Introdução

A expectativa de vida tem aumentado no mundo e no Brasil. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicou que aquelas pessoas nascidas em 2019, a expectativa foi de 76,6 anos, sendo 73,1 para os homens e 80,1 para as mulheres e para 2040 será de 78,5 anos na população geral (1). As doenças crónicas não transmissíveis modificaram o perfil epidemiológico, e na atualidade as maiores causas de morte são as doenças coronarianas, Doença de Alzheimer e outras demências, diabetes, acidente vascular encefálico, doença renal crônica e câncer (2) identificando-se a necessidade de cuidados paliativos nessa população.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) refere que os cuidados paliativos é uma abordagem que tem como finalidade a melhora da qualidade de vida do binômio paciente/família com problemas associados a doenças fatais, sendo uma forma de prevenir e aliviar o sofrimento, assim como a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros sintomas físicos, psicossociais e espirituais (3).

A enfermagem tem sido protagonista nos cuidados paliativos, devido ao seu posicionamento, físico e social diante do paciente idoso e seus familiares, e para isto, é necessário que esses profissionais tenham uma capacitação permanente em cuidados paliativos a fim de suprir as demandas biológicas, sociais, e espirituais tanto do paciente quanto dos familiares (4).

O enfermeiro em conjunto com a equipe multidisciplinar atua na humanização do processo de morrer, com a atenção voltada principalmente para o paciente e suporte para os seus familiares. Deste modo, é essencial que o enfermeiro possua habilidades e competências técnicas na comunicação e no manejo do paciente, além de ser capaz de compreender a senilidade, a senescência e identificar sinais e sintomas de final de vida (5). Quando bem executado e colocado em prática, a percepção do enfermeiro sobre os cuidados paliativos pode ser modificada e o paciente recebe uma assistência de qualidade.

Neste estudo, a percepção foi definida como o processo ou resultado de tomar consciência de objetos, relacionamentos e eventos por meio dos sentidos, que inclui atividades como reconhecer, observar e discriminar o que permite a organização e a interpretação dos estímulos recebidos, os quais são traduzidos em conhecimento (6). Ademais, refere-se à crença, visão e compreensão que o enfermeiro tem sobre a imagem da profissão devido às suas experiências passadas e presentes no decorrer da sua formação (7).

O estudo teve o intuito de trazer as experiências das enfermeiras que trabalham em cuidados paliativos e como estas percebem sua função durante a assistência ao idoso no final da vida. Para direcionar a pesquisa foi formulada a seguinte questão: Qual a percepção de enfermeiros sobre final da vida e cuidados paliativos na assistência ao idoso hospitalizado? O objetivo foi descrever a percepção de enfermeiros sobre final da vida e cuidados paliativos na assistência do idoso hospitalizado.

Método

Estudo do tipo exploratório e descritivo com abordagem qualitativa, realizado com enfermeiros que assistem idosos hospitalizados e trabalham na área de cuidados paliativos.

A população do estudo foi formada por 12 enfermeiros que trabalham em cuidados paliativos no idoso das regiões sudeste e nordeste que foram contatados por e-mail utilizando o método de bola de neve, uma amostragem não probabilística em que são utilizadas cadeias de referência construídas a partir de pessoas que compartilham similares característica de interesse da pesquisa (8). Trata-se de um método que possibilitou o contato com diferentes profissionais da área o que também permitiu o distanciamento social por conta da pandemia.

Para participar do estudo os participantes tinham que cumprir com os seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro, trabalhar em cuidados paliativos ou em gerontologia e ter acesso a internet. O critério de exclusão foi não ter respondido o convite em até três oportunidades.

A coleta de dados foi realizada entre março e abril de 2021, por meio de entrevistas realizadas individualmente pelo o coordenador do estudo e estudantes de enfermagem capacitados e segundo a disposição de tempo do participante com auxílio do aplicativo Google meet com duração média de 40 minutos.

Para a coleta das informações foi utilizado um instrumento dividido em duas seções: a primeira para obter informações como sexo, idade, estado civil, religião, maior grau de escolaridade, local de trabalho, tempo de atuação como enfermeiro, tempo de atuação na área de cuidados paliativos e/ou gerontologia, realiza pesquisas em cuidados paliativos e/ou gerontologia e há quanto tempo realiza investigação nessas áreas.

A segunda seção foi composta por perguntas que direcionaram as entrevistas sendo: Qual é o significado de terminalidade de vida para você?; quais são os cuidados mais relevantes para a assistência do idoso na terminalidade da vida? na sua prática você utiliza os cuidados que apontou como os mais relevantes? Se sim, explique e se não, também; no processo do cuidado, há protocolos na instituição para você e a equipe utilizarem algum ou alguns instrumentos de avaliação voltados em cuidados paliativos, quais e em que momento as utiliza?; você consegue identificar sinais e sintomas no idoso em cuidados paliativos? Se sim, quais?

Ademais, foram realizadas as seguintes questões: Quais você prioriza durante a sua assistência do cuidado do idoso em cuidados paliativos na terminalidade da vida?; na sua opinião ou vivência ter a formação em cuidados paliativos ou em gerontologia auxilia na assistência? Por que? Pesquisas e ter pós-graduação são importantes? Por que?; quais as dificuldades ou barreiras encontradas em cuidar idosos no processo do envelhecimento na terminalidade da vida em cuidados paliativos? Observações se família, crenças ou religião impedem esse cuidado, barreiras na própria instituição; como se sente como enfermeira paliativista?
As entrevistas foram gravadas e transcritas com o intuito de analisar as respostas dadas pelos participantes. Para a análise das informações demográficas utilizou-se uma planilha do programa Microsoft Excel e para caracterizar aos participantes, foi utilizada a frequência.

Para a análise das entrevistas, optou-se pela técnica de análise de conteúdo temática proposta por Bardin (9) que integrou as etapas de organização de análise, codificação, categorização, tratamento e interpretação dos resultados, e seleção das unidades de análise. Para a seleção das unidades de análise e criação das classes, utilizou-se o software Interface de R pour les Analyses multidimensionnelles de textes et de questionnaires (IRAMUTEQ), que faz análise sobre os dados textuais, para esta etapa o método escolhido foi o método Reinert que gera a Classificação Hierárquica Descendente (CHD) que consiste em analisar a distribuição de vocábulos no corpus textual das entrevistas formando as classes e os seus respectivos elementos constitutivos (10).

Além da formação das classes, também foi utilizada a nuvem de palavras para destacar os termos mais evidentes, que são os com maior frequência a partir das falas dos entrevistados. Essa representação foi utilizada como síntese de tudo que foi apreendido durante a entrevista.
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo sob o parecer n° 4.658.130. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi encaminhado por e-mail aos participantes do estudo.

Resultados

Dos participantes, a maioria era do sexo feminino e solteira (91,7%); residente (58,3%); com média de idade de 31,5 anos (DP= 6,64); religião católica (83,3%); trabalhando como enfermeiro 6,4 (DP= 6,79) anos, trabalhando na área de cuidados paliativos e/ou gerontologia 4,4 (DP= 2,93) anos, e realizam pesquisa na área de cuidados paliativos e/ou gerontologia (66,7%).

Quanto às falas, o corpus foi formado pelas 12 entrevistas, que foram desmembradas em 1.289 segmentos de textos, continham 44.732 ocorrências, 2.333 formas analisáveis e 927 palavras que apareceram uma única vez no texto o que corresponde a 47,9% das formas analisáveis e 4,31% das ocorrências.

Na análise lexical dos dados textuais, formou-se o dendograma que mostra as classes formadas a partir dos 1.282 segmentos de textos analisáveis, correspondendo a um aproveitamento de 73,8% do banco de dados formado pelas entrevistas (Figura 1).

Foram identificadas quatro classes temáticas a partir dos termos destacados na figura 1 manejo dos sintomas no paciente idoso em cuidados paliativos pelo enfermeiro; 2 cuidado ao idoso em cuidados paliativos pela equipe multiprofissional; 3 apoio no luto ao familiar do idoso em cuidados paliativos e 4 dificuldade para o suporte espiritual ao idoso em cuidados paliativos e seus familiares.

A Classe 01, manejo dos sintomas no paciente idoso em cuidados paliativos pelo enfermeiro. A categoria é formada por falas que denotam que o manejo e o alívio dos sintomas do paciente são realizados pelo enfermeiro por meio de medidas farmacológicas e não farmacológicas.

Enf1 “[...] se trabalha muito a dor, porque como os cuidados paliativos, o que nós pensamos, eu sempre oriento, é a questão do conforto do paciente, então a dor é o que muito incomoda, o não comer incomoda, a náusea incomoda [...]”

Enf2 “[...] nós vamos para os manejos não farmacológicos mesmo, ventilador no rosto quando está com falta de ar, sentar ao paciente, vai dar remédio para falta de ar para ele, como se fosse resgate, e o paciente já vai estar instruído para este resgate [...]”

Na Classe 02, o cuidado ao idoso em cuidados paliativos pela equipe multiprofissional. Essa classe aborda que o trabalho multidisciplinar é imprescindível ao idoso na final da vida, pois são os profissionais que dão suporte e cuidam do paciente e seus familiares durante esta fase. O cuidado prestado deve estar baseado em evidências científicas com finalidade de prestar a assistência de qualidade e focada nas reais necessidades do binômio paciente-família, podendo ser identificado nas falas das participantes:

Enf1 “[...] embora cuidados paliativos você nunca trabalhe só, você só trabalha em equipe, é todo um contexto, é o farmacêutico, é o médico, é o fonoterapeuta, é a terapeuta ocupacional, é o fisioterapeuta, e outros mais [...]”

Enf5 “[...] onde existe, além de uma figura de enfermeira, existe a figura do médico, do psicólogo e no meu caso, existe também a figura do capelão, que faz um suporte espiritual aí para esses pacientes [...]”

A classe 03 aborda o apoio no luto ao familiar do idoso em cuidados paliativos. De acordo com os enfermeiros no processo da perda do paciente, os familiares apresentam dificuldades para lidar com luto. O enfermeiro cumpre um papel fundamental na compreensão destes, e que a morte faz parte do processo da vida, como é evidenciado nos depoimentos das participantes:

Enf6 “[...] tem essa dificuldade com a família de entender esses processos, têm dificuldade também com o paciente, porque a morte traz medo e até que ele esteja completamente empoderado de si, é um processo, e às vezes o paciente morre sem esse emponderado[...]”

Enf7 “[...] nós não vamos fazer mais essas medicações que não tem necessidade, outra coisa que nós temos dificuldade como equipe é de a família entender que os cuidados paliativos não é abreviar a morte desses pacientes [...]”

A classe 04 denominada: dificuldade para o suporte espiritual ao idoso em cuidados paliativos e seus familiares. As falas apontam que durante o processo de cuidado no final da vida do idoso, os enfermeiros referiram ter limitações para ofertar um cuidado espiritual para esse paciente, identificado nos seguintes trechos:

Enf2 “[...] a espiritualidade e a religiosidade, é uma coisa muito importante, que nós muitas das vezes, acabamos se pegando em um cenário que não dá relevância que se deve dar, então eu não vejo problemas da equipe de enfermagem”

Enf7 “[...] talvez fazer uma oração enfim, mas discutir, fazer, ritos de passagem nós não conseguimos nem chegar nesse ponto na assistência, eu acho que a espiritualidade em si nem está sendo trabalhada [...]”

Diante da riqueza de informações foi realizada uma síntese através da nuvem de palavras, que para a sua formação as palavras com maior frequência foram: paciente (f= 635), vez (f= 309), cuidados paliativos (f= 271), achar (245), família (f= 191), dor (187), equipe (186), pessoa (f= 184) e falar (162). Ademais, outras palavras são visíveis na conformação da nuvem (Figura 2).

Discussão

Ao sintetizar o conteúdo, as falas analisadas denotam a importância do alívio dos sintomas do paciente. A partir da categoria um, os segmentos extraídos reforçam a importância do cuidado de enfermagem paliativa no manejo dos sintomas, por ser uma profissão que está diariamente mais próxima do paciente e família, proporcionando um tratamento digno e qualidade de vida, através da humanização, conforto, empatia, preservando o estado físico, mental e espiritual do paciente, respeitando suas necessidades e dando apoio no enfrentamento da doença fora da possibilidade de cura, e durante a morte, oferecendo cuidado humanístico e holístico, para assim ter o sofrimento amenizado do binômio paciente e família.

Os discursos extraídos apontam para a importância do manejo da dor, que muitas vezes pode ser incapacitante e causar desconforto ao paciente. Diante disso a implementação da dor como quinto sinal vital, proporcionaria um plano de cuidado mais adequado para a intensidade que apresentar, essa abordagem foi identificada no estudo que buscou entrevistar enfermeiros que atuavam na clínica de cuidados paliativos, e todos consideraram a grande importância da avaliação da dor (11).

É importante identificar a necessidade de os enfermeiros conhecerem seu paciente e serem abertos às descrições que fornece o paciente com a finalidade de identificar a dor, uso de instrumentos da identificação da dor, fatores que pioram ou melhoram, localização e intensidade, mas também levar em consideração os aspectos psicológicos, espirituais e sociais por trás daquela dor, para assim direcionar a atuação e proporcionar conforto para o paciente (11-12).

Outro dos sintomas que os enfermeiros apontam no manejo para o conforto do paciente idoso é a dispneia, considerado como uma experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste em sensações qualitativamente distintas, variáveis na sua intensidade, podendo decorrer de interações fisiológicas, emocionais, sociais e ambientais (13). Por ser uma experiência subjetiva, a utilização da autoavaliação da pessoa com dispneia pode determinar sua gravidade.

As intervenções de enfermagem frente a dificuldade respiratória só podem ser delineadas com um diagnóstico, e entre as medidas mais utilizadas de intervenção são vigiar a respiração, seguida de otimização a ventilação através de técnicas de posicionamento. É importante se atentar a causas reversíveis de dispneia como infecções, pneumonia e embolia pulmonar, e tratá-las adequadamente para cessar a causa primária, porém na maioria das vezes a causa é irreversível, podendo assim ser utilizadas para tratamento além das medidas farmacológicas, as medidas não farmacológicas como estimulação elétrica neuromuscular, vibração da parede torácica, reabilitação pulmonar, uso de ventoinhas dirigidas ao rosto, treino de respiração e posicionamento adequado. Ademais, técnicas como musicoterapia e relaxamento muscular tem escassa evidência na redução da dispneia, mas são úteis para controle de ansiedade que acompanha a dispneia (14).

A partir da classe dois, os segmentos extraídos reforçam a importância de uma equipe especializada e com conhecimento na área de cuidados paliativos. De acordo com o Manual de Cuidados Paliativos (5), a equipe interdisciplinar em Cuidados Paliativos é composta por médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, assistente espiritual e dentista.

O trabalho multiprofissional é muito complexo, pois depende da integração de diversos profissionais com conhecimento e experiências distintas, cada um com uma função essencial, para relacionar prognósticos e tratamentos com objetivos mais precisos. É essencial que a equipe multidisciplinar, além de cuidar da dimensão física, também leve em conta aspectos morais, psicológicos, sociais, espirituais, com a finalidade de promover qualidade de vida para a família do doente através da participação ativa (15).

Os discursos extraídos apontam para a importância de além de uma equipe multiprofissional, é necessário de uma equipe especializada e com conhecimento na área de cuidados paliativos. Ressalta-se a presença de um assistente espiritual (capelão) como auxílio da equipe multiprofissional, porque por meio da espiritualidade, é possível oferecer conforto aos pacientes, contribuindo para a humanização do cuidado. Os profissionais de saúde relatam a falta de formação para a abordagem da espiritualidade, que acaba sendo negada, pois não se identifica quem possa oferecer atenção a essa necessidade, gerando uma lacuna no cuidado em saúde (16).

Nas falas dos participantes, identifica-se a importância de uma capacitação constante da equipe multiprofissional e que o embasamento teórico tenha um sustento científico. A educação em cuidados paliativos tem o potencial de aumentar a percepção de autoeficácia dos enfermeiros, melhorando o gerenciamento dos sintomas, como o manejo da dor, habilidades de comunicação, espiritualidade e morte, contribuindo assim para o cuidado centrado ao paciente que é uma prioridade em todos os níveis de atuação.

Um estudo sobre o impacto da educação permanente na vida dos profissionais de saúde que trabalham com cuidados paliativos, em que após a atividade educacional demonstrada, os participantes relataram maior segurança para promover o cuidado numa visão mais abrangente, tornando-se menos inseguros frente a filosofia e princípios dos cuidados paliativos. Os pesquisadores identificaram a necessidade de continuar buscando conhecimento na área e assim promover mudanças em suas atitudes no trabalho, não só no controle dos sintomas físicos, mas também incluir cuidados psicossociais, emocionais e espirituais. Portanto, a educação continua em cuidados paliativos é extremamente importante porque cada vez mais surgem pacientes em terminalidade da vida com condições complexas em que é preciso pensar e agir de formas diferentes, necessitando de conhecimento e experiência na área (17).

Os resultados apontam que a atuação de uma equipe multiprofissional capacitada em cuidados paliativos é indispensável para os cuidados no final da vida, pois permite um olhar integral ao binômio paciente/família. A boa comunicação entre a equipe inspira confiança no idoso e sua rede de apoio, deixando-os mais seguros em relação ao cuidado. Além de que, a comunicação entre a equipe e o paciente de forma efetiva permite o estabelecimento do vínculo e possibilita ao paciente expor suas decisões e desejos.

A partir da categoria três, os segmentos extraídos reforçam a importância do apoio da enfermagem no luto do familiar do idoso que se encontra em cuidados paliativos. O suporte do enfermeiro deve ser realizado desde a admissão do idoso aos cuidados paliativos, neste momento deve ser realizada conversas com o paciente e seus familiares com o propósito de explicar sobre o quadro clínico, o que é cuidado paliativo e sobre o processo de luto, com foco de esclarecer acerca das medidas adotadas, o impacto familiar que causará a morte do familiar e qualquer dúvida dos familiares. As informações passadas devem ser registradas e o enfermeiro deve se certificar de que tanto o paciente quanto os familiares entenderam com clareza o processo de luto e os cuidados paliativos, e permitir que haja um espaço para que paciente e familiares expressem suas dúvidas e desejos (18).

Das palavras retidas nessa classe temática denota-se que o luto se torna uma experiência repleta de dificuldades, medos e dúvidas, tanto para o idoso quanto para os familiares, e que cada família será contemplada por experiências únicas, diferentes e individuais. Neste sentido se dá destaque às capacidades técnicas dos profissionais de enfermagem de empatia, compaixão, respeito, escuta ativa e comunicação eficaz e honestidade. A criação de vínculos é essencial para permitir um melhor entendimento da situação global do paciente, possibilitando um melhor conhecimento sobre o paciente/família e dos seus reais sentimentos e problemas e limitações sobre a morte. Desse modo o enfermeiro consegue, junto com a equipe multidisciplinar, trazer melhor apoio biológico, social, psicológico, emocional, espiritual e informacional ao paciente/família e mais dignidade e qualidade de vida (19).

Em cuidados paliativos, a enfermagem tem o papel de humanizar o processo de morrer, com atenção direta ao paciente, centrada na família, a enfermagem está apta a oferecer uma visão biopsicossocial no cuidado multidisciplinar, sendo essencial uma formação específica em cuidados paliativos e bioética a fim de resolver os conflitos éticos encontrados. Neste sentido, pela proximidade da enfermagem com o paciente e seus familiares, tornase um facilitador na comunicação entre o paciente/família e a equipe multidisciplinar. Acolhendo a situação psicossocial e emocional, a enfermagem exerce um papel ativo no ensinamento e compreensão da família acerca do luto iminente e o processo de morte, acompanhando e orientando-os nas tomadas de decisões (20).

A partir da categoria quatro, os segmentos extraídos destacam a importância da assistência espiritual para com o paciente e familiares, além das barreiras encontradas no manejo deste cuidado pela equipe de enfermagem em cuidados paliativos. A dimensão espiritual é inerente a todas as pessoas, e em muitos casos é manifestada através da religião e crenças. No processo de morte, a subjetividade do indivíduo pode ser fragilizada, abalando sua espiritualidade, sem entender direito a situação a qual se encontra, buscando forças no transcendente para auxiliar e encontrar significado para a sua dor, com caráter tanto positivo quanto negativo a depender da sua visão de mundo, este conflito pode gerar a dores e problemas espirituais (21).

No entanto, a enfermagem encontra dificuldades para a realização da assistência espiritual na terminalidade da vida, a começar pela formação acadêmica. A maioria das instituições de ensino de enfermagem não contempla a temática terminalidade e espiritualidade em sua matriz curricular, se dá de forma superficial, e precisam aprender na prática clínica (22).

Outra barreira que se encontra na assistência espiritual, é da própria visão de mundo do enfermeiro acerca da própria espiritualidade ou a falta de conhecimento sobre outras religiões. A espiritualidade do próprio enfermeiro pode enviesar o cuidado paliativo, podendo, por vezes, ir de encontro com a espiritualidade do paciente e familiares. Por vezes, a falta de conhecimento de outras religiões pode se tornar uma dificuldade, tanto em identificar as dores espirituais, quanto no planejamento do cuidado, tornando-se uma barreira para o oferecimento de assistências holísticas ou entraves ou atrasos para realizações de rituais religiosos dentro do ambiente hospitalar (23).

Ademais, outra dificuldade que se encontra para a realização da assistência espiritual é a institucional. O serviço de capelania hospitalar é de grande ajuda quando se trata de conflitos espirituais, no qual este irá assistir à equipe multidisciplinar na assistência espiritual independente do credo religioso, porém este serviço não é presente em todas as instituições hospitalares com cuidados paliativos, dificultando o acesso a consultorias técnicas com cunho religioso. Outra barreira institucional é a falta de orientações formais quanto ao fluxo de ações a serem tomadas para a assistência espiritual (24).

Um estudo realizado nos Estados Unidos com o objetivo de descrever os capelães que trabalham em cuidados paliativos, os autores identificaram que 382 eram capelães em tempo integral, 46% eram mulheres, e a maioria era protestante. O número médio de pacientes em cuidados paliativos atendidos por dia foi de 5,2, metade relatou participar frequentemente de visita médica. Ademais, as atividades primárias do capelão eram construir relacionamentos com o paciente e família, cuidar no momento da morte e ajudar os pacientes com questões existenciais ou angústia espiritual (25).

É importante indicar que há a existência de normatizações institucionais que podem impedir a realização de rituais religiosos nas enfermarias aumentando ainda mais o sofrimento espiritual e trazendo prejuízos à qualidade de vida do idoso no processo de morte e de seus familiares.
Entre as limitações do estudo podemos identificar que os profissionais entrevistados trabalham no setor público o que pode trazer uma visão diferente ao que pode acontecer nos hospitais privados no atendimento de paciente idoso em cuidados paliativos. Entretanto, é importante ressaltar a expertise dos entrevistados e as dificuldades que podem apresentar no cuidado do idoso em cuidados paliativos e dos familiares.

Conclusão

Nas entrevistas identificou-se como o enfermeiro percebe a sua dedicação da prática profissional no manejo de sintomas nos pacientes, reconhece a importância de capacitação da equipe multiprofissional no atendimento destes pacientes e seus familiares tem que ser constante e que deve estar baseada em evidências científicas. Os participantes perceberam dificuldades para dar um suporte ao familiar que vivencia o luto e ao idoso quanto ao apoio espiritual.

A enfermagem tem protagonismo privilegiado no cuidado do paciente idoso em cuidados paliativos, tanto pelo seu posicionamento como profissional dentro da equipe multidisciplinar, quanto pelos princípios dos cuidados paliativos e a própria essência da enfermagem, sendo este o cuidado.

Financiamento

Programa Unificado de Bolsas de Estudos para Estudantes de Graduação (PUB).

Conflito de intereses

Nenhum.