Introducción

El paciente en estado crítico es aquel que está pasando por un proceso de estrés metabólico a causa de una enfermedad aguda. En ese sentido, el cuerpo como sistema de adaptación empieza a degradar macronutrientes que funcionan como reservas de energías, los cuales llevan a que termine con una pérdida importante de la masa tisular (1). Ante esta problemática, el paciente requiere de un monitoreo minucioso debido al deterioro en su estado de salud, el estado nutricional del paciente es la clave para determinar su evolución.

Cuando el sujeto se encuentra bajo dichas condiciones, resulta esencial considerar una estrategia que pueda compensar esta pérdida de nutrientes con la finalidad de cubrir sus requerimientos nutricionales de manera temporal. Por consiguiente, la terapia nutricional se realiza con el objetivo de atenuar la respuesta metabólica al estrés, prevenir el daño celular secundario a oxidación y modular de manera favorable la respuesta inmune (2).

La malnutrición del paciente crítico se considera un factor independiente de mal pronóstico, que condiciona una mayor mortalidad, una estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) más prolongada, una mayor tasa de infecciones y más días de ventilación mecánica. En la actualidad se cuenta con distintas modalidades de alimentación para este tipo de pacientes, pero los avances tecnológicos han convertido la nutrición enteral en el soporte nutricional artificial por excelencia, ya que se trata de una herramienta primaria para mejorar la supervivencia y atenuar la respuesta catabólica tras la enfermedad crítica en la UCI, debido a sus ventajas entre las que se encuentran la preservación de los procesos fisiológicos en la digestión, una mejor tolerancia a la dieta, menor disfunción de barrera intestinal, así como la disminución de infecciones; sin embargo, el paciente no está exento de complicaciones gastrointestinales (3).

Se ha reportado que entre el 30% y el 70% de los pacientes que reciben nutrición enteral tienen una mayor incidencia de problemas relacionados con trastornos en el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal, reflejado en un alto volumen de residuo gástrico (4), con características alimentarias en el estómago que dificulta el suministro de alimentos, el aporte de los requerimientos nutricionales y que además puede aumentar el riesgo de otras complicaciones como regurgitación, náuseas, cólico, vómito y broncoaspiración (5).

Cuando el residuo gástrico aumenta se puede presentar una asociación entre la colonización bacteriana y la neumonía aspirativa, pues se ha planteado que el descenso en la actividad peristáltica antral no solo condiciona un aumento en los volúmenes de retención gástrica, sino que es un factor que facilita el crecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal superior y la consiguiente colonización gástrica, con una clara relación entre dismotilidad, colonización y neumonía. Dada la presencia de otras complicaciones ocasionadas por el residuo gástrico elevado, se hace difícil el suministro de las fórmulas de nutrición enteral, las cuales son necesarias para cubrir los requerimientos de energía y nutrientes del paciente, e incluso pueden ser la causa de la suspensión del soporte con las implicaciones que esto conlleva en cuanto al incumplimiento en el aporte de nutrientes y riesgo de malnutrición (5).

En la actualidad existen diversos trabajos que anteceden a esta investigación; el estudio Gastric Residual Volume During Enteral Nutrition in ICU Patients (REGANE), realizado en UCI en Málaga (España), hace mención al volumen residual gástrico (VRG) durante la nutrición enteral estableciendo como objetivo comparar los efectos de aumentar el límite para VRG. Los resultados mostraban una clara relación del elevado volumen gástrico respecto a la dieta recibida propiciando una mayor incidencia de complicaciones gastrointestinales (6). Otra investigación realizada por Complicaciones Gastro Intestinales en Nutrición Enteral (COMGINE) tuvo como objetivo describir la incidencia de este tipo de complicaciones en pacientes críticos tratados con nutrición enteral. Tras reclutar a 400 sujetos pudo obtenerse que la frecuencia de complicaciones gastrointestinales fue del 62,8%, siendo la complicación más habitual el aumento del residuo gástrico 39% (7). Asimismo, en el Hospital General de Medellín, en Colombia, se realizó un estudio multicéntrico, descriptivo, prospectivo en pacientes con sonda nasogástrica en UCI, cuyo resultado fue que la mayor complicación (24,2%) fue el residuo gástrico (8).

Aunque no hay consenso respecto al límite que indica cuándo el residuo gástrico es elevado, ni tampoco sobre la periodicidad de la realización de monitoreo, las cifras varían de acuerdo con las reportadas por diferentes autores. Existen guías y sociedades de nutrición del paciente en estado crítico que establecen valores, pero la definición del punto de corte y su verdadera utilidad sigue siendo un tema controversial y, por lo tanto, no existe la estandarización de valores para este tipo de pacientes. Las guías canadieses Critical Care Nutrition sugieren la suspensión de la nutrición enteral cuando el VRG oscila entre 250 y 500 ml, recomendando su comprobación cada cuatro u ocho horas (9). Ante esta evidencia, de igual forma, las guías European Society For Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomiendan que el volumen debe de ser superior a 500 ml medido cada seis horas para considerar la suspensión de la nutrición enteral (10).

Por lo anterior, la única forma de evitar el aumento del VRG es previniéndolo; en esta se incluyen recomendaciones relacionadas con los factores que desencadenan complicaciones, como la posición del paciente al momento de la alimentación, los cuidados de la fórmula (temperatura, osmolaridad), monitoreo sobre síntomas para la detección temprana de la intolerancia y la velocidad de la infusión.

Por lo tanto, el residuo gástrico es considerado un parámetro clínico que en la actualidad resulta indispensable obtenerlo, ya que indica una alteración gastrointestinal. El profesional de enfermería de las UCI cumple un papel importante, debido a que la supervisión y control son elementos esenciales del cuidado de los pacientes que reciben nutrición enteral para la reducción y prevención de complicaciones. En ese contexto, el objetivo de este artículo es evaluar la monitorización del VRG como un predictor de la continuidad de la alimentación enteral en pacientes adultos críticos, a través de una revisión sistemática.

Metodología

Investigación cuantitativa, de tipo revisión integrativa, el protocolo de búsqueda para la localización de las evidencias se basó en la formulación de una pregunta estructurada en formato Población Intervención Resultado (PIO) (Cuadro 1).

El proceso de análisis y preparación para localizar las evidencias inició con un listado de términos en lenguaje libre acorde a cada uno de los elementos de la pregunta PIO, para una búsqueda precisa estos fueron traducidos en lenguaje controlado a través de consultas en el Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) (11) y el tesauro Medical Subject Headings (MeSH) (12) en los idiomas español inglés y portugués (Cuadro 2).
La localización de las evidencias comprendió dos periodos, el primero se llevó a cabo del 18 al 31 de agosto de 2022 en diversas fuentes confiables; bases de datos: Cochrane Library (13), PubMed (14), editorial Elsevier (15). El segundo periodo se realizó del 1 de septiembre al 1 de octubre del mismo año; a través del buscador Google académico (16). Asimismo, se consultó la base de datos Epistemonikos, revista electrónica Scielo; sin embargo, al identificar evidencias duplicadas, no se consideraron. La estrategia para la recuperación precisa de las evidencias se utilizó el operador booleano AND y para la sensible el operador posicional WITH, para la conexión de términos y conformar las cadenas de petición (Critical illness AND Gastrointestinal Residue Monitoring; Critical illness WITH Gastrointestinal residual monitoring). Como criterios de inclusión se consideraron: evidencias a partir de estudios primarios con diseño de ensayos clínicos controlados y estudios observacionales de cohorte, revisiones sistemáticas con metaanálisis y revisiones sistemáticas, que no tengan más de 10 años de haber sido publicado y estudios realizados en pacientes críticos que requirieron alimentación enteral. Se excluyeron artículos con diseño descriptivo, cuya población era de otro grupo etario y que presentaron sesgo durante la evaluación. Las características de los estudios localizados se observan en el Cuadro 3.

Resultados

En total se identificaron 102 evidencias, el proceso de selección y descarte se realizó con base en la declaración PRISMA (31), en la fase de muestreo se eliminaron 88 artículos, 26 por tener más de 10 años de publicación, 16 por diseños descriptivos, 27 por ser estudios en neonatos y pediátricos, 19 por ser artículos duplicados (Figura 1).

Con base en las evidencias se procedió a la realización de la lectura crítica a través de la plataforma Fichas de Lectura Crítica (FLC) (32) en su versión 3.0, se determinó que once estudios fueron considerados por su calidad alta (84,6%) y dos por su calidad media (15,4%), uno se descartó por presentar baja calidad y por presentar sesgo. De los trece estudios, dos corresponden a ensayos clínicos aleatorizados, tres a revisiones sistemáticas con metaanálisis, cinco a revisiones sistemáticas, uno a estudio controlado aleatorizados, uno a estudio observacional y uno a estudio de cohorte. En su mayoría los artículos se publicaron en el idioma inglés siendo el 92,3%, y el 7,6% en español. Para la síntesis e interpretación de las evidencias se incluyó una tabla en la que se describió de manera sintética las características principales; por medio de sus criterios y diseño, a través de la escala Sackett (33) se determinó el nivel de evidencia y grado de recomendación (Cuadro 4).

Discusión

La selección final de los 13 artículos se ajustó de acuerdo con los criterios de elegibilidad. La mayoría de los estudios fue de alto nivel de evidencia y grado de recomendación. Uno de los indicadores importantes de la difusión gastrointestinal es la intolerancia alimentaria, causada por un vaciamiento gástrico retardado, este último se evalúa midiendo el VRG. Existen elementos esenciales para el cuidado de los pacientes como lo son el control y la supervisión del VRG que ayudan a identificar la intolerancia para poner en práctica estrategias y cuidados para reducir las complicaciones de los pacientes que cursan con soporte nutricional.

Las guías de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) de 2016 (4) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) mencionan que debe supervisarse la tolerancia de la nutrición enteral en los pacientes críticos por medio de la monitorización del VRG, así como evitar la interrupción inadecuada de la nutrición enteral. Refieren que se debe retirar la nutrición enteral con un VRG mayor a 500 ml en ausencia de otros síntomas, esta afirmación concuerda con Pham et al. (25).

Las Guías ASPEN 2016 refieren un valor del VRG de 200 a 500 ml para empezar a realizar medidas preventivas de reducción de riesgo de aspiración; esta misma define que la intolerancia gastrointestinal ocurre cuando existe una alteración de los ruidos gástricos, sangrado gastrointestinal, diarreas, vómitos y altos VRG, aunque mencionan que las pruebas diagnósticas de la intolerancia deben reducirse al mínimo para prevenir la alimentación inadecuada, este resultado se relaciona con el artículo de Kunrong et al. (27) en el cual mencionan que la monitorización de VRG define la intolerancia alimentaria.

De acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Nutrición y Metabolismo Clínica (ESPEN) (10) mencionan que es común monitorizar el VRG para la evaluación de la disfunción gastrointestinal, además podría ayudar a identificar la intolerancia al inicio y a lo largo de la alimentación, aunque especifica que no deben ser mediciones continuas; sugiere que la alimentación enteral se retrase cuando el VRG sea > 500 ml/6 h. Mencionan que si a pesar de utilizar medidas para la disminución del VRG este es persistente se debe considerar suspender la nutrición enteral. Estas afirmaciones concuerdan con varios autores de los artículos seleccionados como Cuesta et al. (22), Salciute et al. (19), que en sus estudios plasman que el VRG elevado es indicativo para paralizar la nutrición.

Wang et al. (17) citan que los umbrales para tener en cuenta de VRG pueden variar de 200 ml a 300 ml, Reignier et al. (21) consideran que el paciente cursa por un proceso de intolerancia alimentaria como valor de referencia el VRG debe estar por encima de 250 ml. Este valor difiere con Elke et al. (34), que utilizaron como límite ≥ 200 ml para la suspensión de la alimentación. Las UCI continúan evaluando el VRG con distintos límites y frecuencias, ya que no se han establecidos parámetros universales. En un estudio de Poveda et al. (35) se pudo detectar que al menos un tercio de los enfermeros relata la interrupción de la nutrición enteral, si el VRG es igual o menor a 150 ml. Los valores entre los que se comprendían los volúmenes fueron superiores o igual a 150 ml y más de 500 ml. Por último, la media más repetida para la que se decidió interrumpir la nutrición enteral fue los 250 ml.

De acuerdo con las complicaciones de no monitorizar el VRG, en el estudio de Wang et al. (17) se refiere que no monitorizar el VRG se asoció con un aumento de vómitos, así en el artículo de Reintam et al. (26) menciona que los altos VRG se asocian con dismotilidad, que acompañado de otros síntomas gastrointestinales parece intuitivamente ser un buen enfoque para definir la intolerancia alimentaria.

Respecto a la periodicidad para realizar el VRG, en los resultados no se registró homogeneidad, Chapman et al. (36) mencionan que debe realizarse cada seis horas y difieren con Chen et al. (29) que refieren llevarlo a cabo cada cuatro horas, y en su caso Ozen et al. (18), cada ocho horas. La investigación de los estudios no solo ofreció evidencia científica para la pausa de la alimentación, sino también técnicas y estrategias para reducir el reflujo gástrico. Una de las limitaciones que se encontraron fue que algunos estudios evidenciaban respuestas inciertas sobre la monitorización del VRG y no arrojaban una respuesta clara; otra de las limitaciones fue que es un tema poco abordado, apenas se están realizando estudios que profundicen acerca de esta temática y en ocasiones se encontraban trabajos que son óptimos para abordar en este tema, pero resultaban siendo protocolos de investigación.

Por lo tanto, la conciencia de los profesionales de salud con respecto a la monitorización del VRG, sus consecuencias, factores de riesgo y su prevalencia, demuestran que es necesario para brindar cuidados de calidad óptimos que beneficien y mejoren la calidad de salud del paciente en la UCI.

Conclusiones

Se concluye que la monitorización del VRG es óptima para la evaluación de la disfunción gastrointestinal y también ayudaría a identificar la intolerancia alimentaria; sin embargo, si se tiene un VRG elevado (200 a 500 ml, media de 250 ml), antes de suspender la alimentación se debería recurrir a medidas para la diminución de este, si a pesar de la aplicación de medidas el VRG no disminuye se debe paralizar la nutrición enteral. De igual forma se concluye que la monitorización del VRG reduce la frecuencia de vómitos y con ella el riesgo de aspiración de contenido alimenticio. Se recomienda realizar más estudios experimentales para que exista mejor evidencia científica que permita tomar decisiones en relación con la monitorización del VRG y con esto determinar si se continúa con la alimentación enteral o comenzar algún otro tratamiento.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.