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Introducción

Las vitaminas son una serie de familias de sustancias orgánicas químicamente no relacionadas que no pueden ser sintetizadas por los humanos, pero que necesitan ser ingeridas en la dieta en pequeñas cantidades para prevenir trastornos del metabolismo. Se dividen en vitaminas solubles en agua y solubles en grasa (1). La vitamina K es un grupo de vitaminas liposolubles estructuralmente similares que se encuentran en los alimentos (principalmente en vegetales de hojas verdes y aceites vegetales) y en los suplementos dietéticos (1-3). Las dos formas principales de vitamina K son la vitamina K1 (filoquinona; PK) y la vitamina K2 (menaquinonas; MK) (4). El cuerpo humano necesita vitamina K para la síntesis completa de ciertas proteínas necesarias para la coagulación de la sangre o para controlar la unión del calcio en los huesos y otros tejidos (1,4). Estudios recientes han demostrado que la vitamina K es un cofactor vital en la activación de varias proteínas que actúan contra los síndromes relacionados con la edad (5). Recientemente, se ha evidenciado que los beneficios para la salud de la vitamina K se extienden más allá de la homeostasis sanguínea y están implicados en enfermedades inflamatorias crónicas de bajo grado, como enfermedades cardiovasculares, osteoartritis, demencia, deterioro cognitivo, discapacidad de movilidad y fragilidad (6).

Los anticoagulantes orales más comúnmente recetados en todo el mundo son los antagonistas de la vitamina K (AVK) (7,8). Los AVK más utilizados son los derivados de 4-hidroxicumarinas, que incluyen warfarina, fenprocumón y acenocumarol (9); y han sido la principal opción de anticoagulación oral (ACO) durante los últimos 60 años (9-11). La warfarina, el único AVK autorizado en Estados Unidos, tiene una vida media de eliminación de 40 horas. Otros AVK, incluidos acenocumarol, fluindiona o fenprocumón, se utilizan con frecuencia en Europa y difieren sustancialmente en cuanto a sus vidas medias: el acenocumarol es de 9 horas, la fluindiona es de 31 horas y el fenprocumón es de 140 horas (12).

Las indicaciones del tratamiento con AVK van desde la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) recurrente en pacientes con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, hasta la prevención de la trombosis en pacientes con valvulopatías o prótesis valvulares cardiacas (8,12,13).

El principal problema que presentan los AVK guarda relación con sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas (9,14). Tienen una gran variabilidad inter e intraindividual y un rango terapéutico estrecho. Esta variabilidad en la dosis-respuesta está influenciada por varios factores, incluidas las interacciones medicamentosas, la ingesta dietética de vitamina K (especialmente suplementos nutricionales y productos a base de hierbas) (9). Existe una relación entre una dieta rica en vitamina K y los AVK orales. Mantener una concentración constante de vitamina K en la dieta diaria permite disminuir las complicaciones derivadas de la ingesta crónica de derivados de hidroxicumarina (15).

Varios estudios muestran que la ingesta dietética de filoquinona (vitamina K1) se asocia con la sensibilidad y estabilidad de la anticoagulación durante la dosis de inicio y mantenimiento, con ingestas habituales bajas asociadas con una mayor inestabilidad del INR (International Normalized Ratio) y riesgo de anticoagulación subterapéutica (11).

Aunque cada vez hay más evidencia que sugiere que los requerimientos dietéticos de vitamina K para promover la salud arterial y articular pueden ser mayores de lo que se estableció para su papel en la coagulación, existen grandes lagunas en el conocimiento sobre las formas y dosis óptimas de vitamina K necesarias para lograr una salud óptima. Hasta que se aborden estas lagunas de conocimiento, es probable que las recomendaciones para la ingesta de vitamina K se mantengan sin cambios (16). Para otros autores, aunque los AVK se han utilizado clínicamente durante décadas, falta evidencia que respalde la mejor manera de manejar su uso en la práctica clínica (17).

Por su parte, los médicos se enfrentan ocasionalmente a situaciones difíciles en el manejo de los AVK debido a la falta de datos sólidos disponibles en estudios controlados sobre ciertas condiciones (18).

Es destacable el papel que realiza el personal de enfermería de Atención Primaria en el control de INR y seguimiento de los pacientes anticoagulados; así como en la educación nutricional de los pacientes en tratamiento con AVK. Todo esto puede contribuir a la disminución de reacciones adversas y a un mayor empoderamiento de este tipo de pacientes.

Hasta donde se tiene conocimiento esta sería la primera revisión de revisiones que aborda específicamente la nutrición, alimentación, dieta y los AVK. Pese a que se tiene constancia de que se han hecho revisiones de revisiones en relación con los AVK (19-21), estas han abordado otros temas. Una de ellas revisó los beneficios y daños de los anticoagulantes para indicaciones profilácticas, terapéuticas y de mejora de la supervivencia en paciente (19). Otra se centró en evaluar la eficacia y seguridad, el genotipado, el autocontrol y las experiencias de los pacientes y médicos con los ACO (20). La tercera se encargó de evaluar las incertidumbres sobre la evidencia de la eficacia, la seguridad y la experiencia del paciente/médico en adultos con FA o TEV (21).
Teniendo en cuenta lo apuntado anteriormente, se pretende dar respuesta a la siguiente pregunta: en pacientes en tratamiento con AVK, ¿una ingesta constante de vitamina K mejora la estabilidad del INR comparado con una ingesta variable? El objetivo de esta revisión paraguas ha sido localizar, organizar y sintetizar la información de las revisiones sistemáticas que versan sobre la nutrición, alimentación, dieta y los AVK publicadas hasta el momento.

Metodología

Tipo de estudio/unidad de análisis
Se ha llevado a cabo una revisión de revisiones o revisión paraguas en España. Son denominadas también como metarevisiones y se centran en resumir la evidencia disponible. Se utilizan para evaluar las similitudes y diferencias entre las revisiones publicadas sobre un fenómeno, e implican normalmente un amplio tipo de revisiones (22). Se trata de una revisión sistemática de revisiones sistemáticas; es decir, la unidad de estudio son otras revisiones sistemáticas (RS) (23).

Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Para esta revisión paraguas, se realizaron búsquedas en siete bases de datos electrónicas (febrero de 2024): Cochrane Library, PubMed/MEDLINE, ScienceDirect (Elsevier), Web of Science, SCOPUS, EMBASE y Google Scholar (Académico), sin utilizar restricciones de idioma o fecha.
Los Medical Subject Headings (MeSH)/Descritores en Ciencias de la Salud (DeCS) que se emplearon en la estrategia de búsqueda fueron “Vitamin K”/“Vitamina K”, “Anticoagulants”/“Anticoagulantes”, “Nutrition”/“Nutrición”.
Como términos de búsqueda (combinados con los operadores booleanos) se usaron los siguientes, según la base de datos consultada:

• Cochrane Library (Cochrane Reviews): vitamin K antagonist anticoagulants AND nutrition.
• Pubmed/Medline: vitamin K antagonist anticoagulants (VKAs) NOT (Direct Oral Anticoagulants (DOACs) OR non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) OR novel oral anticoagulant (NOAC)) AND nutrition. Filtro aplicado: systematic review.
• ScienceDirect: vitamin K antagonist anticoagulants (VKAs) NOT (Direct Oral Anticoagulants (DOACs) OR non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) OR novel oral anticoagulant (NOAC)) AND nutrition. Filtro aplicado: review articles.
• Web of Science: vitamin K antagonist anticoagulants (VKAs) NOT (Direct Oral Anticoagulants (DOACs) OR non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) OR novel oral anticoagulant (NOAC)) AND nutrition. Filtro aplicado: review article.
• Scopus: vitamin K antagonist anticoagulants AND nutrition. Filtro aplicado: review.
• Embase: vitamin K antagonist anticoagulants AND nutrition. Filtro aplicado: study types (systematic review).
• Google académico: vitamin K antagonist anticoagulants (VKAs) AND nutrition AND sysematic review. Filtro aplicado: artículos de revisión.

Criterios de inclusión y de exclusión
En esta revisión paraguas, se incluyeron RS con o sin metaanálisis que versaran sobre la nutrición, alimentación, dieta y los AVK. Fueron excluidas otras revisiones paraguas sobre el tema estudiado, así como otros tipos de artículos como revisiones bibliográficas, narrativas, de alcance, originales, estudios cualitativos, ensayos clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes, reportes de un caso o series de casos y editoriales.

Proceso de extracción de los datos
El autor de la revisión paraguas localizó en las siete bases de datos mencionadas las RS. Posteriormente, con ayuda de una hoja de cálculo de Excel creó una matriz de registro en donde volcó las principales características de las distintas RS que finalmente fueron seleccionadas para la revisión. Estas características fueron las siguientes: autor/es (año), título de la revisión sistemática, objetivo, principales fuentes de información (bases de datos) de la RS, número de artículos que se incluyeron en la RS y tipo de estudios, si se hizo metaanálisis o no, principales resultados y/o conclusiones, base de datos donde se halló la RS e idioma de la RS. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de la información recopilada, esta se ha presentado de forma cualitativa.

Valoración crítica
La calidad de los estudios incluidos en esta revisión paraguas se evaluó utilizando la herramienta del Programa de Habilidades de Evaluación Crítica en español (CASPe) para revisiones sistemáticas (24). Para ambas revisiones sistemáticas las dos primeras preguntas "de eliminación" han sido afirmativas; con lo cual, merecía la pena continuar con las preguntas restantes. En las ocho preguntas adicionales también se han obtenido respuestas afirmativas.

Resultados

Se identificaron un total de 1.089 registros a partir de las siete bases de datos electrónicas consultadas. Después de eliminar 43 duplicados, se revisaron los títulos, resúmenes y texto completo de los estudios restantes para determinar su elegibilidad (n= 1.046). De ellos, se excluyeron 1.044 estudios porque no cumplían los criterios de selección prefijados de antemano al elaborar la revisión. Finalmente, se incluyeron un total de dos revisiones sistemáticas (Figura 1).

Las características principales de las revisiones sistemáticas incluidas se muestran en la Tabla 1.

Ambas RS se publicaron en el año 2016. En las dos RS se usó Pubmed/Medline como principal base de datos, si bien lo hicieron junto a otra (Cochrane y Embase). El número de artículos analizados en las dos RS fue de 11 y 15 respectivamente. En cuanto al tipo de estudio de los trabajos incluidos, en una de ellas hubo predominio de estudios observacionales y en la otra de estudios de cohortes prospectivas. En ninguna de las dos se llevó a cabo metaanálisis. Ambas aparecen publicadas en inglés.

Discusión y conclusiones

Teniendo en cuenta la poca información sintetizada en torno al tema en cuestión, y que además se han consultado diversas revisiones narrativas para poder elaborar este apartado, se ha decido presentar una síntesis cualitativa de la información debido a la heterogeneidad de los datos que se han hallado.

Debido al creciente número de pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares, está aumentando el número de pacientes que inician tratamiento con anticoagulantes (15). Aunque desde hace tiempo se reconoce una interacción dietética entre la ingesta de vitamina K y el tratamiento con AVK, solo recientemente ha sido posible estudiar los aspectos cuantitativos de esta interacción (11). La dieta es un factor modificable de un tratamiento eficaz. En este sentido, es de particular importancia debido a la fuerte correlación de los anticoagulantes con la vitamina K, otros componentes de la dieta y las interacciones entre medicamentos y alimentos en el tratamiento a largo plazo. Como bien es sabido, el tratamiento crónico con anticoagulantes puede precipitar una serie de reacciones adversas y seguir una dieta adecuada puede minimizar los efectos secundarios de los fármacos que alteran la coagulación sanguínea (15).

Los AVK interactúan con una variedad de alimentos, hierbas y suplementos dietéticos (2,7), lo que exige una mejor educación de los pacientes sobre el efecto de la dieta en el control de la anticoagulación (2). El éxito del tratamiento con AVK depende de la calidad del tratamiento que se garantiza mediante una comunicación y educación integrales y continuas. El programa educativo debe abordar cuestiones importantes de la terapia con AVK, como el inicio del tratamiento, las interacciones farmacológicas, dietéticas y entre medicamentos, así como la suspensión temporal del tratamiento durante intervenciones quirúrgicas o maniobras invasivas (8). La educación nutricional de los pacientes en tratamiento a largo plazo con AVK puede ayudar a disminuir las reacciones adversas. En este punto, la colaboración entre el paciente y los profesionales sanitarios puede afectar positivamente al mantenimiento de una dieta estable necesaria en pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante a largo plazo (15). Aquí es destacable el papel que realiza el personal de enfermería de Atención Primaria en el control de INR y seguimiento de los pacientes anticoagulados.

A lo anteriormente nombrado se suma que la adherencia inadecuada del paciente, además de la variabilidad inter e intraindividual en la respuesta a la dosis, pueden desempeñar un papel en el control inestable de la anticoagulación con AVK (10).

Por otro lado, la terapia anticoagulante depende directamente de la calidad de la dosis y de la gestión de la anticoagulación, pero la literatura no es sólida con respecto a lo que constituye tal gestión (14). Aunque la gestión de los AVK se ha mejorado mucho para optimizar su eficacia y seguridad (y, por tanto, los resultados de los pacientes), estos fármacos todavía tienen importantes deficiencias. A pesar del desarrollo de anticoagulantes orales no AVK (NOAC), que ofrecen relativa eficacia, seguridad y comodidad en comparación con los AVK, con dosis fijas y menos interacciones medicamentosas o dietéticas, sigue habiendo un gran número de pacientes que todavía utilizan AVK como anticoagulante de primera elección (9).

Actualmente, el tratamiento anticoagulante se puede instaurar con dos clases diferentes de fármacos: los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los fármacos anticoagulantes orales más nuevos, “novedosos” o no antagonistas de la vitamina K (NOAC). Estos últimos, tienen varias ventajas prácticas sobre los AVK, como el rápido inicio y fin de su acción, el menor potencial de interacciones entre alimentos y medicamentos y la respuesta anticoagulante predecible. Sin embargo, los AVK cuentan actualmente con un espectro más amplio de indicaciones, una prueba de seguimiento estandarizada y estrategias de reversión establecidas (10).

Por su parte, otros autores señalan que, actualmente, falta una base de datos completa sobre vitamina K en alimentos individuales, que se requiere para calcular con precisión la ingesta de vitamina K1 y K2 para su examen en estudios epidemiológicos. Además, apuntan que es probable que esto haya contribuido a la ambigüedad con respecto a la ingesta diaria recomendada de vitamina K, incluso si las vitaminas K1 y K2 pueden tener funciones separadas y parcialmente superpuestas (4).

En una de las revisiones sistemáticas incluidas en esta revisión se pone de manifiesto que sobre el efecto de la ingesta dietética de vitamina K sobre la respuesta de la coagulación existen pruebas contradictorias (25). Para otros autores, las evidencias clínicas disponibles indican que un nivel elevado de vitamina K puede ejercer un papel protector en los procesos inflamatorios y de mineralización asociados con la aparición y progresión de enfermedades relacionadas con la edad (1).

Una de las dos revisiones sistemáticas halladas evaluó el efecto potencial de la suplementación diaria con vitamina K en el tratamiento con AVK (26). Otros autores señalan que la evidencia clínica convincente combinada con una sólida base científica biológica respalda claramente el efecto beneficioso de la vitamina K para la salud y ha llevado a una mayor adquisición de vitamina K como suplemento que promueve la salud (6). En una revisión previa se apuntó que era necesario abordar en ensayos clínicos más amplios si una suplementación simultánea de AVK con vitamina K puede reducir el tiempo fuera del rango objetivo de INR y posiblemente la carga de calcificación vascular (27). En cualquier caso, como refieren algunos autores, la evidencia preliminar sugiere que la estabilidad de la terapia anticoagulante puede mejorarse con la suplementación diaria de vitamina K, pero se necesitan más estudios para determinar si esta u otras intervenciones dietéticas pueden mejorar el control de los anticoagulantes en la práctica clínica habitual (11). Así pues, en otra revisión posterior se señaló que la evidencia real del beneficio de la suplementación con vitamina K sigue siendo controvertida, ya que la mayoría de los estudios disponibles son observacionales y solo hay unos pocos ensayos aleatorios disponibles (28).

En esta misma revisión sistemática nombrada con anterioridad e incluida en esta revisión (26) se vio que el uso de suplementos diarios de vitamina K podía estar asociado con un aumento clínicamente relevante en el tiempo en el rango terapéutico en pacientes con control inestable de la anticoagulación. Otros autores han apuntado que la suplementación diaria con dosis orales bajas de vitamina K aumenta la estabilidad de la anticoagulación. Además, esta suplementación se ha incluido en las directrices para el tratamiento de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (2). Según refieren otros autores, se necesitan valores más altos de ingesta de vitamina K, especialmente entre los ancianos y las personas que tienen comorbilidades y condiciones con más probabilidades de tener una deficiencia de esta vitamina (5). Y en otra revisión, se puso de relieve que el consumo de vitamina K mayor que el requerimiento diario habitual actual para mantener la salud está indicado para la prevención de hemorragias por deficiencia de vitamina K en bebés y para rescatar la sobreanticoagulación en pacientes que toman anticoagulantes orales dependientes de vitamina K. Además, se añade que es posible que se requiera una ingesta adicional de vitamina K en condiciones de mala absorción como la fibrosis quística y después de una cirugía bariátrica (16).

En una de las revisiones sistemática analizadas en esta revisión (26) se concluye que los estudios observacionales sugieren un mayor riesgo de control inestable de la anticoagulación en pacientes con una menor ingesta diaria de vitamina K. Esto mismo ha sido señalado por otros autores (11), que además apuntan que la suplementación con 100-150 ?g/día de filoquinona puede ayudar a controlar a los pacientes con INR inestables y una ingesta dietética deficiente de vitamina K (11).

A pesar de la disminución del uso de AVK en la era de los nuevos anticoagulantes orales, los AVK siguen siendo agentes antitrombóticos utilizados con mucha frecuencia en todo el mundo. El riesgo de hemorragia sigue siendo la principal preocupación durante el tratamiento con AVK. La monitorización del efecto anticoagulante de los AVK mediante la evaluación del INR del paciente es esencial porque las complicaciones están estrechamente relacionadas con la intensidad de la anticoagulación (12,29). Otros autores señalan que es más probable que los pacientes tengan un INR por debajo del rango terapéutico, lo que los expone a un riesgo significativo de eventos clínicos adversos. No lograr un tiempo de rango terapéutico alto puede provocar eventos trombóticos y hemorrágicos importantes, incapacidad para continuar con el tratamiento y un mayor costo de la atención (30).

Una posible limitación de esta revisión paraguas es que, para valorar la calidad y realizar el proceso de cribado y elegibilidad de los artículos consultados según los criterios de inclusión, los textos íntegros de los estudios posiblemente adecuados no han sido leídos por dos autores, como se recomienda, sino por uno solo. Este hecho debería tenerse en cuenta en futuras revisiones que se emprendan.

A modo de conclusión, y a falta de más revisiones sistemáticas que arrojen más datos en torno al tema en cuestión, el consejo más importante que se debe dar a los pacientes que reciben anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K es que sigan una dieta saludable con una ingesta dietética de vitamina K adecuada y constante.

Por su parte, se hace necesario que se sigan realizando estudios con diferentes metodologías, especialmente estudios de cohortes prospectivas y ensayos clínicos aleatorizados; y que los resultados de estos a su vez sean sintetizados y condensados en revisiones sistemáticas.

Asimismo, es igualmente importante que se emprendan otras revisiones paraguas que actualicen la información que hasta ese momento se tenga sobre este importante tema. Por ejemplo, sería deseable que, cada 5-10 años, se llevara a cabo una actualización de la información sobre diferentes aspectos que van apareciendo en torno al tema.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.