Introducción

Las heridas en México y en el mundo son un problema de salud pública que afecta directamente a la calidad de vida de las personas que las padecen y sus familias, debido a que estas pueden conducir a periodos prolongados de discapacidad, dolor e incomodidad, además de impedir la realización de actividades básicas (1).

En los últimos años se ha visto un aumento en la incidencia de las heridas en este país, lo cual implica estancias prolongadas en hospitales y el uso ineficiente de recursos médico-quirúrgicos y de enfermería (2).

Las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes, las cardiovasculares, oncológicas, entre otras, pueden generar complicaciones tales como pacientes con pie diabético, úlceras venosas y arteriales, lesiones por presión, etc. (1). Adicionalmente, la atención de las heridas representa un impacto para los sistemas de salud de todo el mundo. En Estados Unidos se reportó en el año 2016 que las heridas crónicas afectan a 6,5 millones de personas aproximadamente, lo que representa un gasto anual de 25 billones de USD (3).

La enfermedad siempre ha acompañado a la historia de la humanidad y gran parte de esa historia está representada en el manejo de las heridas, ya sean agudas, como las heridas postraumáticas o posquirúrgicas, o crónicas, como las úlceras de los miembros inferiores (2). Por ejemplo, el ser humano de Neandertal en Irak (60.000 años A.C.) usó hierbas contra las quemaduras, y según el papiro de Smith, los apósitos datan de 5.000 años A.C. En el antiguo Egipto, ya se usaban como apósitos barro, gomas, resinas, miel, mirra y sustancias oleosas. Por otro lado, Hipócrates trataba las heridas con vino, cera de abejas, roble sagrado, aceite y azúcar (4).

Las heridas son un tema complejo de tratar, ya que involucran las necesidades de atención de los pacientes y las opciones que la institución que los atiende les puede brindar. El tratamiento puede ser de la forma tradicional o bien un manejo avanzado de curación (4).

Por otro lado, la sistematización avanzada abarca desde algo tan sencillo como saber el sexo del paciente hasta el impacto que el tratamiento tiene en el ámbito biopsicosocial; así mismo, la institución que le da el servicio se beneficia con estos resultados, que han disminuido las complicaciones y los costos y, sobre todo, mejora la tasa de curación reportada por las entidades (4).

Conocer el perfil epidemiológico de quienes se atienden en la clínica del cuidado de la integridad cutánea (CLICIC) se vuelve una tarea fundamental, dado que contribuye a establecer estrategias dirigidas a las necesidades del paciente que atiende el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB). Para lograr medir estos factores se requiere dar un primer paso con esta investigación, analizando el perfil epidemiológico de los usuarios de la CLICIC del HRAEB durante el periodo enero-junio de 2019.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. Se llevó a cabo la revisión de los registros clínicos de heridas correspondientes a 408 pacientes, analizando los factores epidemiológicos que integra el manejo de las heridas crónicas y agudas del total de la población de usuarios de la CLICIC de enero a junio de 2019.

Se efectuó un muestreo censal, tomando el 100% del universo. Las variables analizadas se basaron en los factores epidemiológicos que intervienen en el manejo avanzado de heridas crónicas y agudas, utilizando variables sociodemográficas (sexo, edad, nivel socioeconómico, lugar de residencia) y variables clínicas (servicio, enfermedad crónica, diagnóstico de base, tipo de herida, tipo de cura, tipo de cierre, tipo de manejo). Egresos: alta voluntaria, mejoría, máximo beneficio, contra referencia, defunción. Ingresos: manejo en piso, manejo quirúrgico, manejo ambulatorio. Los criterios de inclusión fueron de registros clínicos de usuarios vivos que son atendidos por la CLICIC en el semestre enero-junio de 2019.

Asimismo, se llevó a cabo mediante un formato tipo cuestionario de preguntas de opción múltiple centrado en conocer el perfil epidemiológico de los usuarios de clínica de la integridad cutánea.
Con el análisis estadístico descriptivo fue posible conceder, representar, analizar y organizar el conjunto de los datos obtenidos de la investigación, empleando el Statistical Package for the social (SPSS versión 21.0.). Para las variables sociodemográficas y de estudio en frecuencias y porcentajes se diseñó una base de datos para la tabulación, la presentación y el análisis de los datos recolectados.

En el mes de mayo se aceptó el protocolo por el Comité de ética e investigación del hospital Nº CI HRAEB 2019/018, por lo que en el mismo mes se inició con el análisis de las bases de datos que cumplían con los criterios y que pertenecieran a la CLICIC; sin embargo, antes de aplicar el instrumento se dió una breve presentación hacia el personal encargado y a los pacientes, de manera que se conociera la finalidad de la asistencia. El estudio esta apegado al Reglamento de La Ley General de Salud en materia de Investigación en los Estados Unidos Mexicanos, así como la carta de confidencialidad (5).

Resultados

En la presente investigación se analizó una base de datos donde se observó el tratamiento integral de 408 pacientes de la CLICIC del HRAEB, obteniendo un perfil epidemiológico con las siguientes características, presentando primero datos sociodemográficos y datos clínicos de la CLICIC.
Respecto al grupo de edad presentado, la mayoría son mayores de 41 años (23%) y adultos mayores (42,2%), atendidos en el hospital con algún tipo de herida (Tabla 1).

Las heridas se presentan mayoritariamente en hombres, se observa una clara diferencia entre los niveles socioeconómicos, siendo el nivel 1 el que mayor demanda tiene, ya que se considera el más accesible para la población en general. Dentro de la población, el mayor volumen de cuidados se encuentra en los municipios de Guanajuato (entre ellos destacan Silao, Irapuato, Celaya, San Miguel de Allende, Dolores Hidalgo y Salamanca).

Tras el análisis de la relación con mayor demanda que atiende la CLICIC, se observa una clara diferencia en la frecuencia de pacientes, siendo estos en su mayoría ambulatorios. El servicio de cirugía y medicina interna son los que con mayor prevalencia tienen de heridas.

Se observó que las úlceras por presión (UPP) continúan siendo un problema en los sistemas de salud, con una frecuencia del 31,6%, seguida de las dehiscencias bajo la experiencia relacionada a eventos quirúrgicos con un 20,6%. A pesar de que las UPP arrojaron grandes porcentajes en los resultados se debe hacer una aclaración: no todas se les atribuye a la CLICIC, sino a todo el hospital. La clínica únicamente se encarga de las UPP grado III y IV con cura avanzada, las de grado I y II son tratadas en el hospital por personal de enfermería a cargo del paciente con cura tradicional; la CLICIC únicamente se encarga de dar registro a estas UPP, por tal motivo se da por primera estancia a las dehiscencias quirúrgicas. Por otro lado, no todas las UPP son generadas en la institución, en su mayoría las que maneja la clínica son ya crónicas y vienen de otros hospitales de referencia o de domicilio; las que se presentan en el hospital son de grado I y II y son mayormente en pacientes de cuidados críticos en adultos y pediátricos (Tabla 2).

Dentro de las capacitaciones brindadas en la CLICIC se encontró que el manejo de heridas en casa tuvo mayor frecuencia (Tabla 3).

Se observó que las heridas atendidas en la CLICIC eran más complejas y tenían un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido, lo que conlleva que su totalidad sea una cura avanzada. Esto tiene una frecuencia del 51,5%, (Tabla 4).

En los últimos 20 años, con el desarrollo de tecnologías para el cierre rápido, óptimo y costo-efectivo de estas lesiones, aparece el concepto de “ambiente húmedo”, impulsando el desarrollo de apósitos o vendajes especializados. Los resultados confirman este concepto de cura avanzada, que es llevado por la CLICIC con una frecuencia de 72,1%.

En los últimos años se ha visto un aumento en relación con las heridas en México (12), lo que implica estancias prolongadas en hospitales y el uso de recursos médico-quirúrgicos y de enfermería.

Los resultados de la Tabla 4 muestran la forma como se va evolucionando para que junto a la cicatrización de la herida también se acompañe de una atención de calidad, disminuyendo la estancia hospitalaria y aprovechando los recursos en su totalidad, siendo en su mayoría de manejo ambulatorio con una frecuencia del 55,6%.

Se analiza el motivo de egreso de la clínica con el tipo de patología, se observa la relación entre la epitelización y el máximo beneficio; este último muestra una frecuencia alta por el tipo de paciente que en su mayoría maneja la clínica siendo este paciente de tipo oncológico. La Tabla 5 muestra la distribución de frecuencias de los diferentes tipos de pacientes atendidos de cáncer.

Discusión

Según la investigación consultada del cirujano vascular Jiménez (6), y apegada al perfil epidemiológico, la curación avanzada no es una moda en el actuar del personal de salud capacitado en el tema, sino una forma de tratamiento avalada por evidencia científica. En la actualidad, la manera indicada de manejar las heridas crónicas es por medio de la curación avanzada, siendo más espaciada y con apósitos de alta tecnología y más fáciles de aplicar. Lo que diferencia de una cura avanzada a una tradicional es el ambiente húmedo, que favorece el proceso de cicatrización siendo más rápido y de mejor calidad. Esto demuestra que es más cómoda tanto para el paciente como para el prestador de salud.

Además, en algunos estudios se ha hecho evidente el mayor costo-efectividad que tiene la curación avanzada sobre la curación tradicional y su capacidad notable de ahorro y epitelización (3,4,7,8).

En relación con otras investigaciones de perfiles epidemiológicos, los tipos de heridas que destacan son las UPP (9,10), las que mostraron mayor prevalencia también en esta investigación, lo que implica poder someter estrategias futuras con nuevas líneas de investigación en función de estos resultados y recomendaciones.

En algunos estudios a nivel internacional, como el realizado en China (11), en 12 hospitales de agudos con 40.000 pacientes, muestran una baja prevalencia de UPP (1,58%). Este valor es inferior al de los países europeos y norteamericanos. Los autores proponen como explicación la menor edad de los pacientes, ya que en la mayoría de los países norteamericanos prevalecen pacientes mayores de 65 años, lo cual concuerda con el presente estudio, los adultos mayores presentan más úlceras por presión.

Sánchez, en el año 2016, en su revisión de literatura en América latina sobre artículos de prevalencia y/o incidencia de los principales padecimientos ulcerosos cutáneos, encontró 670 artículos, de los cuales 114 contenían información epidemiológica sobre úlceras cutáneas. De estos, 52 fueron de leishmaniosis, 29 de úlceras por presión, 16 de dehiscencias quirúrgicas, nueve de úlcera de Buruli, siete de pie diabético y una de otras úlceras de pierna. Coincide este estudio con el total de dehiscencias y úlceras por presión, pues en este perfil es más del 50% en total de las heridas que se encuentran (12).

Stegensenk et al. (13) (2015), en su estudio realizado en México, de tipo descriptivo y transversal, en los servicios de cirugía general, plástica y reconstructiva, valoraron por 30 días con registros clínicos la incidencia de úlceras por presión. Fueron un total de 218 pacientes, 61 presentaron más de una UPP, lo que coincide con los resultados de esta investigación, ya que los servicios de cirugía oncológica y especialidades (medicina interna) presentan el 21% de presencia de UPP.

Se identificaron 167 UPP, de las cuales sus principales categorías fueron la categoría I y la II. Se localizaron en talones, sacro y glúteos. En el presente estudio, la frecuencia y el porcentaje de UPP fue de 31,6% del total de las heridas y es importante como marca este estudio que el 30% cuenta con asesoría sobre UPP, también otros tipos de capacitaciones para prevenir heridas (14).

En Latinoamérica, países como Colombia han reportado una prevalencia de lesiones por presión del 2,2% en una muestra de 5.014 pacientes (15). El 75% de los pacientes fue hombre, que en promedio tuvieron 64,1 ± 11,1 años de edad. El 37% de las UPP se clasificó en estadio II, el 25% en estadio III y el 38% en estadio IV. La efectividad del procedimiento de curación se determinó en días de intervención en una investigación experimental. En el grupo experimental fue de 9,1 ± 3,3 y en el grupo control fue de 13 ± 2,3 días de intervención; la diferencia entre las medias fue significativa, t(14)= 2,155, p< 0,05, dos colas (16). Se trató de una investigación con intervenciones, más que una investigación de tipo descriptiva.

Nova Rodríguez et al. (17) (2018) refieren que el 57% de quienes sufrían estomas fue hombre; predominaron los pacientes mayores de 63 años (51%). El diagnóstico prevalente fue el cáncer de recto en el 26% de los casos, seguido de cáncer de colon con un 24%. Por tipo de estoma predominó la colostomía (71%), el 59,8% de los estomas de eliminación fue temporal. En el presente estudio, las heridas de estomas son frecuentes (15%), debido al tipo de paciente que se le entrega atención (17).

Alyne Leal de Alencar refiere en el 2014 que prevalecieron las mujeres (57,8%), predominantemente con edades entre 20-59 años (55,6%), en su mayoría con bajo nivel educativo (55,6%) y de bajos ingresos (75,6%). Como causa subyacente de las ostomías, predominaron las enfermedades inflamatorias intestinales (40,0%); la mayoría eran colostomía (77,8%), temporales (66,7%), uso de dispositivo de una pieza (80%), del tipo drenable (60%) y con barrera de protección (62,2%). También es frecuente en este estudio presentar heridas en usuarios ostomizados (15%) (18).

Se obtuvieron 509 cuestionarios válidos, un 66,7% son de hospitales, un 21,6% de atención primaria y un 16,7% de CSS. La prevalencia es más alta en unidad de cuidados intensivos (UCI), llegando al 18%. Son UPP nosocomiales un 65,6% del total y solo un 29,4% se han producido en los domicilios. El mayor porcentaje de las lesiones es de categoría II, con un tiempo de evolución de 30 días (mediana) y un área de 6 cm2 (mediana). En el presente estudio, en las unidades de cuidados intensivos es bajo el promedio de UPP (19).

Conclusiones

México está en la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal que funcione de manera integral generando sinergias que den como resultado eficiencias en costos y mejoras sustanciales en la calidad de la atención. Este tipo de investigaciones permiten evidenciar la necesidad de tener la estructura con todos los recursos necesarios para el manejo de las heridas complejas; se busca la mejora continua en los mecanismos de financiamiento asociando los criterios de planeación con la inversión de infraestructura, resaltando los resultados de este perfil epidemiológico que permite evidenciar el cuidado que brindan los profesionales de enfermería en las heridas complejas a través de la cura avanzada, resaltando la importancia de la trasferencia del conocimiento a la práctica de enfermería.

Es importante abordar las heridas desde un enfoque holístico de enfermería, en un tercer nivel, para poder mejorar la calidad de vida del paciente, lo que conlleva atender a las comorbilidades, enfermedades más complejas y el tiempo que conlleva a estar hospitalizado, y posteriormente la incorporación de sus actividades tanto laborales, académicas y familiares.

Agradecimientos

A la Dirección de Enfermería del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío México, y a la Universidad de Guanajuato, por permitir la realización de esta investigación.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.