Introducción

El Proceso de Enfermería (PE) es considerado como un método científico que posibilita al enfermero/a realizar planes de cuidados de forma directa, individualizada, racional, lógica y sistemática. Es considerado como la base del ejercicio de la profesión, por ser un método científico aplicado a la práctica asistencial (1). Esta herramienta ayuda al profesional con el establecimiento del vínculo paciente-enfermero, al brindar varias ventajas, entre ellas, asegurar la calidad de los cuidados, planear y coordinar el cuidado y hacer investigación en enfermería (2).

La aplicación del PE estimula el pensamiento crítico, logra la satisfacción profesional, compromete a los usuarios en el cuidado de su salud y logra una atención holística. Se ha descrito que el proceso de enfermería reduce el porcentaje de errores en la atención, facilita la comunicación con el paciente y el equipo de trabajo, plantea objetivos claros para realizar las intervenciones, promueve la autonomía y el crecimiento de la profesión de enfermería (3). Es relevante mencionar que varios estudios han mostrado que la implementación de los diagnósticos de enfermería y las intervenciones correlacionadas mejoran la calidad de la documentación, así como la obtención de resultados favorables en los procesos de cuidado que brindan los enfermeros (2,4).

La implementación del PE adquiere importancia cuando se aplica en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Lo anterior, por las características de los pacientes en condiciones críticas de salud, en las que la gravedad del cuadro clínico y las innumerables intervenciones a las que están expuestos (ventilación mecánica, fármacos vasoactivos, hemodiálisis, entre otros) exigen una atención aún más sistemática y precisa (5).

Por lo tanto, el objetivo de este artículo es conocer el estado sobre la aplicación del proceso de enfermería en unidades de cuidados intensivos, así como las ventajas y dificultades descritas para su uso entre el periodo de 2015 a 2022. Se espera que esta información pueda aportar a las enfermeras para generar acciones que mejoren las dificultades y a las ventajas de aplicar el PE.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión integrativa de la literatura (6). Este proceso se desarrolló a través de seis etapas, la primera consistió en la búsqueda de la bibliografía; la segunda en el proceso de muestreo, según los criterios de inclusión y exclusión para la revisión; en la tercera se hizo la organización y la extracción de la información de los artículos; la cuarta consistió en un análisis crítico de los hallazgos encontrados en los artículos. En la quinta etapa se llevó a cabo la interpretación de los resultados con establecimiento de categorías y la sexta fue la comunicación de la evidencia encontrada compilada en el presente documento (7). El objetivo de la búsqueda fue describir los artículos de investigación publicados sobre el PE y las ventajas y dificultades para el uso del proceso de enfermería en las unidades de cuidados intensivos (Figura 1).

En la primera etapa se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura teniendo como guía la pregunta: ¿cuáles son las tendencias en investigación sobre el PE aplicado en las UCI, sus ventajas, desventajas y diagnósticos más comunes? Luego fueron seleccionados los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) relacionados con el tema (8). Se incluyeron las siguientes palabras clave: critical care, intensive care, nursing care, critical care nursing y nursing process, organizados con los operadores booleanos OR y AND.

El proceso de muestreo fue elaborado en la etapa 2, con el establecimiento de los criterios de inclusión y exclusión para esta revisión. Se incluyeron artículos entre el 2015 y 2022 que fueran publicaciones clasificadas como artículos originales y que presentaran el PE dentro del contexto del cuidado intensivo. Se excluyeron manuales, editoriales, cartas, artículos de opinión y revisión, comentarios, ensayos, notas previas, tesis y disertaciones. La búsqueda de datos se realizó entre febrero de 2020 y agosto de 2022, en los idiomas español, inglés y portugués. Las bases de datos utilizadas en la búsqueda fueron Clinical Key, Embase, Lilacs, Medline, SciELO y Scopus. Con la información recolectada se generó el diagrama Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para mostrar el proceso de búsqueda.
La tercera etapa permitió la organización y el resumen de la información de los artículos. Se obtuvo un total de 10.884 artículos, se descartaron 8.255 documentos por encontrarse duplicados en varias bases de datos, también se excluyeron aquellos documentos centrados en el PE de enfermería pero que estaban fuera del entorno de las UCI. Se realizó lectura de 289 documentos completos y se finalizó con la inclusión de 12 artículos de investigación.
En la cuarta etapa de este trabajo se realizó análisis crítico de los hallazgos (por similitud, complementariedad y diferencias) y se establecieron tres categorías según la afinidad temática de la literatura encontrada. Esta etapa incluyó la evaluación crítica de los artículos encontrados de acuerdo con los criterios expuestos por la Joanna Briggs Institute (2003). La organización y tabulación de datos se implementó a través de una matriz de análisis que incluyó título, autores, año, fuente, idioma, país, objetivo, metodología, participantes, contexto, resultados, conclusiones, escalas o instrumentos y limitaciones declaradas. Además, se complementó en un segundo momento con la lectura y exploración conceptual sobre los temas inmersos en cada artículo.

Durante la quinta etapa se interpretaron los resultados con establecimiento de categorías definitorias en cada una de ellas, este trabajo se hizo en conjunto entre el investigador principal y los coinvestigadores. En la última etapa se efectuó comunicación de la evidencia encontrada compilada en el presente documento.

Resultados

El resultado final llevó a la inclusión de 12 documentos (Tabla 1), donde el 100% son artículos científicos procedentes de investigaciones, el 25% (3) de estos corresponde a investigación cualitativa, el 75% (9) es de enfoque cuantitativo (todos con enfoque descriptivo) y ninguno utilizó enfoques mixtos. Lo anterior indica que el nivel de evidencia científica respecto del tema de la aplicación del PE en las UCI se ubica en el nivel IV, según los niveles de evidencia y eficacia propuestos por The Joanna Briggs Institute (2003); dado que la investigación ha sido abordada principalmente desde el orden de lo descriptivo simple.

En el análisis de este primer conjunto de escritos se pudo identificar y agrupar el material bajo tres clasificaciones: un primer grupo de artículos presenta resultados de investigación sobre la clasificación de los diagnósticos de enfermería en la UCI; un segundo grupo se centra en las ventajas que ha tenido el trabajar con el PE dentro de las UCI y un tercer grupo se ocupa de mostrar las barreras que se han presentado para la implementación de este.

La presente revisión evidenció que Brasil es el país que más aporta literatura sobre el fenómeno de estudio; en esta revisión se encontraron un total de doce artículos donde diez de ellos corresponden a este país, razón de que la mayor densidad de publicaciones esté escrita en idioma portugués principalmente, entre los años 2015 a 2022. Esto se podría explicar porque uno de los criterios de inclusión eran los trabajos realizados en las UCI, lo que excluye muchas publicaciones desarrolladas en otros países sobre el PE que se abordaron desde el paciente no crítico, o donde se tomó el contexto general de las instituciones y servicios diferentes a las unidades críticas.

La lectura crítico-interpretativa de la información permitió establecer tres categorías relevantes, la primera hace referencia a los diagnósticos más utilizados dentro de las diferentes UCI donde se realizaron los estudios, la segunda describe las ventajas y las barreras en la utilización del PE y la tercera describe las percepciones que tienen los enfermeros sobre el PE en la práctica profesional realizada en las unidades de cuidado crítico.

Diagnósticos de enfermería más utilizados dentro de las UCI
Una de las principales bondades que se encontraron en los estudios que se plantearon en esta revisión es la visualización de la autonomía de los enfermeros, la cual se refleja en los estudios que hablan sobre los diagnósticos de enfermería, los cuales se generan en la aplicación del PE y permiten identificar las situaciones que requieren intervenciones de cuidado, las cuales son dirigidas, ejecutadas y evaluadas por los profesionales de enfermería (9).

En el estudio desarrollado por Ferreira et al. (10) se observa la distribución de títulos diagnósticos de enfermería identificados en pacientes hospitalizados en una UCI adultos en Brasil, según los dominios NANDA-I, en el periodo de octubre de 2011 a abril de 2012 donde se evaluaron 256 historias y se lograron describir 52 títulos de diagnóstico de enfermería de NANDA-I. Los más frecuentes fueron: dolor agudo en 146 pacientes (57,03%), riesgo de infección en 121 pacientes (47,26%), alteración del intercambio gaseoso en 103 pacientes (40,23%), disminución del gasto cardiaco en 98 pacientes (38,28%), integridad tisular deteriorada en 64 pacientes (25%), confusión aguda en 35 pacientes (13,67%), riesgo de hemorragia en 34 pacientes (13,28%), volumen deficiente de líquidos 26 pacientes (10,15%) y ansiedad en 22 pacientes (8,59%) (10). Los diagnósticos descritos se realizaron después de la valoración al paciente siguiendo los conocimientos desarrollados por los enfermeros, “lo que muestra que el PE favorece la inversión de los profesionales en la búsqueda de intervenciones basadas en la evidencia, para la discusión de las acciones necesarias, con el fin de satisfacer las necesidades reales de salud de los pacientes internados en las UCI” (10).

Un estudio de caso realizado por Cavalcante (11), con datos recopilados retrospectivamente, muestra como tres enfermeras identificaron diagnósticos NANDA-I e intervenciones NIC. Se trataba de un niño de 6 meses sometido a cirugía cardiaca y llevado a una UCI de cuidados coronarios en Brasil, requiriendo oxigenación por membrana extracorpórea en el posoperatorio. Estos fueron disminución del gasto cardiaco, riesgo de hemorragia, ventilación espontánea deteriorada y riesgo de infección (11).

La propuesta de intervenciones para responder a las respuestas humanas prioritarias del niño se optimizó mediante el uso de terminologías estándar. Cada diagnóstico de enfermería fue apoyado por indicadores de diagnóstico; cada intervención fue apoyada científicamente (11). Lo que muestra el rigor científico que se está utilizando al aplicar el PE.

Un tercer artículo presentado por Nathiara, un estudio documental transversal, realizado en un hospital universitario público en Brasil, se evaluaron 29 registros que contenían registros de prescripciones de enfermería realizados al ingreso del paciente a la UCI. Las intervenciones prescritas fueron 725 y se mapearon según la Clasificación de intervenciones de enfermería y se analizaron por estadística descriptiva (12).

Las 725 intervenciones prescritas estaban contenidas en 18 diagnósticos de enfermería y tres “dominios”. Las intervenciones "Cuidado de la piel 204 (28,15%), Control de la presión 148 (20,42%) y "Control de infecciones"; 135 (18,62%) fueron las más comunes. Estas intervenciones se agruparon en tres dominios del NIC: el fisiológico complejo con 394 (54,34%), fisiológico básico 196 (27,03%) y la seguridad con 135 (18,62%). No aparecieron intervenciones para los dominios de conducta, familia, sistema de salud y seguridad. Lo cual se podría explicar por el estado de gravedad con que ingresan los pacientes a la UCI (12).

Un cuarto estudio descriptivo y documental, en el que se consultó historias clínicas de pacientes hospitalizados en UCI en un hospital general de Fortaleza en Brasil es el de Cabral, el cual después de revisar 69 registros clínicos, encontraron 514 diagnósticos de enfermería donde los títulos más prevalentes fueron el riesgo de infección (99,0%), riesgo de integridad de la piel (75,0%), riesgo de aspiración (61,0%), riesgo de glucosa en sangre inestable (55,0%) y patrón respiratorio inhalado aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias (52,0%), todos aparecen en más de la mitad de la población investigada (13).

Se puede analizar que en la aplicación del PE en las UCI se presentan diagnósticos que hacen relevancia a las necesidades fisiológicas y en menor proporción a las necesidades de seguridad, esto debido a la situación de deterioro de la salud con la que ingresan los pacientes a este servicio de atención, lo que lleva al enfermero a utilizar sus conocimientos y las habilidades para brindar cuidados que ayuden a la recuperación de la salud y el estado de bienestar (14).
Analizando los artículos descritos anteriormente se observa que se presenta similitud en los principales diagnósticos formulados por los enfermeros de las diferentes UCI, y que están encaminadas a intervenir los problemas fisiológicos que presentan los pacientes, lo cual es prioridad en el paciente crítico, el cual tiene alteración de sus sistemas llevándolo a un desbalance en su estado de salud (5).

Los diagnósticos de enfermería también han aportado al desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), según Carvalho (16) se han convertido en una herramienta muy importante para obtener datos que permiten medir el acceso, el costo y la calidad de la atención en salud. Las TIC apoyan la documentación sistemática de la atención que se brinda a los pacientes por medio de la aplicación del PE y permiten el archivo de datos sobre los servicios de salud prestados, los recursos y los resultados de los pacientes en repositorios a los que se puede acceder para analizar y evaluar la atención de la salud, lo que permite generar nuevos conocimientos (15,16).

La complejidad de la información en el mundo globalizado está redefiniendo y creando nuevas características del cuidado de la salud, lo que representa un desafío actual para la salud y la enfermería. Por lo tanto, los datos y la información del PE deben evaluarse y modificarse siempre que sea necesario, con miras al desarrollo de una atención de enfermería segura y basada en la evidencia (17).

Ventajas de la utilización del PE
Dentro de las ventajas sobre la utilización del PE en las UCI, los estudios muestran cómo los enfermeros que han utilizado este método van descubriendo y generando nuevas formas de integrarlo y desarrollarlo en sus prácticas diarias de cuidado. Para Pereira (18) es una herramienta de trabajo que puede contribuir significativamente a la calidad de la atención de enfermería y la salud de la población, aumentando la valoración profesional, además de ser un requisito ético y legal, según lo dispuesto en la Resolución del Consejo Federal de Enfermería de Brasil en el año 2009.

En Brasil las enfermeras tienen la autonomía y el compromiso legal de utilizar el PE, esta legislación ha servido para que los enfermeros brasileños presenten grandes avances en la utilización del método y que hoy sea uno de los países que más investiga sobre el tema, lo cual se evidencia con la recopilación de artículos de esta revisión, de los cuales 11 son procedentes de Brasil.

Para el paciente se encontraron grandes beneficios como recibir una asistencia de calidad, continua, individualizada e integral, además de promover la seguridad para el equipo de enfermería y el paciente. De acuerdo con lo descrito por Dutra et al. (19), en una revisión realizada en Brasil en el 2016.

Diferentes artículos aportan otros beneficios como la mejor identificación, comprensión, descripción, explicación en desarrollo con la evolución de los pacientes, como lo describe Pereira (18) en un estudio realizado en Brasil en una UCI materna, donde mostró que el PE mejora el acercamiento de la enfermera con su paciente, conociéndolo como una herramienta de trabajo metodológico, que proporciona una investigación crítica sobre la situación de salud del paciente y el desempeño efectivo de los profesionales de enfermería.

Para Martins et al. (20), el PE permite combinar el uso de los recursos tecnológicos con los conocimientos teóricos, conformando una poderosa herramienta para favorecer una atención continua, sistemática y de calidad, supliendo la complejidad de la atención necesaria para las necesidades del paciente crítico, lo que da flexibilidad y facilidad de las acciones de cuidado desarrolladas (20).

Los estudios demuestran que, en relación con el equipo, el PE puede mejorar la comunicación debido a los registros y lenguajes uniformizados que pueden ayudar a conferir visibilidad al trabajo de los profesionales, reducción de errores y pérdidas de tiempo, reconocimiento profesional y más autonomía, subvenciones para la mejora de la docencia y contribución a la investigación en enfermería (19,21).

En cuanto a la institución, el PE contribuye a la organización del servicio, reduciendo la estadía del paciente y disminuyendo los costos hospitalarios (19). Pero también puede ayudar a mejoras en procesos institucionales como la mejora y el desarrollo de los protocolos asistenciales para mejorar la práctica y aumentar la visibilidad de los cuidados de enfermería para los pacientes en cuidados intensivos (22).

El PE es fundamental en las UCI, ya que además de integrar y organizar el trabajo del equipo de Enfermería, reduce la fragmentación de los cuidados, garantiza su segmento, permitiendo tanto analizar su efectividad como sus desviaciones, de acuerdo con los resultados en la recuperación del paciente, además de servir como una justificación permanente para la formación, investigación y gestión en Enfermería (18-20).

Aunque se reconocen estos beneficios, muchas instituciones aún no han podido introducir PE de manera efectiva como norte de sus unidades. Incluso en países europeos y norteamericanos, la documentación de PE en UCI aún no se ha implementado completamente (23). Pero lo que se busca es que sea un método trasversal a todas las prácticas profesionales de los enfermeros, Brasil es uno de los países que más a trabaja en este proceso.

Barreras y dificultades para la realización del PE
En cuanto a las dificultades mencionadas, en los artículos se encontraron principalmente cuatro dificultades. Primero se destaca la falta de tiempo para su realización por sobrecarga de trabajo y falta de planificación; escasez de profesionales de enfermería en las instituciones de salud (19). El exceso de trabajo evidencia la difícil tarea de conciliar el trabajo asistencial y administrativo ante la cantidad de enfermeras profesionales disponibles en el sector, calificando así el trabajo de agotador por ser pocos profesionales con muchos clientes (23).
Segundo, la rutina diaria de la UCI tiene numerosos aspectos técnicos, que requieren habilidades y competencias específicas y profesionales. La enfermera es responsable, junto con el resto del personal de enfermería, de la mayoría de las acciones de atención continua al paciente. Esta particularidad de la profesión de realizar múltiples tareas (asistencial, administrativa y docente del personal de enfermería) contribuye a que la aplicación del PE se dificulte (23).

Tercero, la formación académica inadecuada, donde se evidencia desconocimiento de la base científica para el uso de taxonomías e instrumentos internacionales utilizados en el PE y utilización excesiva de los diagnósticos médicos (19). En un artículo presentado por Silva (20) sobre la implementación del PE, se hizo evidente que las brechas de conocimiento son un obstáculo para la implementación de este. Además, se puede inferir que la ausencia de un programa de educación en salud permanente para el PE limita el desempeño del enfermero durante su práctica clínica (20).

Cuarto, en cuanto a los profesionales de enfermería se encontró apego a las rutinas con resistencia al cambio, con énfasis en procedimientos y técnicas las cuales no quieren trasformar; falta de autonomía y liderazgo, además de la falta de definición del rol del enfermero; falta de compromiso e interés del personal de enfermería para cambiar y adoptar nuevos modelos de trabajo (16,19). En contraste, un estudio cualitativo que se realizó en 2018, en una UCI adultos de un hospital público de Santa Catarina, muestra cómo a medida que los profesionales de enfermería se van interesando en el tema, van generando resultados que son motivadores para las instituciones de salud (20), lo cual en otros artículos de presento como desventaja donde se evidenció la falta de apoyo de los centros hospitalarios al PE (16).

Percepciones de los profesionales de enfermería sobre el PE
La percepción es entendida como el proceso cognitivo de la conciencia que consiste en el reconocimiento, la interpretación y la significación para la elaboración de juicios en torno a las sensaciones obtenidas del ambiente físico y social, en el que intervienen otros procesos psíquicos entre los que se encuentran el aprendizaje, la memoria y la simbolización (25,26).
Para Artemisa, una enfermera participante en el estudio de Pereira “[...] El proceso de enfermería es organizar la atención que se le brindará al paciente, por lo que desde el momento en que vas a seguir estos pasos en el proceso, estás operacionalizando y organizando tu atención [...]"; además en este mismo estudio el PE es destacado por muchos como una oportunidad para que la Enfermería valore su profesión y sea reconocida a través de la aplicación del conocimiento científico; sin embargo, muchas veces se inserta en la práctica de manera rutinaria y mecanizada (18).

Según la percepción de los enfermeros en la investigación de Silva et al. (20), la implementación del PE contribuyó a que las actividades de enfermería fueran debidamente registradas y documentadas, apoyando legalmente al profesional y dando visibilidad y reconocimiento a su desempeño. Así mismo, para los enfermeros, la implantación de PE en la UCI es un facilitador de las prácticas asistenciales y mejora la calidad de la atención. Este hallazgo podría constatarse en otros estudios que muestran una mejora significativa en el cuidado de enfermería brindado al paciente a través del PE, favoreciendo aún más la valorización y el fortalecimiento de la profesión como ciencia (20).

En cuanto a la percepción de los enfermeros en el artículo denominado “Proceso de enfermería computarizado en una UCI: ergonomía y usabilidad”, los participantes evaluaron el uso de este sistema computarizado como “excelente” por enfermeras, docentes y programadores (24).
Por otro lado, desde una percepción obtenida en una investigación realizada en Colombia, el PE es de vital importancia para todos los profesionales de enfermería de la institución; sin embargo, la sobrecarga laboral y las múltiples tareas asignadas al profesional opacan el quehacer disciplinar, aunque existe el deseo de brindar un cuidado con calidad. La falta de planificación y ejecución de capacitaciones sobre el PE, también fue un resultado sobresaliente (29), enfermeros expresaron esta cruda realidad representando al 91,15% (1).

El uso de PE fue señalado como positivo, para el equipo de enfermería, la institución de salud y para el paciente. Los estudios demuestran que, en relación con el equipo, el PE puede mejorar la comunicación debido a los registros de actuaciones profesionales, reducción de errores y pérdidas de tiempo, reconocimiento profesional y más autonomía, subvenciones para la mejora de la docencia y contribución a la investigación en enfermería (27,30-32).

Este estudio, aunque limitado a publicaciones de información sobre el PE en la UCI, en el periodo 2015-2022, trae aportes que pueden ser de utilidad para la docencia, la investigación y la práctica clínica, ya que despierta la reflexión sobre la importancia de utilizar la sistematización de la atención de enfermería en esta unidad de atención especializada, donde ya se evidencian diagnósticos prioritarios y comunes en los cuales los profesionales de enfermería puedan profundizar y afianzar los conocimientos para mejorar las prácticas de intervención.

Esta revisión reconoce fortalezas y limitaciones en su desarrollo. Dentro de las fortalezas se evidenció que se lleva un proceso sistemático y reproducible; no obstante, no tuvo en cuenta literatura gris. Otra limitación importante es que la mayoría los estudios encontrados pertenecen a un solo país, lo cual no permite comparar los hallazgos y tener otras perspectivas que se puedan contrastar a la realidad de las UCI de otros países latinoamericanos.
Los resultados de este estudio tienen varias implicaciones prácticas. La primera relacionada con la autonomía profesional, pues al identificar los diagnósticos que requieren intervenciones, se promueve la capacidad para dirigir, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. La segunda, relacionada con el uso de tecnologías de la información y comunicación (TIC), es importante que los profesionales documenten sistemáticamente la calidad en la atención de enfermería, el archivo de datos relevantes, el análisis y los resultados de los pacientes. Finalmente, los hallazgos muestran que el uso de los diagnósticos de enfermería mejora la comunicación y visibilidad profesional y puede reducir errores, ahorrar tiempo y proporcionar autonomía y reconocimiento.

Conclusiones

Los datos obtenidos configuran un importante objeto de reflexión para los profesionales de enfermería sobre el PE, considerando la importancia de comprender sus etapas y el compromiso con su uso, con miras a la calificación del cuidado de enfermería.

Se identificaron barreras y dificultades que enfrentan los profesionales de enfermería para aplica el PE, muchas de ellas de carácter institucional (infraestructura, recursos humanos, sobrecarga de trabajo, etc.) y otras relacionadas con la profesión (falta de conocimiento, apego a las rutinas que llevan a resistencia al cambio) se espera que las enfermeras las puedan superar, dando prioridad al proceso de trabajo en la realización del PE a partir de un marco teórico que sea consecuente con su realidad institucional.

Sin embargo, se necesitan investigaciones que respondan a la necesidad de fortalecer el PE en la práctica profesional de los enfermeros en las UCI, planteando estrategias desde la experiencia de estos, que respondan a la solución de las dificultades en su aplicación.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.