Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la lesión de origen traumático representa la principal causa de mortalidad a nivel mundial en la población de edad comprendida entre los 15 y 45 años (1).

Se entiende por paciente politraumatizado o politrauma grave aquel individuo que presenta diversas lesiones traumáticas, de las que al menos una es potencialmente vital, comprometiendo la vida del paciente (2). Desde una perspectiva cronológica se pueden distinguir tres periodos en la mortalidad del paciente politraumatizado, siendo las causas de mortalidad diferentes en cada uno de ellos y consecuentemente se ha de tener una actitud asistencial distinta (2):

• En el primer periodo los daños son letales, siendo la muerte inmediata o in situ al poco tiempo de producirse la lesión. Este representa el 40%-50% de la mortalidad global. Su atención solo se puede centrar en la prevención (2).
• El segundo momento, o periodo dorado, abarca las primeras horas. Durante este periodo las causas de mortalidad son potencialmente evitables con una asistencia precoz y especializada por parte de los servicios de emergencias prehospitalarios (2,3).
• El tercer periodo se extiende entre los primeros días y semanas siguientes al traumatismo.
• Su mortalidad representa el 10% y está relacionado con el fracaso multiorgánico, complicaciones posoperatorias y sepsis (2).

Aunque la causa principal de la mortalidad de origen traumático se debe a lesiones en el sistema nervioso, gran parte de esta es por causas hemorrágicas, siendo un 15%-20% debidas a shock hemorrágico mal controlado y/o atendido dentro de las primeras 24 horas tras la lesión (1).

En la asistencia inicial de la lesión traumática por los servicios de atención sanitaria prehospitalaria se sigue el algoritmo CABCDE (control de hemorragias, permeabilidad de la vía aérea, control respiratorio, valoración de estado circulatorio, evaluación neurológica para la identificación de lesiones y la exposición de cuerpo del paciente). Dadas las lesiones que puede ocasionar la lesión de origen traumático, la reposición de la volemia y la prevención del shock hemorrágico son dos intervenciones cruciales (4). Por ello, la administración de fluidos es un aspecto crucial en el tratamiento inicial del paciente politraumatizado. Sin embargo, las recomendaciones de reposición de volumen han sufrido modificaciones a lo largo de los últimos diez años, tanto en el tipo de soluciones como en las cantidades a administrar (4-7).

En la décima edición del manual Advanced Trauma Life Support (ATLS) de la American College of Surgeon las recomendaciones de administración de soluciones cristaliodes han sido modificadas de 2 a 1 litro de suero Ringer lactato, desaconsejando la reposición agresiva de volumen, con el objetivo de evitar la hemodilución, manteniendo una adecuada perfusión tisular (4,8), ya que el cloruro de las soluciones cristaloides en grandes cantidades parece que contribuye a la hipotermia, la coagulopatía y la acidosis, que constituyen la tríada mortal en el paciente politraumatizado (5,8).

En la actualidad se recomienda priorizar el tratamiento en la prevención de la coagulopatía minimizando el uso de las soluciones cristaloides a favor del uso de los productos sanguíneos: concentrado de hematíes, plasma y plaquetas en las mismas proporciones (9,10) porque aportan mejor expansión del volumen y corrigen la capacidad de oxigenación de los hematíes (10). También el uso del ácido tranexámico, que es un derivado sintético de la lisina con una actividad antifibrinolítica, actúa como bloqueo en la unión de la fibrina al complejo activador del plasminógeno-plasmina (11).

A pesar de que estudios como los de Brown, Lockey y Willlis muestran el beneficio de la administración precoz de hemoderivados, su utilización en la asistencia de emergencias prehospitalarias al paciente politraumatizado presenta ciertas barreras relacionadas con los riesgos de uso de productos sanguíneos como son las reacciones postransfusionales, dificultades de trazabilidad, dificultades en la conservación y el mantenimiento, así como su elevado coste (1,10,11). No obstante, existen pocos estudios que evidencien si los riesgos superan o no a los beneficios de la administración de productos hemoderivados en el entorno prehospitalario.

El objetivo de este documento es la revisión de la literatura para determinar si la administración de hemoderivados en la asistencia de pacientes politraumatizados en el ámbito prehospitalario mejora la supervivencia.

Metodología

Se desarrolló una revisión documental en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Springer. Para ello se partió de la siguiente pregunta PICO: ¿el uso de hemoderivados en pacientes politraumatizados mejora la supervivencia frente al uso de soluciones cristaloides?

Los conceptos principales de la pregunta PICO son (Tabla 1):

• Paciente politraumatizado: aquel que presenta diversas lesiones traumáticas donde al menos una de ellas compromete su vida (2).
• Hemoderivados: componentes sanguíneos (hematíes, plasma y plaquetas) que se utilizan con fines terapéuticos (12).
• Soluciones cristaloides: soluciones iónicas permeables a la membrana capilar, el más empleado es el suero fisiológico al 0,9% (13).
• Supervivencia, según la Real Academia Española (RAE): “conservación de la vida, especialmente cuando es a pesar de una situación difícil o tras de un hecho o momento de peligro”. Sin embargo, este término en el contexto que atañe debe ser definido de manera más específica. Por lo tanto, se definirá supervivencia como las horas y el número de días que la persona sobrevive a la lesión que genera diversos traumatismos de gravedad (7,14-16).

Una vez desglosada la pregunta PICO y definidos los términos en lenguaje natural se consultaron los tesauros: Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) de la Biblioteca virtual en salud (BVS) y los Medical Subject Headings (MeSH) en PubMed, para proceder a la búsqueda documental de manera indexada (Tabla 2).

Se llevó a cabo una revisión de la literatura en la base de datos PubMed. En una primera búsqueda se utilizaron los descriptores MeSH: multiple trauma, blood transfusion, crystalloid solutions y survival. Pero debido a la inconsistencia de los resultados obtenidos se revisaron los términos MesH para obtener la siguiente estrategia de búsqueda definitiva: (((((("Wounds and Injuries"[Mesh])) OR "Multiple Trauma"[Mesh]) AND "Blood Transfusion"[Mesh]) OR "Blood Component Transfusion"[Mesh]) AND "Crystalloid Solutions"[Mesh]) AND "Survival Rate"[Mesh]. La búsqueda se realizó a fecha 29 de julio de 2022.

Tras aplicar la estrategia de búsqueda del apartado anterior en PubMed se obtuvieron 647 resultados. En las bases de Google y Springer se utilizó inicialmente la estrategia de búsqueda de PubMed, pero al no conseguir resultados adecuados se adoptó aquella que más resultados brindaba: politraumatic emergency blood transfusion, obteniéndose de esta manera los siguientes resultados respectivamente: 191 de Google Scholar y 1.600 de Springer. Para la selección de los artículos se asignaron los siguientes filtros: artículos publicados en los últimos cinco años, en idioma inglés y/o español, siendo la especie humana el objeto de estudio y de acceso libre (free full text). De esta manera cumplieron los requisitos 42 documentos. Se estableció como criterio de exclusión que el objeto de estudio fueran pacientes en edades pediátrico, infantil y/o adolescente (< 18 años). Y como criterio de inclusión que se abordara la atención prehospitalaria. Tras la lectura del título de los artículos, 36 fueron descartados por no guardar relación directa con los criterios establecidos. Una vez leído el resumen/abstract de estos, dos de los artículos fueron desechados por ser objeto de estudio otras situaciones que cursaban con hemorragia sin origen traumático y que no quedaba bien establecido en el título. Finalmente fueron cuatro artículos los seleccionados para realizar la revisión (Figura 1).

Para la gestión de los documentos se utilizó el gestor bibliográfico: MENDELEY.

Resultados

A pesar de que la mortalidad en el paciente politraumatizado depende de la severidad y localización de la lesión (Tabla 3), otros aspectos como el estado de salud previo, los antecedentes e incluso el género también determinan la supervivencia de las víctimas. Parece que el nivel del hospital de referencia, así como el medio de transporte, ambulancia o helicóptero, también influyen debido a los tiempos de asistencia especializada. No obstante, el control de la hemorragia como su tratamiento quirúrgico son aspectos esenciales en la supervivencia de los pacientes. Según la Sociedad Alemana de Trauma, las lesiones traumáticas debidas a precipitaciones de gran altura tienen una peor supervivencia frente a los accidentes de tráfico, requiriendo de intervenciones más agresivas como son las transfusiones sanguíneas y las intervenciones quirúrgicas de urgencia de forma precoz en las primeras cuatro y seis horas para garantizar la supervivencia (14,7).

La administración de plasma prehospitalario en las cuatro horas tras acontecer la lesión se evidenció como una intervención que aporta mayor supervivencia en los pacientes con hemorragia activa secundaria a lesión politraumática con una supervivencia mayor a los 28 y 30 días (p= 0,02 y 0,004 respectivamente) (7). Es más, estos pacientes tenían menos probabilidad de presentar coagulopatías posteriores (p= 0,002) (15).

Los resultados de los estudios COMBAT Y PAMPer muestran una supervivencia significativa de los pacientes politraumatizados cuando se les administra dos unidades de plasma (de 250 ml) y concentrados de hematíes frente la administración de soluciones cristaloides, tanto en trasporte aéreo como en terrestre (p= 0,02) (16).

Indicadores critical administration threshold (CAT) y resuscitation intensity (RI) tienen un valor similar para predecir la mortalidad por hemorragia en el paciente politraumatizado (16).

Discusión

Todos los estudios seleccionados tienen como eje común la supervivencia del paciente politraumatizado. A la hora de registrarla en aquellos pacientes que reciben transfusiones con hemoderivados en el entorno prehospitalario se observa una gran heterogeneidad. Bieler et al. (14) valoran la supervivencia al alta. Sim et al. (7) indican la supervivencia a 30 días después de la lesión. En el trabajo de Pusateri et al. (15) se registra a las 24 horas y a los 28 días; y en el estudio de Meyer et al. (16) se considera la mortalidad a 3, 6 y 24 horas y 30 días postraumatismo.

En el estudio de Sim et al. (7) se observó que el shock hemorrágico es la principal causa de mortalidad en las primeras cuatro horas tras la lesión, siendo una intervención positiva la infusión de hemoderivados en las primeras cuatro horas de asistencia desde el inicio de la atención. En esta línea de transfusiones tempranas están los resultados del estudio de Pusateri et al. (15), que observaron que la supervivencia era inferior en aquellos pacientes que no eran perfundidos con hemoderivados en la atención inicial en los traslados superiores a 20 minutos. Además, los pacientes que eran transfundidos en la asistencia inmediata tenían menor riesgo de coagulopatía, y menores necesidades de transfusiones posteriores y apoyo ventilatorio.
En las discusiones tanto Sim et al. (7) como Pusateri et al. (15) establecen que la administración de plasma en el ámbito prehospitalario es un intervención segura y beneficiosa, ya que se asocia a una menor mortalidad frente a la administración de cristaloides.

Conclusiones

El paciente politraumatizado genera una alta morbimortalidad; por lo tanto, aspectos dirigidos a la promoción de conductas saludables y prevención de eventos traumáticos constituyen una piedra angular para los gobiernos a nivel mundial.

Una vez que se produce la lesión traumática es fundamental la asistencia inicial por equipos de emergencias prehospitalarios actualizados y con experiencia que evacuen a la víctima en condiciones óptimas y seguras, ya que el factor tiempo cuenta en contra de la aparición de la tríada de la muerte (hipotermia, coagulopatía y acidosis) (17).

En la actualidad, las recomendaciones van dirigidas a la prevención de la coagulopatía mediante la disminución de la infusión de cristaloides a favor de la administración de productos sanguíneos. No obstante, se abre una futura línea de investigación para analizar los costes-efectividad, así como los tipos y las proporciones de hemoderivados a transfundir (18), siendo las enfermeras/os responsables del mantenimiento y administración de los productos hemoderivados, así como la vigilancia e intervención en caso de efectos adversos postransfusionales.

Por lo tanto, se puede concluir que la administración de hemoderivados en el ámbito prehospitalario mejora la supervivencia del paciente politraumatizado con respecto la administración de soluciones salinas.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.