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MAYO 2013 N° 2 Volumen 3

Elementos teóricos sobre la enfermería basada en evidencias y su relación con el proceso de atención de Enfermería

Sección: Revisiones

Autores

1Yunia Hernández Ledesma, 1Bárbara Yuleisis Díaz Díaz, 1Adelfa Cueto Mena

1Licenciada en Enfermería, máster en Enfermería. miembro titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Profesora auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Rio (Cuba).

Contacto:

Email: jmrh2001@fcm.pri.sld.cu

Resumen

Los antecedentes de investigación en enfermería están enmarcados a mediados del siglo XIX, cuando surge la figura de Florence Nightingale. Posteriormente, la profesión enfermera se ha caracterizado por el desarrollo de teorías que han aportado conocimiento empírico. Partiendo del principio que desde la teoría se generan los cimientos científicos para ejercer la práctica profesional y que la práctica es el marco en que las teorías son verificadas y validadas, surge el concepto de enfermería basada en evidencias (EBE), que en la actualidad ha evolucionado como una importante herramienta para la toma decisiones.
El presente artículo ofrece un acercamiento a aspectos teóricos de la EBE y su relación con el proceso enfermero, a través de la revisión bibliográfica del tema.

Palabras clave:

proceso de atención de enfermería; enfermería basada en la evidencia investigación

Title:

Approaching to Evidence-Based Nursing theoretical aspects and its relation to the nursing process

Abstract:

The antecedents of nursing reasearch go back in time to mid XIX Century, when Florence Nightingale became known. From then on, nursing has been characterized by the development of theories which have contributed with empirical knowledge. Departing from the principle that the scientific foundations required for the development of professional practice are generated from theory and that practice is where theories are verified and validated, the concept of Evidence-Based Nursing appeared, which at present has evolved into an important decision-making tool. The current article offers an approaching to Evidence-Based Nursing theoretical aspects and its relation to the nursing process, by means of the bibliographical search on the theme.

 

Keywords:

nursing care process; evidence-based nursingnursing research

Portugues

Título:

Nocões teóricos da enfermagen fundamentada na evidência e seu relação como processo de atencão da enfermagem

Resumo:

Os antecedentes de investigação em enfermagem encontrar-se a meios do século XIX guardo emerge a personalidade de Florence Nightingale. Posteriormente a enfermagem caracteriza-se por o desenvolvimento das teorias que contribuíram a conhecimentos empíricos.
Partindo do principio que a partir da teoria generan-se os cimentos científicos para exercer a prática profissional e que a prática e o espaço no qual a teoria é verificada y se faz certa surge o concepto de Enfermagem baseado nas evidencias o qual no atualidade desenvolve-se como um importante ferramenta para tomar decisões o articulo que se presente mostra uma aproximação a os aspectos teóricos de enfermagem baseada nos evidências e seu relação como processo de atenção da enfermagem mesmo assim que se fez a seleção bibliográfica do tema.

Palavras-chave:

processo de atenção de enfermagem; enfermagem baseado nas evidenciasinvestigação em enfermagem

INTRODUCCIÓN
 
La investigación es una interrogante o estudio sistémico y concienzudo que perfecciona o da por válidos conocimientos ya existentes y desarrolla otros nuevos (1).
Los antecedentes de investigación en Enfermería están enmarcados a mediados del siglo XIX, cuando surge la figura de Florence Nightingale, que en el marco de profundos cambios sociales, políticos y económicos trabaja por la formación y profesionalización de la enfermería.
Florence expresó su firme convicción de que el conocimiento de la enfermería era intrínsecamente diferente del de la ciencia médica. Sus aportes teóricos, afectados por la realidad histórica que vivió, estuvieron principalmente dirigidos a la relación paciente-entorno.
Por otro lado, realizó los primeros análisis estadísticos acerca del ejercicio de la profesión enfermera, por lo que fue considerada pionera en la revolucionaria idea de que los fenómenos sociales pueden medirse y someterse al análisis matemático (2).
En relación con otras ciencias en desarrollo, la enfermería se halla en las primeras etapas de la evolución científica. Sin embargo, la necesidad creciente del desarrollo de un cuerpo teó­rico propio de la disciplina que sustente la práctica clínica, ha intensificado los esfuerzos de la comunidad enfermera en este sentido.
A partir de la década del 50 del siglo XIX, y hasta la actualidad, la enfermería se ha caracterizado por el desarrollo de teorías que han aportado conocimiento empírico. El desarrollo sistemático de estas teorías científicas sobre enfermería mejoraría el ejercicio de esta profesión y definiría las bases de una ciencia enfermera en continuo progreso (2).
Según Meleis (3), la evolución de la Enfermería se divide en cuatro grandes fases:
  • Ejercicio profesional.
  • Educación y administración.
  • Investigación.
  • Desarrollo de teorías de Enfermería.

De esta manera esta ciencia se basa en un amplio sistema de teorías que se aplican a la práctica en el proceso de atención de enfermería (PAE), al proporcionar el mecanismo a través del cual el profesional utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas humanas de la persona, la familia y la comunidad (4).

La investigación se fundamenta en la necesidad de desarrollar una base de conocimientos científicos para la práctica, reconociendo que los diagnósticos de enfermería tratan de delimitar fenómenos y por tanto áreas de conocimiento de competencia exclusiva de de esta profesión, es imprescindible que estos sean sometidos a investigación y validación científica para ser útiles (5).
Conceptualizaciones recientes sobre la enfermería plantean que la práctica de la disciplina y la investigación están íntimamente relacionados; se entiende que el conocimiento de la disciplina proviene de la relación recíproca entre teoría, el conocimiento y la práctica; está relación permite a la profesión enfrentar de mejor manera sus obligaciones con la sociedad (6).
Partiendo del principio que desde la teoría se generan los cimientos científicos para ejercer la práctica profesional, y que la práctica es el marco en que las teorías son verificadas y validadas, surge el concepto de práctica basada en evidencias (PBE).
La enfermería basada en la evidencia (EBE) nació en la década de los 90 al alero de la implementación de la medicina basada en evidencias (MBE), razón por la cual adoptó su marco positivista. A medida que se profundizó en el tema de la evidencia científica y su incorporación a la práctica, este marco conceptual no llenaba las expectativas de nuestra disciplina, donde la complementación de la investigación cualitativa entrega evidencias que son utilizadas en las diferentes instancias (7).
El desarrollo de la EBE (definición, descripción teórica de sus fases y posterior aplicación práctica) se ha visto favorecido por la existencia de varias iniciativas cuya finalidad es promover la utilización de los resultados de la investigación en la práctica clínica; organizaciones internacionales enfermeras, como la Sigma Theta Tau International, han incorporado dentro de sus estrategias la promoción de la práctica basada en evidencias. También se han creado revistas y programas de educación continuada con este fin (8).
La EBE conduce a la toma de decisiones con base a la evidencia emanada de la investigación, la experiencia clínica sistematizada y se propone como modelo, en el cual las preguntas de investigación proceden de los problemas cotidianos y se evalúan sistemáticamente a través de los resultados de investigación, de manera que se adopten las mejores decisiones en el acto del cuidar.
Teniendo en cuenta las posibilidades que abre la EBE en el campo de la investigación, nos proponemos sistematizar a través de la revisión y el análisis de la bibliografía actualizada del tema, los aspectos teóricos de la práctica basada en evidencias y su aplicación a la práctica enfermera.

Nociones teóricas sobre la enfermería basada en la evidencia

La EBE es un proceso a través del cual los problemas reales y potenciales que afectan la salud de los usuarios se plantean como preguntas, cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a partir de los resultados de la investigación más reciente y que sirve posteriormente para la toma de decisiones (9).
Acercándola más hacia un paradigma cualitativo, en la I Reunión sobre EBE, efectuada en Granada en 2002, se adopta la siguiente definición: “La enfermería basada en la evidencia es “uso consciente y explícito, desde el mundo del pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de síntesis de la literatura científica de la MBE, integrado en una perspectiva crítica, reflexiva y fenomenológica tal que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemónico”.
El movimiento crítico que se ha generado en el desarrollo de la EBE ha permitido la emisión de nuevas definiciones, más cercanas a la realidad de enfermería que la plantean como: "la búsqueda sistemática de una respuesta basada en la investigación, útil y pertinente para la práctica de las enfermeras, pero que considera un enfoque reflexivo e interpretativo que es el que permite hacer uso de los hallazgos de la investigación en la realidad particular de la enfermera" (10).
Para las autoras de este artículo, la EBE es la toma de decisiones en la gestión y aplicación de cuidados y formación de recursos humanos de enfermería, basadas en el análisis crítico y reflexivo de la mejor evidencia cuali-cuantitativa disponible y la competencia profesional, teniendo en cuenta los valores y preferencias de los pacientes.
La práctica de la EBE contempla el uso de los hallazgos de la investigación cualitativa colectiva, cuantitativa y de resultados en (1):
  • Promover la comprensión de las experiencias de los enfermeros y familias con la salud y la enfermedad.
  • Implementar intervenciones enfermeras que sean efectivas para promover la salud del paciente.
  • Proporcionar cuidados rentables y de calidad en el marco del sistema de salud
Hasta aquí se han abordado algunas de las definiciones adoptadas sobre EBE, en adelante centraremos nuestra atención en las fases a tener en cuenta para su desarrollo, que parten de la necesidad de información que nos surge en la práctica diaria durante el cuidado a los pacientes (problema clínico) y que están integradas en un proceso dinámico y continuo.
A continuación, se enuncian las cinco fases con las que cuenta el proceso y se abordan aspectos teóricos para la implementación de cada una.

Fases de la EBE (11,12)
Formulación de una pregunta estructurada, de la práctica clínica diaria, de la docencia y de la gestión
Está compuesta por cuatro elementos:

  • El objeto de estudio (población, paciente con un problema).
  • Una actuación de enfermería nueva.
  • Una actuación de enfermería habitual.
  • Un resultado o efecto.

Ejemplo: en un recién nacido a pretérmino, pequeño para su edad gestacional, ¿puede el “método canguro” resultar más eficiente que el uso de la cuna térmica para prevenir las pérdidas de calor?

Las preguntas pueden plantearse en diferentes ámbitos y la necesidad de conocimiento puede surgir de intervenciones educativas, procesos diagnósticos, pronóstico, prevención, tratamiento, efectos adversos, hábitos de salud, calidad de vida, recursos económicos y conocimiento de la propia disciplina (12).
En caso de presentarse más de una pregunta, será necesario priorizar aquella de mayor relevancia para la salud del paciente o para la aplicación cotidiana de cuidados de enfermería; es imprescindible tener en cuenta los valores, creencias o necesidades propias del paciente.

Búsqueda de la mejor evidencia a través de la historia clínica, los exámenes de laboratorio, publicaciones o evidencias procedentes de la investigación
Las evidencias científicas obtenidas en estas fuentes de información pueden ser de nivel primario o investigaciones originales y de nivel secundario o basadas en la revisión sistemática de investigaciones originales (13).

 
De no recuperarse la información necesaria, la pregunta planteada puede resolverse mediante una investigación original, para lo cual podrá hacerse uso de diferentes métodos y diseños de estudios.

Valorar la evidencia encontrada
Se valora la validez (aproximación a la verdad) y utilidad de la documentación (aplicabilidad clínica) mediante la lectura y análisis crítico de la misma.

La lectura crítica puede definirse como el primer escalón de la investigación. Es considerada la parte más compleja al requerir de tiempo para pensar, buscar, revisar, valorar y juzgar a partir de unos necesarios mínimos conocimientos en documen­tación, metodología de la investigación, estadística y epi­demiología; conocimiento sobre la práctica habitual y sus fundamentos como disciplina. Con todo ello puede interpretarse la validez de un estudio, la importancia clínica de sus resultados y su potencial aplicabilidad a la práctica clínica (14).
Algunos autores han sugerido guías para la lectura e interpretación efectiva de los artículos de investigación, en las que proponen (15):
  • Determinar el propósito del estudio.
  • Entender cómo se diseñó el estudio.
  • Entender qué fue encontrado.
  • Evaluar la credibilidad de los hallazgos.
  • Determinar si los hallazgos son relevantes para el cuidado a los pacientes.

Aplicación de la actuación más adecuada a la práctica clínica
Algunos autores han identificado como recursos más importantes para la implementación de la EBE: el soporte de los directivos, la adecuada cultura organizacional que crea, favorezca y potencie la EBE, la formación superior que permita el acceso a los máximos niveles de gestión, docencia e investigación y la creación de equipos de investigación que lideren la práctica basada en evidencias.
Otros, como Gálvez y colaboradores (11) opinan que enseñar con el método de aprendizaje basado en problemas (ABP) acercaría a los alumnos al modelo de la evidencia científica como instrumento en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes y, por lo tanto, facilitaría el proceso de implementación de las evidencias (16,18).

Evaluación de la actuación de enfermería
En la última etapa de la EBE son evaluadas las consecuencias de aplicar la intervención elegida, lo que es de gran importancia, pues permite la retroalimentación permanente entre la investigación y la clínica (7).

Lo ideal es que la evaluación se lleve a cabo analizando resultados sensibles a las intervenciones de enfermería, con la finalidad de estimar los beneficios, daños y los costes de las intervenciones. Una buena evaluación se debe centrar en los resultados más que en el proceso y tiene que incluir una auditoría (12).
La EBE ha evolucionado y ahora incluye no solamente los resultados de estudios rigurosos, sino también las preferencias y valores de los pacientes, quienes en última instancia son los más indicados para decidir.
Los hallazgos de estos estudios influyen en la praxis de las enfermeras, de modo que pasan a aumentar el cuerpo de conocimientos de la enfermería. Es necesario realizar una gran cantidad de investigación para desarrollar un conocimiento empírico que pueda ser sintetizado y transformado en evidencia, para usarlo en la práctica de enfermería. Esta evidencia que proviene de la investigación puede emplearse con el objetivo de desarrollar guías, estándares, protocolos o políticas que guíen la implementación de intervenciones de enfermería con calidad (1).

Relación de la EBE con el proceso enfermero, ¿son necesarios los cuidados enfermeros basados en la evidencia?

Según Iyer (16), el proceso de enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, al proporcionar el mecanismo mediante el cual el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas del paciente a los problemas reales o potenciales de la salud. Está organizado en cinco etapas identificables: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
En nuestra experiencia, el modelo cubano solamente consta de tres etapas, que integran los elementos descritos anteriormente: valoración, intervención, evaluación; su propósito fundamental es confeccionar un plan de cuidados individuales para cada paciente. El proceso enfermero complementa a otras disciplinas al centrarse no sólo en cuestiones médicas, sino también en las respuestas humanas. Este enfoque holístico le ayuda a cerciorarse de que las intervenciones están adaptadas al individuo y no a la enfermedad.
Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, lo que constituye la principal responsabilidad de la profesión ante la sociedad, de esta manera los cuidados son constantemente evaluados a partir la nueva información que se genera.
La EBE puede utilizarse en el marco del proceso de atención de enfermería. Si se analizan paralelamente las etapas de ambos procesos, los lectores podrán percatarse de que la complementariedad entre ambos favorecería la aplicación de unos cuidados efectivos y holísticos.
Las primeras fases de ambos procesos se caracterizan por la revisión crítica de lo conocido sobre el problema, la búsqueda de información que incluye datos obtenidos de la historia clínica, la entrevista personal, examen físico, entre otros y la evaluación de la misma.
El segundo paso del proceso enfermero (según el modelo cubano) se corresponde con la elaboración e implementación de un plan de cuidados; en la EBE los planes de cuidados se implementan teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible y la pericia de los profesionales de enfermería, orientados a la solución de las necesidades y prioridades individuales de cada paciente. Ambos procesos culminan con la evaluación de las intervenciones implementadas y la efectividad que han tenido en el mejoramiento de los problemas de salud de los pacientes.
Las enfermeras asistenciales necesitan ser capaces de leer los informes procedentes de la investigación, para mejorar la toma de decisiones a la hora de priorizar y organizar los cuidados de salud e identificar qué intervenciones son efectivas para ponerlas en práctica e implementarlas con el fin de obtener resultados positivos en los pacientes y sus familias.
En la actualidad la estandarización de la práctica enfermera se impone como una necesidad, para prevenir la variabilidad de los cuidados de un enfermero a otro ante una misma condición o proceder. Este es otro de los motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en la evidencia científica.

Consideraciones finales
La práctica enfermera de calidad necesita ser implementada sobre la base de sólidos cimientos científicos, que en la mayoría de las ocasiones provienen de la investigación científica.

En la actualidad la EBE se propone como un modelo que permite evaluar y documentar las prácticas y la efectividad de las intervenciones de enfermería ante cada problema o respuesta de un paciente.
Los autores consultados coinciden en señalar que se ha convertido en una importante herramienta para la toma de decisiones y la pertinencia de los cuidados. Lo que se busca con la EBE es la consolidación del ejercicio profesional enfermero.
Sin embargo, es preciso señalar que conocer las herramientas para la implementación de esta práctica, poseer los conocimientos y la experiencia clínica no es suficiente, es necesario que la enfermera posea habilidades de escucha y sensibilidad para respetar las preferencias y valores de los pacientes.

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