Introducción

La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI) es un síndrome de debilidad muscular difuso, de comienzo agudo, simétrico y generalizado caracterizado por una disminución de la fuerza muscular, hiporreflexia o arreflexia. Esta puede producir alteraciones en la función de los nervios ocasionando una polineuropatía del paciente crítico (PPC) y ante la alteración de los músculos se origina una miopatía del paciente crítico (MPC). Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan una debilidad y pérdida de la masa muscular a lo largo de su estancia hospitalaria, la misma que atenúa el agravamiento de su estado fisiológico derivando en un pronóstico desfavorable a corto y largo plazo. La DAUCI presenta diversas complicaciones como el fracaso en el retiro de la ventilación mecánica, trastornos de la deglución, aumento en los días de estancia hospitalaria, en los costos hospitalarios, en las tasas de mortalidad y una disminución en la calidad de vida y recuperación del paciente al alta (1-4).

Ante la pandemia por COVID-19 se presentaron diversas complicaciones en el paciente crítico. Una de las principales fue la progresión del cuadro respiratorio a un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que provocaba daño pulmonar extenso y mal pronóstico en los pacientes hospitalizados. Otros problemas comunes identificados en estos pacientes fueron: mialgias, artralgias, rango de movimiento muscular reducido, debilidad muscular, neuropatía y miopatía, disfunción pulmonar, disfagia, disnea, confusión y actividades de la vida diaria deterioradas. Estos problemas se derivaban de diversos factores de riesgo, como la edad avanzada, inmovilidad, sedación, hiperglucemia, farmacoterapia con bloqueantes neuromusculares o corticoides, ventilación mecánica invasiva (VMI), entre otras, que potenciaban la aparición de la debilidad muscular en los pacientes críticos con COVID-19 (4-8).

Es importante mencionar que la debilidad y la disfunción neuromuscular se detectan entre un 25%-50% de los pacientes que requieren más de 24 horas de VMI. A nivel mundial, la DAUCI ha reportado una tasa de incidencia del 25% y el 31% anualmente. Estas cifras varían de acuerdo con la edad, sexo, enfermedades primarias y tratamiento del paciente (8). En pacientes con COVID-19 los síntomas musculares y articulares se reportaron tanto al inicio como a lo largo de la infección. Se ha descrito que hasta el 62,5% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 continúan con algún síntoma muscular más allá de 50 días posteriores al alta hospitalaria (9).

La incidencia de la PPC en UCI es variable, con cifras de 46% en EE.UU.; 68% en España y 70% en Canadá. En España también se ha reportado una incidencia de MPC de 36,4 % en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y ventilación mecánica; y en EE.UU., una incidencia de MPC del 50% en los pacientes con ventilación mecánica mayor a siete días (10,11).

En México, el 53% de los pacientes críticos mostró debilidad muscular y un 6% de estos presentó debilidad muscular severa. La evidencia ha reportado que la DAUCI aparece en el 26%-65% de los pacientes que tuvieron ventilación mecánica durante cinco a siete días. En pacientes con ventilación mecánica mayor a 10 días se encontró DAUCI hasta en un 67%; en pacientes con SDRA, una incidencia del 60% en el momento del despertar y 36% al alta hospitalaria (12-16).

Por todo lo anterior, la debilidad muscular representa un importante problema clínico en las áreas críticas y una amenaza a la seguridad y recuperación de los pacientes con COVID-19.

La movilidad temprana consiste en la aplicación de la actividad física en los primeros dos a cinco días de la enfermedad crítica, se caracteriza por un progreso jerárquico que va de actividades de menor a mayor dificultad. La aplicación de diversos protocolos de movilidad temprana ha reportado mejora en la calidad de vida de los pacientes, reducción de la estancia en las unidades críticas y la hospitalización, así como disminución de la mortalidad (3,17-19).

Por tanto, el objetivo de este estudio es evidenciar la producción científica sobre la movilidad temprana para reducir la DAUCI en pacientes con COVID-19, a través de una revisión sistemática.

Metodología

Revisión integrativa bajo la perspectiva de enfermería basada en la evidencia. La pregunta de investigación tuvo una estructura en formato Población Intervención Resultado (PIO) (Figura 1), la cual se tradujo a lenguaje indizado a través del Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) (20) y el Medical Subject Headings (MeSH) (21) (Tabla 1). De esta forma se determina la pregunta PIO: ¿De qué manera la movilidad temprana en pacientes adultos con COVID-19 reduce la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI)?

Las bases de datos consultadas para la localización de las evidencias fueron PubMed, Medi-graphic, Science Direct, EBSCO, Epistemonikos, Dimensions, Elsevier, Google académico, DOAJ, European Scientific Journal, Scielo, Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), National Library of Medicine (NIH) y Trip data base. El periodo de búsqueda de las evidencias comprendió del 25 de agosto al 25 de noviembre del 2022.

Como estrategia para una búsqueda precisa se utilizó el operador booleano (AND) y truncamiento (*) para conformar cadenas de búsqueda: (Early ambulation) AND (Critical care) AND (COVID-19); (Early mobilization) AND (COVID-19); (Rehabilitation) AND (Coronavirus); (Intensive care unit) AND (Acquired muscle weakness); Acquired muscle weakness*; Early mobilization*. Para la recuperación de documentos privados se empleó la herramienta Virtual Private Network (VPN).

Se seleccionaron aquellas evidencias que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: estudios observacionales de tipo cohorte, revisiones sistemáticas y revisiones sistemáticas con metaanálisis; realizados en pacientes adultos mayores de 18 años con COVID-19 o con SDRA que estuvieran ingresados en UCI al menos 24 horas, en idioma español, inglés y portugués, publicados entre el 2017 y el 2022. Se excluyeron evidencias de tipo revisiones narrativas, cartas al editor, descriptivos y estudios en pacientes embarazadas. Inicialmente se recuperaron 50 artículos para su evaluación y síntesis.

Para la extracción de los datos se trabajó de manera independiente y grupal entre los revisores. Todos los artículos fueron evaluados en tres ocasiones de manera individual y posteriormente de manera grupal. Se recolectaron datos compatibles con cada variable de interés, como la movilidad temprana, debilidad muscular y los pacientes ingresados en la UCI con diagnóstico de COVID-19 o SDRA. El proceso de revisión se realizó a través de la declaración PRISMA 2020 (Figura 2). En la fase de identificación se recuperaron 50 artículos resultado de una búsqueda exhaustiva y precisa en diferentes fuentes confiables. En la fase de muestreo se eliminaron 38 evidencias por no cumplir con los criterios de inclusión. En la fase de elegibilidad 12 artículos (Tabla 2) se sometieron a valoración a través de la plataforma FLC. 3.0, de las cuales 12 (100%) se incluyeron en esta revisión; de estos tres (25%) fueron revisiones sistemáticas y nueve (75%) estudios de cohorte. La interpretación y jerarquización de las evidencias para asignar su nivel de evidencia y grado de recomendación se realizó por la escala Sackett (Tabla 3).

Resultados

Las principales intervenciones reflejadas en los estudios consistieron en ejercicios físicos como el fortalecimiento muscular, movilidad en cama, entrenamiento muscular respiratorio, programa de rehabilitación intensivo, relajación muscular, estimulación eléctrica neuromuscular, movilidad pasiva, entre otros (23,24).

Las escalas utilizadas para evaluar la movilidad en el paciente crítico con COVID-19 o SDRA fueron la escala Medical Research Council (MRC), Escala de Movilidad de la UCI, el índice de Barthel (IB), el Perme Mobility Index (PMI) y las actividades de la vida diaria (AVD). Las puntuaciones del índice de Barthel, el MRC y la escala de movilidad de la UCI después de la intervención mejoraron significativamente en comparación con las puntuaciones previas a la intervención (28,30,33).

Entre los beneficios demostrados después de la movilidad temprana se destaca, en primer lugar, una mejoría significativa en el funcionamiento físico: aumento de resistencia física al caminar, mayor fuerza de extremidades y autonomía en las actividades de la vida diaria. Por otro lado, también se reportó mejoría en la función pulmonar reflejado en un aumento de la capacidades, volúmenes y presiones pulmonares, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y respiratoria, mejora de la disnea y del movimiento del diafragma. Asimismo, se observó disminución del estado de ansiedad mejorando el estado psicológico (24,30,33).

De igual manera, la rehabilitación temprana demostró grandes beneficios en la reducción de los días de ventilación mecánica y de estancia en la UCI, favoreciendo un destete ventilatorio exitoso (30).
La terapia de rehabilitación reveló ser eficaz en pacientes infectados por SARS-CoV-2 grave durante la fase aguda de la enfermedad, reportando que el momento idóneo para iniciar con la movilización es durante las primeras 72 a 96 horas de la ventilación mecánica (27-29).

No se registraron eventos adversos relacionados con las intervenciones de rehabilitación temprana en pacientes con debilidad adquirida en la UCI (27).

Discusión

Las intervenciones reportadas en esta revisión abarcan desde la movilización pasiva de las extremidades, rehabilitación respiratoria, hasta sentarse y caminar fuera de cama. Otros artículos han descrito el uso de reposicionamiento prono, ejercicios activos y de equilibrio y caminatas libres como parte de su programa de rehabilitación. La mayoría son realizadas por profesionales de fisioterapia capacitados; sin embargo, en otros estudios estas actividades fueron efectuadas por el personal médico y de enfermería (23,24,35-37).

No se reportaron eventos adversos asociados a la intervención de la movilidad temprana en los estudios incluidos. Esto se asemeja a lo reportado por Alaparthi et al. (38), quien encontró una baja frecuencia de eventos adversos asociados con la movilización temprana de pacientes en la UCI (≤ 4%) y la mayoría de ellos no fueron amenazantes (27).

Los artículos incluidos en esta revisión indicaron mejoría en las puntuaciones de las escalas de valoración de la movilidad, tales como el índice de Barthel (IB), como efecto benéfico de las prácticas de movilidad temprana aplicadas a los pacientes críticos. Esto coincide con lo encontrado por Zampogna et al. (35), cuyo artículo reporta que posterior a la implementación de un programa de rehabilitación pulmonar, los pacientes presentaron mejoría en el IB (mediana de 55 [30-90] a 95 [65-100], p< 0,001); así como en otras herramientas utilizadas (28).

En esta revisión se encontró que las intervenciones de movilidad temprana fueron útiles para reducir la debilidad muscular en el paciente crítico con COVID-19. Esto se ha comprobado por diversos autores, tales como Zampogna et al. (35), quien señala que posterior a la rehabilitación se redujo la proporción de pacientes incapaces al ingreso de pararse, caminar y levantarse de una silla.

Carvalho et al. (39) también reportó que, después de la intervención, la población mostró significativamente mejor fuerza muscular y capacidad respiratoria, y menos días de hospitalización (12,90±5,8 vs. 15,60±6,7 días, p= 0,037). Thomsen et al. (40) describe también mejoría sustancial en la deambulación al alta. De igual manera, una revisión sistemática elaborada por Alaparthi et al. (38) coincide con los presentes resultados, ya que encontró que la movilización temprana redujo la incidencia de debilidad adquirida en la UCI, mejoró la capacidad funcional, disminuyeron los días con ventilación mecánica y aumentó el número de pacientes que podían ponerse de pie y la tasa de alta de la UCI. Otros beneficios reportados incluyen la mejora de la disnea posterior a la implementación de la fisioterapia. Verma et al. (36) indicaron un número mayor de pacientes sin disnea al día 14 (86,14%, n= 373) en comparación con el día 1 (4,61%, n= 20) del tratamiento de fisioterapia.

Estos resultados respaldan el papel de un programa de rehabilitación multidisciplinario en pacientes con COVID-19 hospitalizados en la UCI y agrega evidencia de que la implementación de programas de rehabilitación en la UCI podría generar resultados beneficiosos para los pacientes críticos.

Conclusiones

En conclusión, la movilización temprana en pacientes con COVID-19 o SDRA, durante la fase aguda del padecimiento, favorece a su recuperación, así como a la disminución de la DAUCI. Los beneficios se reflejan en la disminución de días de ventilación mecánica y de estancia hospitalaria, pronta recuperación física y funcional, ganancia del tono muscular y fuerza, prevención del delirium, así como la calidad de vida en el paciente crítico al egreso de la unidad de cuidados intensivos, en el cual el profesional de enfermería juega un papel importante para la mejora, la recuperación y el beneficio del paciente crítico.
Limitaciones
Se presentaron algunas limitaciones relacionadas con la búsqueda de artículos, debido a que, al ser una patología reciente, no existe mucha evidencia que respalde el manejo de protocolos de movilidad temprana en el paciente crítico con COVID-19. La mayoría de la evidencia existente y específica presentaba muestras muy pequeñas que no permitieron la generalización de los resultados. Otra limitante encontrada fue que la mayoría de los estudios fueron observacionales realizados en un corto periodo, lo cual reafirma la necesidad de realizar mayor investigación sobre los beneficios de la movilidad temprana.

Agradecimiento

Agradecemos a la MSP. Ligia Rosado Alcocer por su apoyo en la elaboración de este manuscrito, de igual forma a la Universidad Autónoma de Yucatán por la oportunidad de realizar este proyecto y al CONAHCYT por el apoyo financiero otorgado.  

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Apoyo financiero por el Consejo Nacional de Humanidades, Ciencias y Tecnologías (CONAHCYT).