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Introdução

Caracteriza-se por ferida toda e qualquer lesão com perda da integridade da pele, podendo atingir para além do tegumento e mucosas, qualquer parte do corpo, comprometendo assim suas funções básicas. Esta, pode ser classificada conforme sua etiologia, o tempo de reparação e a profundidade das camadas de tecidos atingidas. Tal injúria é capaz de acometer, de diferentes formas, a população de modo geral, independente de sexo, idade ou etnia (1).

As feridas agudas e crônicas apresentam determinado potencial de agravamento e grau de comprometimento do quadro clínico do usuário, que pode ou não incapacitar o usuário ou comprometer suas atividades diárias, contribuindo também para fragilização da pessoa, que carrega consigo a “marca” da origem da lesão, seja ela, uma queimadura, um trauma, doença crônica, complicações decorrentes de alguma outra intervenção, entre outros (1).

A mesma problemática se aplica aos usuários que possuem feridas complexas, entendidas como feridas crônicas e/ou agudas, de difícil manejo e que desafiam a equipe médica e de enfermagem. São consideradas crônicas quando o período de cicatrização ultrapassa mais de três meses, e é difícil de ser resolvida com tratamento convencional e curativos simples (2).

Estas carregam múltiplos fardos para os usuários, familiares, cuidadores e sistema de saúde, bem como, tem maior potencial para gerar dor, infecções graves, diversas comorbidades, isolamento social, depressão, comprometimento da saúde mental, perda de mobilidade e em muitos casos, podem levar à amputação do membro afetado e até à morte (2-3).

Logo, a assistência de enfermagem ao usuário portador de algum tipo de lesão considera, além da prática do curativo e compreensão acerca da fisiologia da pele e da cicatrização, uma avaliação individual, que possa suprir as necessidades de cada usuário, em suas singularidades. Ao passo que realiza a avaliação, compreende a presença de rede de apoio, realiza exame físico direcionado condizente com a etiologia da lesão e demais determinantes de saúde referentes ao usuário, define tratamento/cobertura ideal, realiza registro de enfermagem e projeção prognóstica.

Segundo a Resolução COFEN Nº 567/2018, que aprova a regulamentação da atuação da equipe de enfermagem no cuidado aos pacientes com feridas e também atribui ao enfermeiro participação na avaliação, elaboração de protocolos, seleção e indicação de novas tecnologias em prevenção e tratamento de usuários com feridas (4).

O profissional enfermeiro, além de prescrever e executar curativos, possui autonomia para abertura de clínica ou consultório de prevenção e cuidado de usuários com feridas. Bem como deve supervisionar a atuação dos técnicos e auxiliares de enfermagem no tratamento desses usuários e participar de programas de educação permanente (4).

Frente a este contexto é de extrema importância que o tratamento de feridas seja um tema trabalhado junto aos estudantes de graduação em enfermagem, para que os novos enfermeiros possuam as competências necessárias para prestar a assistência de enfermagem aos usuários portadores de feridas. Essa necessidade se torna ainda mais relevante ao identificar que em todos os níveis de atenção à saúde, encontram-se usuários portadores de feridas, agudas e crônicas, que precisam de assistência e que na maioria das vezes tem o seu acompanhamento realizado por um enfermeiro que atua em conjunto com outros profissionais para garantir um cuidado integral às necessidades do usuário.

Objetivo

Relatar a experiência de acadêmicas de enfermagem em uma atividade teórico prática desenvolvida em um ambulatório de lesões de pele referência em atendimento no Oeste de Santa Catarina.

Método

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência, que buscou compartilhar a experiência das estudantes de enfermagem durante a realização de atividades curriculares em um ambulatório de lesões de pele, vinculado à rede municipal de saúde no oeste catarinense.
Durante a atividade desenvolvida entre os meses de agosto e outubro de 2021, as estudantes cursavam o quinto período do curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública do Sul do Brasil, que possui ao todo, duração de 10 semestres. A atividade teórico-prática é realizada a partir da inserção nos serviços de saúde da rede municipal da região da universidade, como parte da disciplina de semiologia e semiotécnica.

Para organizar a inserção no ambulatório, os estudantes foram organizados em duplas ou trios, para realizar as atividades teórico-práticas durante 4 horas pela manhã ou tarde conforme disponibilidade do serviço e de forma a favorecer o acompanhamento dos usuários durante o atendimento. A permanência de cada grupo no ambulatório foi de dois dias, com acompanhamento integral de um docente supervisor, sendo que este, junto a profissional enfermeira responsável pelo setor, desenvolvia o debate e condução dos casos atendidos.

O Ambulatório de Lesões de Pele (ALP) foi criado em 2008, com o intuito de ser um serviço especializado para tratamento de usuários portadores de lesões de pele e estomias. O serviço é localizado na região central do município para facilitar o acesso da população. Atende aproximadamente 250 usuários com lesões de pele com distintas etiologias (úlceras venosas e arteriais, lesões por pressão, lesões traumáticas, oncológicas, pé diabético, queimaduras) mensalmente, e aproximadamente 140 usuários com estomias.

Os atendimentos são realizados de segunda a sexta-feira e iniciam às 7 horas da manhã e finalizam às 16 horas. O atendimento na unidade é de caráter multiprofissional, a equipe conta com uma enfermeira 40h, um cirurgião geral com carga horária de 20h semanais, uma cirurgiã vascular 4h semanais e uma auxiliar de enfermagem 40h semanais.

Primeiramente as acadêmicas foram introduzidas à temática durante as aulas teóricas desenvolvidas entre junho e julho de 2021, as quais contemplavam os cuidados de Enfermagem nas necessidades de integridade da pele, abordando resoluções, pareceres técnicos, temáticas relativas a anatomia e fisiologia da pele, avaliação de lesões e condições clínicas, fisiologia do processo cicatricial, tratamento de lesões, cuidados na realização de curativos, coberturas especiais, curativos de cateteres e drenos, técnicas de desbridamento e registro da evolução das feridas.

Após as avaliações teóricas do semestre e atividades desenvolvidas em laboratório, foi programado um cronograma para desenvolvimento das atividades teórico-práticas do semestre, onde dentre outros serviços, encontrava-se o ambulatório de lesões de pele do município. Antecedendo esta prática, foi compartilhado com as acadêmicas uma lista com os materiais disponíveis no ambulatório para que pudessem realizar o estudo acerca da indicação e empregabilidade de cada insumo, bem como artigos, e-books, manuais, folheto instrutivo (para avaliação e classificação de lesão cutânea) e fluxograma (para manejo da dor em feridas).

Para análise dos dados aplicou-se a análise descritiva e inferencial, a partir dos pressupostos do ensino crítico e reflexivo, que favorece que os estudantes desenvolvam um raciocínio crítico das experiências vivenciadas durante sua formação, gerando novos significados, além de conhecimentos, habilidades e atitudes que contribuem para a formação do enfermeiro.

Relato da experiência

A experiência vivenciada pelas acadêmicas de enfermagem, perpassou por todo o processo assistencial desenvolvido no ambulatório de lesões de pele, sendo realizado o acompanhamento do processo de trabalho dos profissionais da unidade, com ênfase para o trabalho desenvolvido pela enfermeira. Neste contexto, foi realizado acompanhamento da avaliação do usuário e da ferida, discussão e definição de conduta terapêutica, além de vivenciar a disponibilidade de coberturas especiais para o tratamento de feridas e uso da laserterapia que é aplicada pela enfermeira da unidade.

Para melhor descrever a experiência que as estudantes de enfermagem tiveram no ambulatório de lesões de pele, organizou-se a descrição deste relato segundo as etapas de assistência ao usuário como será apresentado na sequência.

Fluxo de atendimento

Para receber atendimento no ambulatório, os usuários precisam ser encaminhados por meio de referência de outro serviço de saúde da rede do município, seja Atenção Primária à Saúde (APS), hospital ou outro serviço especializado. Sendo os atendimentos agendados via Sistema Nacional de Regulação (SISREG) no período matutino onde é realizado atendimento em conjunto do cirurgião e da enfermeira (5).

A tarde uma agenda interna de atendimentos da enfermeira onde são atendidos os usuários graves, que necessitam de retorno precoce, e os usuários que recebem terapia de fotobiomodulação e fotodinâmica. O ambulatório atende também usuários acamados que são deslocados em ambulância para receberem atendimento na unidade. Ainda, para eventuais situações urgentes, há disponibilidade de vaga de emergência durante o dia (5).

Deste modo, o usuário ao dar entrada é atendido pela enfermeira responsável e por um médico cirurgião geral, que fazem uma avaliação do usuário e da lesão, se julgarem necessário podem encaminhá-lo para a médica vascular que atende no ambulatório em horários específicos ou ainda envolver outros serviços e profissionais da rede municipal de saúde, como fisioterapia, nutrição, assistência social, psicologia, entre outros.

Diante disso, é avaliado no usuário o seu histórico pessoal e de saúde, como a nutrição, mobilidade, doenças prévias, exames laboratoriais e rede de apoio. Após, podem ser solicitados novos exames para definição de tratamento ou mesmo encaminhamento direto ao hospital de referência, em casos graves que precisam de intervenções imediatas, normalmente relacionadas a condições isquêmicas ou infecciosas de origem aguda, que demandam assistência em nível terciário, sem possibilidade de manejo eficiente naquele momento em nível ambulatorial.

Além disso, o ALP realizava atendimento em conjunto com o programa Saúde em Casa, oferecido para os usuários debilitados, com alta hospitalar recente e em fase de reabilitação. Nesta parceria, a enfermeira do ambulatório acompanhava os profissionais do programa para fazer os atendimentos a domicílio. Esta integração melhorou o tempo de resposta às necessidades destes usuários e vêm impactando na redução do número de usuários acamados com lesões complexas que antes eram atendidos no ambulatório.

Assistência dentro do serviço especializado

No processo de assistência ao usuário portador de algum tipo de lesão de pele ou fatores de risco, a avaliação inicial é fundamental na determinação do diagnóstico diferencial, tratamento, prognóstico ou mesmo ações preventivas. Além da coleta de dados presente no processo de enfermagem, para identificação de fatores que influenciam na cicatrização da ferida, é necessário avaliar aspectos da própria lesão.

No ALP, observa-se a utilização da ferramenta TIME para avaliação de lesões, sendo um modelo que aborda parâmetros vistos no leito da lesão que podem interferir no processo de cicatrização (6).

Neste modelo, o “T” refere-se ao tipo de tecido presente no leito da ferida; o “I” é relativo à presença de sinais de inflamação ou infecção; “M” presença de exsudato e “E” descreve as características das bordas da lesão6. As acadêmicas vivenciaram na prática a necessidade de avaliar o leito da ferida, tendo em mente as condições propícias para uma boa cicatrização e relacionando os sinais observados com possíveis intervenções.

Assim, avaliando a presença de tecido viável e necessidade de desbridamento; a presença de infecção, principalmente nas feridas crônicas em que pode resultar na formação de comunidades bacterianas complexas (biofilme); a manutenção de uma umidade adequada ao leito da ferida e mesmo a avaliação das bordas da lesão que também servem de parâmetro para avaliar a umidade. É importante ainda considerar o início da lesão, tratamentos prévios, localização, mensuração, presença de tunelização ou cavidades, presença de odores e condições da área perilesional.

A partir da coleta de dados subjetivos e objetivos, incluindo a causa da lesão, a ferida pode ser caracterizada como ferida limpa (acometida em condições assépticas); limpa contaminada (com pequeno tempo entre o momento do trauma e o atendimento e sem contaminação significativa); contaminada (com maior tempo entre o momento do trauma e o atendimento e sem sinais de infecção); e infectada (com agentes infectantes ou sinais de intensa reação inflamatória).

Para acompanhamento e sequência do tratamento, o retorno dos usuários no ambulatório é realizado em 7, 10, 15, 20, 30 ou até mesmo 40 dias após o primeiro atendimento, sendo este um fator variável de acordo com a demanda de cada tratamento e a capacidade do serviço.

Intervenção terapêutica

Na assistência dos usuários, o ALP dispõe de coberturas especiais e outras soluções para serem utilizadas no processo de profilaxia, tratamento e recuperação. Destaca-se a relevância da avaliação diagnóstica para que a enfermeira possa realizar a escolha da intervenção adequada e prescrição de coberturas ou medicações.

Assim, na indicação para o tratamento da área perilesão, o creme de barreira tem função de prevenção e tratamento, formando uma barreira protetora na pele sensível e recuperando o pH da pele, acelerando a cicatrização da lesão. Já na prática de limpeza das feridas é realizado a limpeza inicialmente com Solução fisiológica 0,9% e após aplicado à solução de polihexanida (PHMB), que promove a limpeza e a hidratação das feridas crônicas, descontaminando as feridas e acelerando a cicatrização.

Como abordado, o leito da ferida precisa de certas condições que favoreçam a cicatrização, como uma umidade adequada, e na presença de grande quantidade de exsudato, a escolha da cobertura deve conter características absorventes, por exemplo espumas e fibras com a associação de outros componentes, também bastante utilizados no ALP.

Para além, há disponibilidade de uma vasta variedade de outras soluções, para casos como por exemplo, lesões com hipergranulação, lesões infectadas, com exposição óssea e/ou tendões, coberturas desbridantes químicas/enzimáticas, ocorrendo também outros desbridamentos no processo de cuidado.

Ademais, outra intervenção terapêutica é o uso de laserterapia de baixa intensidade, realizada pela enfermeira do ALP, que além de grande benefício, representa também uma importante ampliação da prática assistencial de enfermagem. A laserterapia, se apresenta como uma terapia coadjuvante que acelera o processo cicatricial e promove ações antiinflamatórias e analgésicas, proporcionando também o bem-estar do paciente (7).

Durante o atendimento, os usuários e/ou familiares são orientados com relação à troca de curativo e cuidados com as lesões, além de hábitos alimentares, manejo de comorbidade e outros aspectos que possam influenciar no processo de cicatrização da lesão, como o estado psicológico do usuário como um grande determinante. Demonstrando a importância do autocuidado, da participação dos familiares nesse processo e de uma rede de atenção à saúde efetiva (8).

Acompanhamento e resultados

O acompanhamento e avaliações regulares demonstravam-se majoritariamente com boa evolução e prognóstico. Onde os usuários apresentavam alta adesão ao tratamento mesmo com a realização de procedimentos e intervenções por vezes dolorosas. A tolerabilidade vista ao resultado esperado e observado pelo próprio usuário era um fator motivador para a sua adesão.

Como conduta profissional, ao longo do procedimento o usuário sempre era questionado sobre o nível da sua dor, através de uma mensuração verbal e facilidade na realização dos cuidados em casa, onde questionava-se também como esta era realizada e se o paciente recebia ajuda.

A questão psicológica e a aceitabilidade do usuário em sua atual situação também mostraram-se como fatores intrínsecos e significativos para progresso e melhora da condição. Muitos eram os relatos relacionados a tristeza, vergonha, isolamento e sensação de perda de sua independência. Sendo assim, o apoio familiar e da equipe eram indispensáveis neste tipo de abordagem, a qual representa, muitas vezes, drásticas mudanças, traz consequências e necessidade de adaptações no que diz respeito à rotina da pessoa (9).

De modo geral, os usuários observados apresentavam conhecimento e orientação suficiente para realização de seu autocuidado, sempre esclarecendo dúvidas relacionadas. Conforme avanço e obtenção de resultados positivos, quando a situação não necessitava mais de um atendimento especializado, o usuário era preparado e orientado para o retorno de seus atendimentos em sua Unidade Básica de Saúde de referência.

Discussão

Tendo em vista o curto tempo de permanência das acadêmicas no ambulatório, este se demonstrou extremamente valoroso. Uma vez que, o ALP é referência como modelo em tratamento de lesões na região e a presença de um local especializado neste tipo de atendimento ainda não é uma realidade em diversos municípios.

A rotatividade de usuários com diferentes condições de saúde e suas especificidades, a vasta diversidade de coberturas disponíveis e possibilidades de intervenções a serem realizadas, bem como a apropriação do papel de autonomia do enfermeiro, e o conhecimento acerca de gestão, gerenciamento e manejo clínico, interprofissional e intersetorial, foram questões abordadas e exercidas durante esta experiência.

Além de acolher, garantir manutenção de ambiente adequado, realizar a consulta de enfermagem dinâmica e individualizada, aplicação de conhecimentos e habilidades em semiologia e semiotécnica, aprimorando-se acerca de tecnologias e inovações na área de tratamento e prevenção de feridas, indicar tratamento, prover insumos e realizar devidamente os registros da(s) intervenção(ões), o enfermeiro também deve oportunizar educação e promoção em saúde para o usuário visando torná-lo protagonista de seu processo de cuidado (10).

Dialogar sobre conhecimentos prévios, prevenção, variáveis culturais, ausências em atendimentos, tal qual, entender os motivos e buscar soluções juntos são iniciativas que propiciarão vínculo, adesão e comprometimento do paciente (7-11).

Reconhecer os aspectos viáveis e não viáveis do leito de uma ferida e sua região perilesional, bem como possuir um planejamento e uma tomada de decisão acerca do tratamento ideal e possível à individualidade do usuário, são conhecimentos e habilidades adquiridos durante a formação profissional do enfermeiro (11-12).

Contudo, a especificidade de cada caso e a vasta variedade de coberturas, soluções e processos curativos, demanda o aprimoramento do conhecimento científico do profissional de forma a embasar sua prática promovendo sua autonomia e maior segurança ao executar suas funções e assim mantendo um atendimento resolutivo e de qualidade (13).

Nesta perspectiva, o ALP tornou-se essencial para melhor funcionalidade da rede de atendimento no município, tendo grande impacto como serviço de saúde especializado no atendimento, visto que para além de um vasto conhecimento teórico profissional, uma assistência de qualidade requer uma estrutura física adequada e obtenção de grande quantidade e variedade de insumos que possam atender as necessidades de cada perfil clínico (11).

Assumindo que essa temática envolve uma grande questão de saúde pública no Brasil, principalmente pelo alto custo envolvido para tratamento quando ocorrem complicações (11), o enfermeiro estará presente neste processo de cuidado, em todas as áreas de atenção à saúde, por ser um profissional com habilidades e competências na prevenção e manejo de lesões de pele. Por esse motivo, percebe-se a importância dessa aproximação das acadêmicas ao manejo do tema pela perspectiva do enfermeiro e também pelo cuidado multiprofissional realizado no ALP (14).

Diante disso, a experiência proporcionada às acadêmicas através da ATP no ALP, oportunizou acompanhar a aplicação da autonomia do enfermeiro na realização de consultas de enfermagem e desenvolvimento do processo de enfermagem com os usuários do serviço. Ao passo que se incentiva o autocuidado, integrando a família neste processo e promovendo a troca de saberes científicos e populares com usuários e familiares, garantindo um cuidado humanizado a partir de um olhar holístico a cada contexto atendido (15).

Bem como contribuiu para o desenvolvimento e estímulo ao raciocínio clínico, ao instigá-las por meio de discussões de caso em um compartilhamento de conhecimentos de forma pedagógica entre as acadêmicas, docente, profissional enfermeiro inserido no serviço e usuário (16).

No que diz respeito ao trabalho multiprofissional, observar e compreender a articulação e organização do trabalho colaborativo e interprofissional, possibilitou a percepção de um panorama ampliado do ser enfermeiro dentro do trabalho em equipe e a importância do seu desenvolvimento desde a graduação (17).

O desenvolvimento deste estudo foi limitado pelo curto período de permanência no serviço de saúde, dificultando o acompanhamento pleno do alcance de resultados e melhora evolutiva dos usuários. Assim, evidencia-se a importância da continuidade da discussão acerca da longitudinalidade da enfermagem no processo de cuidado.

Vale ressaltar a importância e impacto da disponibilidade de um serviço de Atenção Primária à Saúde, referência e contra-referência qualificado dentro do Sistema Único de Saúde que contemple as necessidades de seus usuários e possibilite vivências únicas e enriquecedoras para a formação acadêmica, neste caso do curso de Enfermagem.

A inserção em um serviço especializado, possibilitou às acadêmicas reconhecer além de técnicas e diferentes recursos materiais e suas aplicabilidades, as necessidades individuais de cada usuário. Compreendendo-o assim, de forma integral, fomentando o raciocínio clínico, tomada de decisão e concretização do processo de enfermagem.

Ter a liberdade para aplicar tais conhecimentos no serviço são requisitos essenciais para uma prática e ensino eficazes. Tal experiência demonstra a necessidade de que os enfermeiros, ainda durante a graduação, adquiram conhecimentos aprofundados sobre os diferentes tipos de lesões, os estágios de cicatrização que exigem coberturas específicas, e como os produtos atuam na pele (18).

Além disso, focar na prevenção para reduzir riscos e custos associados ao tratamento é indispensável. Assim, o aprimoramento contínuo do enfermeiro por meio de educação permanente e trabalho em equipe é crucial para um cuidado eficaz da pele, estimulando o raciocínio clínico através de estudos de caso e colaboração entre profissionais (18).

Considerações finais

A participação das acadêmicas de enfermagem, durante suas atividades curriculares do curso de graduação, em um serviço especializado em tratamento de feridas proporcionou às estudantes experienciar a translação do conhecimento teórico para o campo clínico sobre a assistência de saúde ao usuário portador de lesões crônicas ou complexas, contribuindo para a formação profissional destes futuros enfermeiros e a construção de competências relacionadas a esta área.

O acompanhamento ambulatorial é uma importante ferramenta para o cuidado ao usuário que necessita de uma maior atenção do que aquela possível de ser ofertada na APS ou que recebeu alta hospitalar. É a partir da continuidade do cuidado que o usuário segue acolhido, bem assistido, suas queixas são ouvidas, atendidas e todos os cuidados são prestados de forma integral.

Dessa forma, o usuário evita complicações graves, procedimentos cirúrgicos, reinternações, tem a sua autoestima preservada, sendo participante do seu processo de cuidado, contando com um trabalho resolutivo da equipe, que consegue fazer referência e contrarreferência dos casos na rede de atenção à saúde.

A partir desta experiência nota-se a importância da atuação da enfermagem no acompanhamento ambulatorial do usuário portador de lesões de pele. Situação que exige constante avaliação e assistência multiprofissional, uma vez que, o atendimento necessita ser singularizado e tem caráter mutável ao longo do próprio tratamento, com base na evolução de cada caso.
Diante do exposto, fica evidente o impacto das atividades práticas durante o processo de formação.

Uma vez que para além de simulações e discussões teóricas em laboratório, este possibilitou às acadêmicas a concretização do conhecimento adquirido previamente. Ademais, a experiência no ALP estimulou o senso investigativo, comunicação, planejamento, tomada de decisão, gestão e aperfeiçoamento/inovações em cuidados.

Conflito de interesses

Nenhum.

Financiamento

Nenhum.