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ENERO 2013 N° 1 Volumen 3

El entorno domiciliario en el paciente con alteraciones en la salud mental: el escenario de los cuidados de enfermería

Sección: Revisiones

Autores

1Augusto Ferreira, 2José Luis Tato

1Doctor en Enfermería. Universidad Católica de Uruguay.
2Especialista en Enfermería en Salud Mental. Universidad Católica de Uruguay.

Contacto:

Email: auferrei@ucu.edu.uy

Resumen

Se presenta la atención del paciente con alteraciones en la salud mental desde una perspectiva comunitaria, rescatando el entorno domiciliario como ambiente especial para el encare de estos problemas de salud.
El abordaje del ser humano, desde su contexto como persona, es decir, como ser con los demás, que se desarrolla en su propio entorno, hace que los equipos sanitarios interactúen en una relación de ayuda donde el profesional brinda el cuidado y la persona y familia destinataria del mismo, no solo lo recibe, sino que también participa de él.

Palabras clave:

salud mental; psiquiatría comunitaria; cuidados enfermeros en salud mental atención domiciliaria

Title:

Home environment at patient care in menta health disorders

Abstract:

This paper addresses the patient care in mental health disorders from a community perspective, rescuing the home environment and special environment for take these health problems.
The approach to the human being, from its context as a person, that is like being with others, which develops in their own surroundings, causes health teams interact in a helping relationship where the professional care and provides individual and family recipient of it, not only the recipient, but also participates in it.

 

Keywords:

mental health; community psychiatry; mental nursing carehome nursing

Portugues

Título:

O ambiente doméstico de paciente com distúrbios de saúde mental

Resumo:

E abordado o atendimento ao paciente com distúrbios de saúde mental a partir de uma perspectiva comunitária, resgatando o ambiente doméstico e ambiente especial para encare desses problemas de saúde.
A abordagem do ser humano, de seu contexto como uma pessoa, que é como estar com os outros, que se desenvolve em seu próprio ambiente, faz que os equipes da saúde interagem em uma relação de ajuda onde o profissional oferece os cuidados e da pessoa e da família destinatário dos mesmos, não e apenas o destinatário, mas também participa dele.

 

Palavras-chave:

saúde mental; psiquiatría comunitária; cuidados de enfermagem em saúde mentalassistência domiciliar

INTRODUCCIÓN

Dependiendo del paradigma desde el cual nos posicionamos como profesionales, y según algunos conceptos a los cuales nos adherimos en mayor o menor medida, será la visión y el enfoque que tendremos de las diferentes problemáticas de salud del ser humano. En ese entendido es que consideramos necesario plantearnos la pregunta: ¿cuál es la perspectiva de abordaje de la salud mental hoy en día en el marco de la relevancia de los nuevos escenarios para los cuidados de enfermería en personas con este tipo de alteraciones?

Según Ferrara en su libro “Medicina de la comunidad” (1983), la salud se expresa correctamente cuando el hombre vive comprendiendo y luchando frente a los conflictos que la interacción con su mundo, es decir, su entorno físico, mental y social le imponen y cuando en esta lucha logra resolver conflictos, aunque para ellos deba respetar la situación física, mental o social en la que vive, o modificarla según necesidades y aspiraciones. De esta forma, en cierto modo la salud corresponde al estado de optimismo y vitalidad, que surge de la actuación del hombre frente a sus conflictos y la solución de los mismos (1).

En la definición de salud mental aportada por Jahoda, se hace hincapié en el aspecto social como un factor importante en el desencadenamiento de patologías, y es importante tener en cuenta varios factores, entre ellos: la actitud de la persona hacia sí misma, la autorrealización del individuo, la integración, la autonomía, la percepción de la realidad, el dominio del ambiente (2).

Sin embargo, en la actualidad, parece ilógico defender la opinión de que quien enferma o pierde la salud en un periodo determinado no volverá a recuperarla.

En este contexto y desde una perspectiva actual, podríamos decir que la salud mental se contempla como un concepto más dinámico, propio de todas las personas, por el que se atraviesa a lo largo de la vida y que presenta ciertas variaciones, dentro de un determinado continuum dinámico: salud-enfermedad.

Frente a lo expuesto, hay una serie de conceptos que será importante precisar. Uno de ellos es la idea de transversalidad, que consideramos inherente a la salud mental. Esta idea de transversalidad actúa en un doble sentido, dado que toda actividad humana interactúa con la salud mental, pues no hay quehacer humano que no se relacione con ella tanto de forma positiva como negativa. El otro concepto tiene que ver con el propio ser, considerando a la salud mental desde un enfoque holístico profundo, como un todo integrado a los aspectos más definitorios del ser, con un relacionamiento a modo de feedback entre lo orgánico y lo mental. Más aún: entre lo espiritual, lo orgánico y lo mental. En este entendido, basta por ejemplo con observar a quien sea portador de una alteración mental crónica para constatar no solo el aspecto de deterioro orgánico, sino también y más fundamental aún, la afectación de los aspectos más profundos del ser.

Entonces, para los profesionales de enfermería, trabajar en los diferentes procesos de la salud mental no solo debe significar el hecho tratar las alteraciones propias de una patología, ya sea con un enfoque biologicista o conductista, sino que también incluye estar dispuestos a establecer una relación de ayuda para superar problemáticas que en muchos casos afectan la esencia misma del ser humano, repensando el escenario de los cuidados.

Con este enfoque presentado, claramente dejamos evidenciar la adherencia a modelos de enfermería como el de Hildegard Peplau, que define la enfermería en salud mental como aquella que interactúa desde los procesos más básicos de la vida cotidiana, hasta aquellos más transcendentales del ser humano (3).

Será fundamental la comprensión de estos procesos desde este punto de vista holístico, integral e integrado, para abordar al paciente con alteraciones en la salud mental desde su entorno, su contexto de vida, su hogar, como escenario propicio.

Los cambios en las políticas de salud mental
La salud mental comunitaria logra describir el cambio que se ha producido en el desarrollo de los cuidados en esta área, trascendiendo lo institucional para alcanzar una orientación comunitaria (4).

Partiendo desde una perspectiva profesional, podría reconocerse la existencia de algunos factores que han tenido mayor influencia a la hora de favorecer el cambio en el modelo de atención. Entre otros, encontraríamos el aumento de la responsabilidad social de los profesionales de la salud mental y la mayor toma de conciencia de los problemas psicosociales. Estos aspectos derivaron en el rechazo hacia el hospital psiquiátrico al creerlo a este como un lugar de custodia y apartamiento social del paciente. Estos avances hacia el primer nivel de atención produjeron el desarrollo de modelos (como la comunidad terapéutica y el proceso de desinstitucionalización progresivo de los pacientes internados hacia la comunidad), lo cual se suma a las estrategias de atención primaria que surgían en la época.

Otro agente importante de cambio lo constituyó el rechazo a los conceptos y roles de los modelos de salud y trastorno mental desde una perspectiva de base médica, hacia modelos más psicosociales o educativos y menos estigmatizantes. Este contexto ha dado lugar al abordaje del paciente desde el punto de vista integrado de otros profesionales tales como enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos y educadores, entre otros.

Sin duda, también influyó la desproporción existente entre la oferta y la demanda de cuidado en salud mental, tornándose relevante, en forma casi urgente, la urgencia de implementar nuevas formas de tratamiento, junto al desarrollo de la atención domiciliaria como una nueva modalidad.

Entonces, la salud mental comunitaria es contemplada por un lado como la expresión de la necesidad de transformación de las estructuras sociales para resolver problemas planteados y, por otro lado, como una respuesta a estos problemas, especialmente a través de la prestación de servicios de salud mental para atender a los más necesitados y prevenir la ocurrencia de trastornos y problemas (4).

Cabe destacar que, en el contexto mencionado, uno de los rasgos primordiales es que se piensa a la comunidad como parte activa del proceso. La intervención comunitaria procura acercar los servicios de salud a la comunidad, adecuándolos a las necesidades de las personas, impidiendo el distanciamiento familiar y comunitario.

La transición hacia los nuevos escenarios de los cuidados supone que los hospitales psiquiátricos pasen a ser unidades de puertas abiertas a la comunidad, donde desaparecen las cadenas y candados, las cuales daban esa referencia de mundo excluyente y aislado, con el que se reforzaba la idea, socialmente dominante, de que el loco debía estar encerrado.

El objetivo fundamental es brindar atención eficaz al paciente psiquiátrico en un proceso agudizado, para luego, rápidamente devolverlo en el menor tiempo posible a su medio. Una vez allí, a través de las unidades comunitarias de salud mental, continuará con su tratamiento y rehabilitación. Estos procesos aseguran mantener los vínculos con su entorno, su familia, trabajar en la rehabilitación y en la reinserción y la aceptación social. Sin embargo, aún hoy, se debe insistir en la labor de reafirmar estos conceptos, ya que un diagnóstico de patología psiquiátrica puede marcar la vida de una persona, con perjuicios, en algunos aspectos, que bien pueden superar los propios de la patología.

Estos avances requieren reforzar las unidades comunitarias, distribuirlas en todas las áreas de influencia, manteniendo las características de accesibilidad y capacidad de respuesta, que no siempre se logran.

Con este modelo, más que nunca se impone la idea de que el alta debe comenzar a gestarse desde el ingreso. Tanto es así, que puede resultar necesario que se creen nuevos servicios. Resulta eficaz la creación de servicios conocidos como de egresos y enlaces, destinados no solo al trámite administrativo del alta, sino a las coordinaciones con las unidades de Salud Mental Comunitarias y del seguimiento del paciente, hasta que este se inserte en la unidad de referencia. También resultan efectivos los grupos de apoyo a familiares, sobre todo en lo que refiere a patologías como la esquizofrenia, donde por medio de talleres se brinda el conocimiento y las herramientas necesarias para el manejo en domicilio de estas problemáticas.

Factores que influyen en la salud mental
Si recordamos, evocando la teoría de Maslow, las necesidades fundamentales en salud mental como la seguridad, la comunicación y la realización, entre otras, y las relacionamos con las características básicas de las sociedades humanas contemporáneas, fácilmente podemos detectar suficientes estresores que afectan la posibilidad de satisfacción de cualquiera de estas necesidades (5).

Elementos tan comunes en las vidas de los seres humanos, y lamentablemente tan cotidianos, como el ambiente social y las formas de vida, la competitividad, la accesibilidad a los diferentes puestos de trabajo, la polución y la superpoblación, la violencia, la marginalidad, la carrera por el consumo, entre otros, son suficiente para desencadenar la enfermedad mental. Estos ofician como generadores de estrés y enfermedad. Se considera que las tensiones sociales que se producen debido a los sucesos de la vida de cada día tienen una gran importancia en la producción de trastornos psicológicos.

Uno de los aspectos fundamentales al respecto es el entorno directo del individuo. La mayoría de los autores afirman que el medio en el que se desarrolla el individuo es prácticamente predictor, en lo que a salud mental se refiere (4).

Examinando la relación entre salud mental y participación en actividades y en redes sociales, nos encontramos con que no resulta posible prevenir y fomentar la salud de las poblaciones, sin tener en cuenta el ambiente como factor relacionado.

Sin embargo, la prevención y la promoción de la salud mental pueden resultar dificultosas, debido a que son nociones abstractas, amplias y globales, que hacen referencia a una circunstancia humana, donde cada persona tiene una percepción y vivencia propia de lo que es la salud, de acuerdo con lo que considera normal en función de sus experiencias de vida, estilos y nivel social en el cual está inserto.

Fenómenos como la pobreza, la marginación, el alcoholismo y las toxicomanías, el estrés, el fracaso escolar, la violencia, los abusos por razón de sexo, edad, raza y/o religión, el desempleo y muchos otros, favorecen la aparición y el agravamiento de los trastornos mentales.

Sin embargo, no podemos dejar de considerar el hecho de que la mayoría de estas problemáticas guardan estrecha relación con principios culturales, creencias y formas de vida socialmente aceptadas en determinados medios, que dificultan el abordaje de las mismas, (alcoholismo, embarazo adolescente, violencia, etc.), ya que nos enfrentan a intervenciones cuyas metas apuntarían a cambios culturales.

En esa línea, según datos revelados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los trastornos más prevalentes en la actualidad son la depresión, la ansiedad y el alcohol. Además, se indica que al menos una cuarta parte de los enfermos que llegan a la atención primaria tienen algún malestar psíquico (6).

Salud mental y comunidad
En concordancia con lo expuesto hasta aquí, si la idea fundamental de las nuevas corrientes es reforzar las acciones comunitarias, éstas deben contar con determinadas características, a saber:

  • Accesibilidad: esta característica es fundamental, más aún si consideramos que la gran mayoría de estas problemáticas se presentan en medios socioeconómicos carenciados, donde algo tan simple como el transporte puede convertirse en una barrera difícil se atravesar que puede llegar a determinar la continuidad o no del tratamiento.
  • Disponibilidad: el simple hecho de vincular al paciente con la unidad de salud mental no asegura mucho más que eso. Es básico contar con la cantidad suficiente de técnicos, de medicación y de recursos en general, ya que son elementos que inciden directamente en la capacidad de respuesta de la unidad.
  • Vínculo: las relaciones interpersonales también tienen una influencia fundamental en cuanto al potencial de captación del paciente, en los diferentes programas de la unidad.
  • Equipos interdisciplinarios: la mayoría de las problemáticas requieren un abordaje de estas características, ya que ninguno de estos temas puede resolverse o por lo menos abordarse con enfoque único. No hay disciplina que pueda adjudicarse el derecho de una intervención específica y propia en ninguno de los temas propuestos.

Algunos proyectos de implantación de servicios de salud mental de inserción en la comunidad muestran los beneficios de este tipo de abordaje diferente y contextualizado. La inmersión de profesionales en las comunidades, los cuales adoptan las características culturales propias del lugar e incorporan el lenguaje y hábitos locales, propicia la integración de la población en el cuidado de la salud; diferente de lo que ocurre, en general, en los hospitales de complejidad (7).

Estos aspectos, articulados con las redes sociales, potencian claramente la atención de la salud en el hogar. Diversos estudios enfatizan la consideración de las redes sociales de apoyo como elemento importante en la provisión de cuidados de salud a las personas (8-12).La relevancia de las redes cobra sentido en el hecho de entender que la familia cuando cuida no lo hace sola, sino amparada en una red de relaciones sociales espontáneas y movilizadoras de recursos que actúan como instrumento de apoyo (13).

En definitiva, la participación activa de los organismos sociales es una parte integral  del tratamiento. Representa un aspecto esencial que los sistemas deben tener en cuenta, dado que se ha comprobado su aporte en la red (14).

Todo este impulso hacia el ámbito comunitario genera movimientos de paradigmas y da cuenta de que la importancia de concebir y practicar una clínica ampliada en salud mental no solamente se beneficia de la problemática de las dicotomías clásicas, como individuo y sociedad, público y privado, casa o calle, sino también como la necesidad de discutir las categorías ligadas a la salud mental como alteración, dependencia, autonomía y rehabilitación (15).

La atención domiciliaria como estrategia para abordar los procesos de salud mental

En este último siglo se ha visto una evolución de los servicios de salud desde una orientación influida por las ciencias médicas y experimentales a una orientación influida por las ciencias humanas y sociales, cuyo cuerpo teórico se asienta en el concepto de cuidar de la salud de las personas y su entorno, teniendo en cuenta a este último como condicionante de muchos procesos.

En consecuencia, quienes trabajen y gestionen los sistemas deberán tener la capacidad de responder a los requerimientos de atención de cuidados en cada uno de los ámbitos de la organización social, en el nivel de decisión de las políticas de salud y en el nivel de la atención directa de los cuidados de la vida y la salud.

Por otra parte, la atención y el cuidado de las personas en el primer nivel de atención, potenciando el ámbito comunitario, es un desafío que enfrentan hoy las instituciones de salud al tener que adaptarse a nuevos sistemas y a asumir la demanda de cuidados profesionales, para los cuales, la internación convencional intrahospitalaria no solamente no siempre es la mejor solución, sino que su estructura, en el caso del paciente con alteraciones en la salud mental, es poco propicia para abordar la problemática.

Hoy en día, parte de las alternativas de acción para cubrir las demandas de atención pasan por el cuidado domiciliario, ofreciendo al usuario y a la familia sistemas que aseguren la calidad de los procesos y generen conductas de autocuidado familiar.

Atender a un paciente en su domicilio no es una situación excepcional en la historia de la salud. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte de los actos médicos se desarrollaban en el domicilio del paciente. La gente nacía, enfermaba y moría en su propia cama. El hospital era para los pobres, los moribundos o los enajenados. A finales del siglo pasado y comienzos de este, se ha desarrollado una cultura hospitalaria en la que se ha extendido la creencia de la importancia de los hospitales en el tratamiento de cualquier problema de salud. Sin embargo, la atención domiciliaria es una alternativa que puede dar respuesta a algunas de las necesidades asistenciales y mejorar el uso eficiente de recursos que cada vez son más escasos.

De cualquier manera, la puesta en marcha de la atención domiciliaria, como estrategia innovadora, requiere de reflexiones relacionadas con conceptos de salud y de vida que sustentan una organización de las prácticas del cuidado en el domicilio. Será necesario, entonces, tener en cuenta elementos como la integralidad del cuidado, la racionalidad económico-financiera, los sujetos de cuidado y la articulación con los demás servicios de salud (16).

En varios países, muchas instituciones lo implementan desde hace años como una extensión de los cuidados hospitalarios. Hoy en día, esta modalidad de atención cobra especial importancia en el abordaje de las personas con alteraciones en su salud mental.

Diversos estudios muestran que los pacientes evolucionan mejor cuando sus problemas de salud son atendidos en su propia casa. Al abordar al usuario en su domicilio hay riesgos que se evitan, entre ellos, las infecciones intrahospitalarias. Además hay factores psicológicos y sociales que se desarrollan en el ámbito domiciliario que influyen positivamente en el proceso de salud-enfermedad (17-19).

Resulta interesante observar algunos estudios de metanálisis que informan menos problemas conductuales en los pacientes asignados a la atención domiciliaria para evitar los ingresos al hospital en ensayos que reclutaban pacientes con demencia, a pesar de experimentar una disminución cognitiva y funcional (20).

Definición y generalidades de la atención domiciliaria en salud mental
Podemos definir la atención domiciliaria con enfoque en la salud mental como la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el propio domicilio del individuo cuando éste, por padecer un proceso agudo o crónico que supone una alteración en su salud mental, no tiene la capacidad o independencia suficientes para acudir al centro de salud, o bien porque se considera que las condiciones del entorno particular del paciente son el mejor lugar para abordar sus procesos.

La atención domiciliaria es una actividad propia de todos los miembros del equipo del primer nivel de atención, principalmente de los profesionales de enfermería, los médicos y los trabajadores sociales. Sin embargo, la labor de coordinación del equipo que atiende a los pacientes en su domicilio, generalmente recae en la enfermera, ya que las personas requieren básicamente cubrir sus necesidades y que se establezca una relación de ayuda, que se concreta en los cuidados de enfermería y, por tanto, es ésta la que está más próxima al paciente y a su familia. La idea se centra en la conformación de equipos, donde el rol de la enfermera cobra un papel fundamental. Una mejor prevención y cuidados de enfermería pueden permitir a las personas permanecer en un entorno familiar en lugar de pasar tiempo en el hospital, con lo que se evita el asilamiento y los problemas de alejarse de su contexto habitual (21).

La atención domiciliaria en salud mental supone un cambio importante no solo en el esquema sanitario, sino en el concepto mismo de hospitalización y en el colectivo social al que está destinada. Es importante establecer una metodología de trabajo y crear protocolos de actuación. Es de crucial relevancia determinar el momento idóneo para incluir a un paciente bajo atención domiciliaria; ni muy temprano con un paciente en fase demasiado aguda, durante la cual necesita ser vigilado más de cerca y podría presentar complicaciones importantes en su domicilio; ni muy tarde, es decir, cuando la persona ya puede ser controlada desde otro ámbito y no necesita de cuidados específicos.

A veces es difícil encontrar aceptación de estos sistemas para abordar la salud mental debido a la falta de interés, la falta de visión, el estancamiento en sistemas que tarde o temprano quedan retrasados. Son justamente los centros de internación convencionales actuales, tanto públicos como privados, los que deberán en forma inmediata absorber e implementar esta metodología y sistemas complementarios.

Será necesario que las instituciones se actualicen en cuanto a los diversos informes de estudios sobre los logros de la atención domiciliaria, teniendo en cuenta condicionamientos o variables del tipo económico (relación costo-eficiencia), social (preocupación por la satisfacción de los usuarios), técnicos (disminución de las estancias medias como indicador de calidad, aparición de nuevos sistemas de información y comunicación), y culturales (educación en cuidados domiciliarios a los familiares).

La atención domiciliaria para el paciente con alteraciones en su salud mental plantea un modelo de actuación sanitaria a través de los equipos de trabajo de asistencia externa, con el fin de realizar una atención profesional a un grupo de pacientes que, por su condición, necesita que algunas actividades sean llevadas a cabo por un técnico formado entre la atención primaria y la especializada. Debe tenerse presente la responsabilidad de gestionar los casos coordinando con los diferentes niveles de actuación, con el propósito de mejorar la calidad asistencial y el grado de satisfacción de los pacientes y sus familias, valorando la asistencia prestada y racionalizando la utilización de los recursos sanitarios.

Será entonces esencial considerar algunos aspectos:

  • Filiar los pacientes domiciliarios y a su familia a los centros de referencia comunitarios.
  • Mejorar la organización del servicio para optimizar la coordinación entre el hogar del paciente y el servicio de salud mental.
  • Mejorar el control de síntomas y problemas frecuentes en este tipo de pacientes, capacitando a la familia para la detección temprana de alteraciones.
  • Evitar ingresos innecesarios al hospital psiquiátrico.
  • Mejorar la formación de los profesionales implicados en la atención de estos pacientes, los cuales se deben caracterizar no solo por su especialidad en salud mental, sino también por contar con un perfil adecuado para la atención en salud en el domicilio.
  • Facilitar el apoyo y formación de los cuidadores principales implicados en la atención de estos pacientes.

Dentro de las características positivas de esta modalidad de servicio, específicamente en la especialidad, podemos mencionar:

  • Ayuda a mantener el vínculo entre el enfermo y su medio, ya que gran parte del proceso terapéutico lo realiza en su propio domicilio.
  • Facilita instancias educativas, por parte del equipo, dirigidas a los referentes terapéuticos, preparándolos para el momento del alta.
  • A nivel institucional, es una importante salida, frente al incremento de la demanda asistencial, que supera en muchos casos la capacidad de respuesta.
  • Se desarrollan vínculos de gran calidad por parte del equipo, con el usuario y su familia, en lo referente a relación terapéutica.
  • Permite detectar fortalezas y debilidades del medio, que deberían contemplarse, para aprovechar unas y corregir otras antes del alta, ya que estas tendrán clara influencia en lo que a la evolución de la patología respecta.
  • El alta pasa a ser un simple procedimiento administrativo, donde el usuario y su familia simplemente deben manejar la desvinculación con el equipo, ya que la única alteración que sufre el medio es esta. Al contrario de lo que sucede con una internación a nivel intrainstitucional, donde el alta es el elemento de ruptura y signo de acercamiento de lo desconocido. De todos modos, la influencia del equipo en el entorno no va más allá de lo estrictamente terapéutico, ya que la permanencia de este es tan breve, incluso en el caso de que sea diaria, que mantiene ese estatus de “ajeno”.

Estos servicios en el primer nivel de atención ofrecen a menudo un sustituto de la hospitalización en el manejo de los estados psiquiátricos agudos y crónicos y, por lo tanto, constituyen una importante medida preventiva en el campo de la salud pública (14).

A modo de conclusión
En el entendido de los conceptos desarrollados, parece clave el desarrollo de sistemas de atención de los procesos de salud mental que potencien el ámbito domiciliario.

El abordaje del ser humano desde su contexto como persona, es decir, como ser con los demás, hace que los equipos sanitarios interactúen en una relación de ayuda donde el profesional brinda el cuidado y la persona y la familia destinataria del mismo no solo lo recibe, sino que también participa de él. Esto supone a las ciencias de la salud pasar del concepto de trabajar con individuos (según el sentido de la palabra entendido como aquel que es indivisible en sí mismo y separado de los demás) a trabajar desde el enfoque de interrelación con personas (entendido el concepto como ser de interacción e intersubjetividad) desde un enfoque holístico, integral e integrado a su entorno familiar y social.

Se torna fundamental entonces realizar un análisis profundo en cada sistema que permita detectar los puntos clave a rediseñar para crear o potenciar servicios de un área de relevancia, como son aquellos que forman parte del primer nivel de atención, dadas las nuevas directivas y el nuevo modelo de atención planteado a nivel mundial. El punto de partida para el éxito organizacional es tener procesos bien diseñados. El rediseño es un factor inherente a la continua adecuación de los servicios al contexto social cambiante.

Una alternativa que acerca el cuidado al individuo y su familia que contextualiza la atención y que tiene probados resultados sanitarios, sociales y económicos debería ser un punto en la agenda de los líderes proactivos en el área de la salud.

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