad de aspiración, disponer de googles, índice enfermero de 1 a 1 y no conocer el protocolo de prevención. Conclusiones: la disposición de material y aspectos modificables en la atención del paciente son los principales factores asociados al incumplimiento del protocolo.

Palabras clave:

ventilación mecánica ; infección hospitalaria ; análisis multivariante ; calidad de la atención en salud

Title:

Factors associated with non-compliance with the protocol for preventing mechanical ventilation-associated pneumonia

Abstract:

Introduction: mechanical ventilation-associated pneumonia is a preventable complication with multifactorial causes and severe impact on patients under ventilation after 48 to 72 hours of endotracheal intubation.
Objective: to determine the factors associated with non-compliance with the protocol for preventing mechanical ventilation-associated pneumonia at an Intensive Care Unit.
Method: a quantitative, observational, cross-sectional and analytical research. The sample size was determined through the formula for calculating samples in finite populations with 5% margin of error, 95% confidence and 50% heterogeneity. The study sample size was of 452, with stratified, proportional and non-probability sampling. The audit instrument was used for compliance with the protocol for preventing ventilation-associated pneumonia with an internal consistency index of 0.830.
Results: based on the analysis by binomial logistic regression, the following associated factors were identified: not using masks, using a cap, using a gown, washing hands before touching the patient, no oral hygiene, not closing water taps with a towel, not conduc- ting bronchial lavage, assessing the need for aspiration, availability of goggles, 1 to 1 nurse ratio, and lack of knowledge of the pre- vention protocol.
Conclusions: the availability of materials and aspects that can be modified in patient care are the main factors associated with non- compliance with the protocol.

Keywords:

Mechanical ventilation; nosocomial infection; multivariate analysis; healthcare quality

Portugues

Título:

Fatores associados à não adesão ao protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

Resumo:

Introdução: a pneumonia associada à ventilação mecânica é uma complicação evitável de origem multifatorial que afeta gravemente pessoas submetidas à ventilação 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal. Objetivo: determinar os fatores associados ao não cumprimento do protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Método: pesquisa quantitativa, observacional, transversal e analítica. O tamanho da amostra foi determinado com a fórmula para cálculo de amostras em populações finitas com margem de erro de 5%, confiança de 95% e heterogeneidade de 50%. Trabalhamos com um tamanho amostral de 452, com amostragem estratificada, proporcional e não probabilística. Foi utilizado o instrumento de auditoria para cumprimento do protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, com índice de consistência interna de 0,830. Resultados: a partir da análise de regressão logística binomial, foram identificados os seguintes fatores associados: Não usar máscara ou máscara facial, usar chapéu, usar avental, lavar as mãos antes de tocar o paciente, não limpar a boca, não fechar a torneira com toalha, não fazer lavagem brônquica, avaliar a necessidade de aspiração, ter óculos, índice de enfermagem 1:1 e não conhecer o protocolo de prevenção. Conclusões: a oferta de aspectos materiais e modificáveis na assistência ao paciente são os principais fatores associados ao não cumprimento do protocolo.

Palavras-chave:

ventilação mecánica; infecção hospitalar; análise multivariada; qualidade da assistência à saúde

INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la complicación pulmonar prevenible que se desarrolla en pacientes sometidos a ventilación mecánica después de 48 a 72 horas de la intubación endotraqueal (1).

En México, la NAVM es la infección asociada a la atención sanitaria más habitual en las terapias intensivas y en unidades de cuidados intensivos de adultos (UCIA); tras su desarrollo aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes con apoyo ventilatorio y se incrementa el costo financiero y social de su atención (2-6). En países de América Latina, la NAVM figura dentro de las principales infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) (7).

Lo reportado hasta el momento en investigaciones previas sobre los principales factores de riesgo de NAVM ha direccionado la creación y el desarrollo de manuales, guías y protocolos para su prevención, a cargo de diversas organizaciones de salud alrededor del mundo (8-11).
No obstante, en las publicaciones de enfermería sobre el cumplimiento de protocolos de prevención se aprecia la tendencia constante de auditar los cuidados proporcionados al paciente con apoyo ventilatorio y su influencia en el desarrollo de las NAVM (12), y se deja de lado la estructura que está involucrada en su atención (13).

En la unidad en donde se realizó la presente investigación se sigue un protocolo de prevención centrado en las medidas no farmacológicas para la prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica, conocido como PNAVMUCI; en el que se evalúan las tres dimensiones de calidad señaladas por el Dr. Avedis Donabedian, en su modelo de calidad de la atención sanitaria: estructura, proceso y resultado (14,15).

No obstante, las investigaciones recientes, los entornos donde se han desarrollado su temporalidad y el tipo de pacientes participantes son diversos y no reflejan un antecedente concreto sobre los factores asociados al incumplimiento de protocolos de prevención de NAVM en hospitales al Sur de la Ciudad de México (16-24).

Conocer los factores asociados al incumplimiento de protocolos contribuye al desarrollo de estrategias de mejora para la disminución de infecciones asociadas a la atención sanitaria y a la calidad de la atención en los servicios.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de investigación: estudio cuantitativo, observacional y analítico.

Ámbito: la investigación se desarrolló en la UCIA de un Hospital Regional al sur de la Ciudad de México con capacidad instalada de 11 unidades del paciente. Siete unidades se destinan a la atención de pacientes que requieren tratamientos complejos, tales como el monitoreo hemodinámico invasivo, tratamiento de remplazo renal y estabilidad cardio-respiratoria. El resto de las unidades son de la unidad coronaria.

En este hospital se sigue un protocolo auditable de prevención de neumonías centrado en cinco aspectos, entre ellos destacan las medidas no farmacológicas que llevan a cabo las enfermeras.
Fenómeno de estudio: es el número de veces que el protocolo fue susceptible de ser auditable dentro de la UCIA en un mes. Estimado en 2.640 procesos de medidas no farmacológicas. La audibilidad del protocolo se llevó acabo por enfermeras capacitadas para tal fin.

Población y muestra: el tamaño de la muestra se determinó a partir de la fórmula para el cálculo de muestras en poblaciones finitas con heterogeneidad del 50%, margen de error del 5% y nivel de confianza del 95%. El tipo de muestreo fue estratificado por turnos (matutino vespertino, nocturno A y nocturno B) proporcionado no probabilístico.

El tamaño recomendado de muestra fue de 336 procesos; sin embargo, dicha cantidad se vio rebasada debido al plan de recolección de información establecido en el protocolo de investigación inicial. De esta forma se tomaron los datos del primer proceso al inicio de cada turno y por cada profesional de enfermería, alrededor de cinco mediciones por turno y durante 30 días. Al final de la recolección se obtuvieron 452 observaciones.

Variables de estudio: a) De los profesionales de enfermería: datos laborales, académicos y sociodemográficos.

b) De las personas hospitalizadas: datos sociodemográficos, sobre su hospitalización (duración, diagnóstico y comorbilidades) y del apoyo ventilatorio (modo ventilatorio, días de duración, fijación entre otros).

c-1) Elementos del cumplimiento de la estructura para proporcionar cuidado en la UCI: integrado por 24 ítems en dos componentes. El primer componente es el material en la UCIA para el cumplimiento del protocolo de prevención de neumonía, el segundo sobre recursos tecnológicos y equipo.

c-2) Elementos del cumplimiento del proceso (cuidado que realizan los profesionales de enfermería): integrado por 50 ítems en seis componentes, dos de los cuales son mutuamente excluyentes. El primer componente es el rubro de barreras de seguridad durante la aspiración de secreciones (5 ítems), el segundo es el lavado de manos en los cinco momentos (5 ítems), el rubro sobre la técnica de lavado de manos con 12 pasos (12 ítems), dos rubros sobre la técnica de aspiración de secreciones: técnica cerrada (12 ítems) y (14 ítems) para la técnica abierta. El último rubro contiene dos ítems sobre el uso de otras medidas no farmacológicas.

c-3) Elementos asociados al resultado del cuidado: integrado por 10 ítems que representan tres componentes de criterios diagnósticos; radiográficos (1 ítem), sistemáticos (3 ítems) y pulmonares (1 ítem), así como un componente sobre eventos adversos (5 ítems).
Los ítems de las dimensiones de cumplimiento del protocolo de prevención de NAVMUCI (c-1 a

c-3) tienen un puntaje acorde a su importancia en el desarrollo de NAVM es mayor o menor. En cada dimensión (estructura proceso y resultado) se puede obtener un mínimo de 0 puntos y un máximo de 50 puntos, el total del nivel de cumplimiento genera un mínimo de 0 puntos y un máximo de 150 puntos.

Se siguieron los puntos de corte del nivel de cumplimiento de las dimensiones y las medidas no farmacológicas publicados por Pastrana et al. (12) en 2021, los cuales son los siguientes: menor a 70% de cumplimiento se considera sin cumplimiento, de 70% a 74% se considera cumplimiento mínimo, de 75% a 84% se considera un cumplimiento parcial, del 85% al 95% un cumplimento significativo y de 91% a 100% se considera un nivel de cumplimiento excelente.

Procedimientos para la recolección y análisis de los datos: se capacitó a cuatro profesionales de enfermería con formación académica de especialidad del adulto en estado crítico y con al menos ocho años de experiencia del área operativa de los diferentes turnos, se les solicitó no revelar a sus compañeros el proceso que evaluaban y en caso de insistencia se solicitó a los evaluadores que dieran por respuesta que iban a auditar el Proyecto de Mejora de Neumonías.

La medición se llevó a cabo en el periodo del 7 al 30 de junio de 2019, tomando datos del primer proceso de aspiración de secreciones de cada turno y por cada profesional de enfermería.

Instrumento de medición: se utilizó el Instrumento de auditoría de cumplimiento del protocolo de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (12) diseñado y validado en la Ciudad de México. Con índice de consistencia interna por prueba estadística de Kuder Richardson 20 de 0,830.

Aspectos éticos: el presente trabajo se desarrolló con el dictamen de aprobación del Comité de Ética e Investigación del hospital donde se aplicó el estudio con número de registro HR Lic. Adolfo Lopez Mateos: 045/AE/I/2019 del 24 mayo de 2019. Se explicó a los familiares de los pacientes en la UCI los alcances y riesgos de la investigación tras lo cual se obtuvo su consentimiento informado.

La investigadora principal resguardó la identidad de los participantes y sus datos personales fueron empleados únicamente para la presente investigación. Con base en el artículo 117 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación se consideró que este estudio es de bajo riesgo.

Durante y al término de la aplicación de los instrumentos no se registraron eventualidades.

RESULTADOS

Se evaluó el nivel de cumplimiento de 452 procedimientos realizados por personal de enfermería relacionados con las medidas no farmacológicas del protocolo PNAVM, en la Tabla 1 se presentan las características de los 47 profesionales de enfermería y 19 personas hospitalizadas que participaron en este estudio.

En torno al nivel de cumplimiento del protocolo de prevención de NAVM, destacó el nivel de cumplimiento excelente de la dimensión Estructura con el 40,7%, el incumplimiento de la dimensión de Proceso con el 56% y el nivel significativo en la dimensión de Resultado con el 39,8% (Tabla 2).


En la Tabla 3 se observa el tipo de cumplimiento de las medidas no farmacológicas del protocolo de prevención, dichas medidas están contempladas únicamente en la dimensión de proceso del instrumento de auditoria. Se enfatizan los resultados obtenidos en el aseo bucal y la aspiración de secreciones con técnica abierta con un porcentaje de incumplimiento del 51% y 97,3% respectivamente, así como el nivel de cumplimiento excelente la posición de la cabeza y la técnica correcta de lavado de manos con el 97% y 51%.


Se calculó la razón de momios para identificar los factores asociados al incumplimiento del protocolo entre todos los ítems del instrumento del protocolo, en la Tabla 4 se muestran los que presentaron un valor de riesgo o protección estadísticamente significativos.

Se identificó como factores protectores contra el incumplimiento del protocolo a los pacientes con comorbilidades: el que las enfermeras no se coloquen el gorro durante el proceso, el no lavarse las manos después del contacto con el entorno del paciente y no realizar aseo bucal; frente a sus respectivas contrapartes, es decir, no tener comorbilidades, colocarse el gorro, lavarse las manos después del contacto con el entorno del paciente y realizar aseo bucal.

El resto de factores enlistados en la Tabla 4 se asociaron al incumplimiento del protocolo de prevención de neumonías. La mayoría de los factores son referentes al lavado de manos, entre los que destaca el no lavarse las manos después de tocar al paciente, lo cual representa un riesgo de 36,5 veces de incumplir del protocolo.

Se desarrolló una regresión logística binominal con el total de ítems de las dimensiones estructura y proceso para identificar las variables que mayor magnitud de riesgo representan para el incumplimiento de la dimensión de resultado del instrumento de auditoria.

Las variables incluidas en la Tabla 5 presentaron un valor estadísticamente significativo. Se presentan ordenadas respecto a la asociación de riesgo (multivariado ajustado).En la columna “B” se aprecian algunas cifras con signo negativo, razón por la cual en la columna de variable se redactan las variables de forma positiva contrario a lo que se hace en las que la cifra es positiva.

La interpretación de los resultados es válida dentro del modelo de regresión desarrollado y está sujeta a lo siguiente: A) No colocarse cubrebocas o mascarilla representa 187,9 veces mayor riesgo de desarrollar incumplimiento de la dimensión resultado. B) Que colocarse gorro y bata represente un riesgo tan alto de incumplimiento del protocolo puede deberse a la forma en la que se colocan y si estos se resguardan/mantienen adecuadamente. C) El hecho de que no hacer lavado bronquial implique un riesgo dentro de la regresión exige un análisis minucioso y la valoración de su implementación dentro de una UCI, debido a que la bibliografía existente contrasta fuertemente este punto. D) Valorar la necesidad de aspiración del paciente representó un riesgo 13 veces mayor de incumplimiento del protocolo. E) Disponer de goggles representa un riesgo 5,2 veces mayor de incumplimiento. F) Un índice enfermera paciente de 2 representaba un valor negativo que al dividir la unidad entre él mismo se observó que: un índice enfermera paciente de 1 representa un riesgo 3,7 veces mayor de incumplimiento en la dimensión de resultado. K)    No conocer el protocolo de prevención representa un riesgo 2,9 veces mayor de presentar incumplimiento de la dimensión resultado. I) Que disponer de goggles sea un riesgo puede deberse a la forma en la que se colocan y si estos se resguardan/mantienen adecuadamente.

DISCUSIÓN

Determinar los principales factores que se asocian al incumplimiento de los protocolos de prevención de NAVM en cada unidad hospitalaria es una labor necesaria para mantener y mejorar el nivel de cumplimiento de los protocolos de prevención de NAVM por medio de intervenciones educativas y formación a los profesionales de enfermería en las UCIA (22,25).

En la presente investigación se reportó el nivel total de cumplimiento del protocolo PNAVMUCI y de sus tres dimensiones. En México, no se reportan estudios que señalen el cumplimiento de protocolos basados en las tres dimensiones de la calidad de la atención sanitaria. No obstante, en estudios similares se recogen resultados superiores a los encontrados en la dimensión de proceso y muy inferiores en torno a la puntuación total (16,17).

Posterior al reporte del cumplimiento por dimensiones, en esta investigación, se mostró el nivel de cumplimiento de las medidas no farmacológicas. Tales medidas han sido reportadas en la literatura científica como esenciales en la prevención de NAVM (1,3,10,11).

En el caso del aseo bucal, se observan discrepancias entre lo reportado en la literatura científica y lo encontrado en esta investigación, dado que se aprecia que el aseo bucal es cumplimentado a un nivel de excelencia entre el 90% y el 100% de casos auditados en las UCIA, mientras que en la presente investigación se reportó tal nivel de cumplimentación en menos del 50% de los casos, por lo que se considera un área de oportunidad a mejorar (2,3,17,18).

Respecto al ángulo de posicionamiento de la cabecera de los pacientes, se observó concordancia entre los resultados de esta investigación con los reportados en estudios realizados en España y México en ambos casos, el nivel de cumplimiento es significativo o excelente (2,18,26,27).

En cuanto al lavado de manos, en la literatura científica se ha reportado su nivel de cumplimiento de forma tal que se presenta el cumplimiento o incumplimiento con rangos de cumplimiento en investigaciones con intervención que oscilan desde 11% en pre test hasta un 90% en post test (2,3,26,27).

En la presente investigación se identificó el nivel de cumplimiento en la aspiración de secreciones con técnica de circuito cerrado y abierto; sin embargo, es difícil de contrastar este nivel de cumplimiento con el de investigaciones previas, ya que en estas se da prioridad a conocer el porcentaje de procedimientos de aspiración que son exitosos entre otros aspectos (16-18,26,29).

Para dar respuesta al objetivo principal de la presente investigación se determinó por medio de las pruebas estadísticas de razón de momios y del análisis multivariado los principales factores de riesgo asociados al incumplimiento del protocolo de PNAVM, si bien los resultados en la mayoría de los casos concuerdan con lo reportado con anterioridad por diversos autores, también se obtuvieron resultados divergentes (1,3,8-10).

Uno de los factores que en perspectiva se asoció en menor medida al incumplimiento del protocolo en esta investigación fue el que el personal de enfermería no conociera el protocolo de prevención, lo cual ha sido reconocido como una buena práctica dentro de las guías y recomendaciones en trabajos previos y que podría mejorarse a través de programas de formación (22,25).

Por otra parte, el uso y la disposición de goggles presentó un comportamiento diferente en cuanto al incumplimiento del protocolo de prevención, dado que en el análisis univariante el no contar con los mismos presentaba un riesgo, mientras que en el multivariante, el uso de goggles representó riesgo de incumplimiento. En contraste, en la literatura el uso de goggles se reporta la frecuencia con la que se usa durante el proceso de aspiración de secreciones. Al respecto, se encuentra una limitación en la interpretación y, por tanto, queda señalado como un sesgo (30).

De forma similar, se observan contrastes en cuanto al uso o no uso de elementos del equipo de protección personal como el gorro y la bata, en los que sin aventurar conjeturas se supone amerita un estudio a fondo o un enfoque de investigación diferente, particularmente en lo que a su forma de usarse y resguardarse concierne.

En cuanto al contraste teórico que suponen el índice enfermero paciente 1 a 1 (que dentro de una UCI es un índice esperado) se encuentra en el trabajo realizado por Jam et al. (31), en 2018, una similitud. Dicha similitud parte del supuesto que a menor carga laboral mayor riesgo de incumplimiento. No obstante, tal situación debe someterse a escrutinio en posteriores investigaciones.

En cuanto a que el no hacer lavado bronquial se asocie al riesgo de incumplimiento, se reporta sesgo en esta investigación. En primera instancia debido a que la bibliografía reciente no recoge algún antecedente de este hecho, reforzado por el riesgo que conlleva tal acto y que, por tanto, es un punto altamente cuestionable.

No obstante, y pese a los hallazgos y limitaciones ya reportadas, se observa también consistencia entre los resultados de este estudio, particularmente los referentes al aseo bucal y al lavado de manos, con las recomendaciones hechas en guías internacionales e investigaciones previas (2,16,19,22,25).

CONCLUSIÓN

Al determinar los factores asociados al incumplimiento del protocolo para la prevención de neumonías en una unidad de cuidados intensivos adultos de un hospital de tercer nivel de atención, con el uso de técnicas de estadística univariante y multivariante, se identificaron aspectos específicos en la disposición de material y aspectos en la atención del paciente que son modificables.

Limitaciones del estudio
Algunos de los factores asociados que se reportan en la presente investigación tienen a priori una connotación contraintuitiva a lo reportado en la literatura existente hasta el momento, tales como el uso de algunos elementos del equipo de protección personal, la ejecución de lavado de manos en un momento específico y aspectos procedimentales que son señalados constantemente en la literatura como hechos contraindicados, tales como el lavado bronquial y la valoración de necesidad de aspiración (aunque estos últimos son asociados con menor intensidad). Los autores consideran necesario una interpretación y uso prudente de lo aquí presentado.

AGRADECIMIENTOS

A las enfermeras de la Unidad de Cuidados Intensivos del HRLALM. A la Mtra. Karina García Rangel y a la Mtra. Saidy Ramírez Pariente, verdaderas promotoras de la investigación científica en enfermería.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

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