INTRODUCCIÓN

La práctica clínica basada en evidencias es un proceso en el que, a partir de una situación real (problemas reales o potenciales que afectan a la salud de los usuarios), se presenta en forma de pregunta cuya respuesta se indaga, contrasta y evalúa sistemáticamente a partir de los resultados de la investigación más reciente. Estas preguntas contrastadas, junto a la experiencia profesional, se incorporan en la práctica clínica y permiten fundamentar científicamente la práctica enfermera¹. Esta práctica comporta integrar la mejor evidencia externa obtenida a partir de una búsqueda sistemática, con la habilidad de la práctica asistencial y la elección del propio paciente.

Las enfermeras estamos adaptando progresivamente esa práctica basada en evidencias a nuestra realidad, a nuestro trabajo, a nuestra forma de ver a la persona, familia, etc. Las enfermeras nos damos cuenta que el paciente, su contexto, lo que vive es único, la realidad es variada, de ahí, el concepto básico sobre Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) es sencillamente la búsqueda sistemática de una respuesta basada en la investigación, útil y pertinente para la práctica de las enfermeras, pero que considera un enfoque reflexivo e interpretativo que es el que permite hacer uno de los hallazgos de la investigación en la realidad particular de la enfermera².

La idea que subyace en todo esto es que este método, este instrumento, pretende contribuir a la mejora en la toma de decisiones, con un mayor fundamento científico. En la práctica diaria, ante la variabilidad en la práctica o ante actuaciones «de siempre», nos hemos empezado a preguntar si lo que hacemos lo estamos haciendo bien, si es útil, si se podría hacer mejor, etc. Como enfermeras contraemos con nuestros pacientes/usuarios un compromiso, tenemos que ofrecer los mejores cuidados que podemos ofertar y eso significa estar informadas y con conocimiento.

La EBE deberá responder a la pregunta de qué intervenciones enfermeras tienen mayor impacto en la salud de la población. Es un medio y no un fin, que aporta instrumentos de evaluación, difusión e implementación de resultados disminuyendo la diversidad de prácticas ante una misma situación clínica. La EBE puede aportar una notable reducción en la variabilidad de la práctica, sirviendo de vehículo de transmisión de los resultados de la investigación, o como foro de discusión entre profesionales y usuarios sobre la toma de decisiones en materia de salud, además de proporcionar definiciones sobre la calidad de los cuidados e intervenciones sanitarias^3,4.

El trabajo basado en evidencias no sólo mejorará los cuidados y la atención enfermera (ya que su actuación se basa en la investigación actual sobre un tema que tiene en cuenta tanto la experiencia del profesional como los valores y creencias del paciente), sino que también servirá para actualizar conocimientos referidos a los problemas a abordar (ya que se deberá hacer una búsqueda bibliográfica y una valoración crítica de la investigación encontrada).

Cada día hemos de justificar nuestras decisiones, pero esto es difícil con la gran cantidad de un conocimiento que se incrementa continuamente. Hoy en día no se dispone del tiempo necesario para leer y analizar todos los artículos que surgen en la literatura enfermera, pero no sólo existe este problema. Existen estudios que indican que el conocimiento de los profesionales de enfermería sobre los hallazgos de la investigación es insatisfactorio⁴, que asimismo lo es su comprensión de los informes de investigación y que no existe una decidida orientación hacia la investigación ni tampoco una concienciación extendida sobre su importancia. Asimismo, no debemos olvidar que existe en algunos campos insuficiente investigación en enfermería por lo que un número elevado de preguntas derivadas de la práctica no se pueden responder por falta de investigación primaria que proporcione evidencias o pruebas¹.

La implementación de la EBE conlleva un gran esfuerzo, tiempo y recursos para poder hacerlo con las mejores garantías. Una práctica clínica basada en evidencias en cualquier ámbito sanitario es posible aunque difícil. Transformar la investigación en práctica requiere rigor intelectual, disciplina, creatividad, juicio clínico, destreza, inteligencia organizacional y paciencia³. Aun teniendo en cuenta estas limitaciones, merece la pena luchar por ir implantando una cultura investigadora de planteamientos y de interrogantes que favorezca la práctica basada en evidencias.

El propósito de este artículo es servir de orientación para conocer el informe de síntesis como herramienta de calidad y rigor para lograr la actualización de nuestra práctica clínica diaria, así como ser un documento de reflexión crítica ante la importancia de innovar en las vías de divulgación e implementación de la evidencia.

SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA, de la necesidad de actualización al hallazgo de evidencia.
El conocimiento científico en general, se actualiza y reedita continuamente, y más aún en particular en las Ciencias de la Salud y en la práctica clínica. La actualización e innovación con los medios actuales de difusión y divulgación tiene un ritmo vertiginoso, y más cuando hablamos de evidencias científicas, ciencia e investigación aplicada. Todo cambia rápidamente, aunque no nos demos cuenta.

El movimiento de la Evidencia Científica, surgido en los países anglosajones en la década de los 90, ha tenido una expansión inusitada en el ámbito de las Ciencias de la Salud. Varios factores contribuyeron a ello⁴. Quizá el más significativo haya sido el avance en las comunicaciones, la electrónica y la informática, que ha revolucionado la divulgación, el acceso y manejo de la información, y ha contribuido poderosamente a la universalización del conocimiento. La consecuencia directa de esta globalización de la información ha sido la entrada en la escena de la toma de decisiones en el campo de la salud de más actores: a los profesionales de la salud se han venido a sumar los usuarios del sistema sanitario, que se presentan delante del experto con criterio propio. En el año 2000 estábamos iniciando los primeros pasos dentro del universo del manejo de la Enfermería Basada en las Evidencias científicas con propiedad propia. Ahora las enfermeras hemos escrito y reflexionado sobre la práctica basada en evidencias, una vez que hemos integrado el discurso clínico y académico, ya no se entiende como una amenaza, o no tanto, sino se identifica como una fortaleza. En este punto surgen las limitaciones de cómo distinguir la evidencia de calidad y rigor científico y cómo sintetizar tanto conocimiento para que realmente sea una herramienta útil y versátil para la implementación de evidencia en la práctica clínica diaria, sin tener que dedicar un tiempo incalculable para realizar la revisión y actualización necesaria.

INFORMES DE SÍNTESIS Y/O EVALUACIÓN, de la producción científica extensa al acotamiento de la relevancia contrastada.

La realización de revisiones sistemáticas que promueve la Colaboración Cochrane, así como el fenómeno de la práctica Basada en la Evidencia, buscan la mejora de la asistencia sanitaria a través del aumento de la cantidad y calidad de las evidencias científicas, basándose siempre en la búsqueda exhaustiva de la mejor información^1,3,4.

El informe de Evaluación de Síntesis o Tecnologías Sanitarias se puede definir como un documento estructurado, comprensible, basado en la mejor evidencia disponible, elaborado con metodología explícita y reproducible y que responda a cuestiones relativas a la seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia o impacto de una tecnología en un contexto previamente definido. Su misión finalista es la ayuda en la toma de decisiones⁵. Su elaboración requiere una metodología acorde con el carácter de la pregunta y el tiempo en el que ésta debe ser contestada.

TIPOS DE INFORMES DE SÍNTESIS

REQUISITOS Y ATRIBUTOS DE LOS INFORMES DE SÍNTESIS, claves de lectura crítica.
La propia naturaleza y funciones del informe de síntesis obligan a que sus contenidos reúnan ciertas características que los hagan acordes y coherentes con su misión (figura 1).

Estos cinco atributos (figura 1) son la clave de la calidad y rigor del informe de síntesis, y dentro de ellos es útil desarrollar los dos primeros para entender y diferenciar este documento de otras publicaciones, de ahí su importancia.

1. Fundamentación en la evidencia científica. Las afirmaciones y contenidos de un informe de síntesis han de apoyarse siempre y esencialmente en la evidencia científica, incorporando, en determinados casos, la aportación del juicio de expertos. Sólo la revisión exhaustiva y el análisis crítico de la evidencia disponible proporcionan la base sobre la que se pueden sustentar las conclusiones y recomendaciones de un informe5. Dicho de otro modo, un informe de síntesis ha de ser incuestionable en su rigor científico. Se podrán compartir o no sus conclusiones pero no rechazar las bases en que se apoya.
2. Utilidad para la toma de decisiones. Tal vez sea éste el atributo principal y más claramente diferenciado de las publicaciones de síntesis frente a otro tipo de textos científicos. En el caso de la comunicación científica, los autores están obligados a exponer la metodología utilizada y los resultados alcanzados en determinado experimento u observación clínica, los informes de síntesis siempre se realizan con la intención de que el resultado sirva a alguien (político, gestor, administrador, clínico, usuario) para tomar decisiones5.
Para la lectura crítica de estos documentos puede ser útil este esquema de evaluación5 de calidad del informe de síntesis (figura 2).
DIVULGACIÓN DEL INFORME DE SÍNTESIS, del conocimiento científico acotado a la práctica clínica.
La difusión del informe de síntesis, como por ejemplo una GPC puede hacerse a través del correo, de la publicación, de la formación de los profesionales y la discusión pública sobre su contenido; las técnicas de recordatorio de las recomendaciones, las de «audit» o de «feedback» sobre los resultados conseguidos con la aplicación de la GPC o las visitas personales entregando y explicando la GPC son las estrategias que pueden utilizarse para diseminar las GPC y conseguir que se implementen1,5,7,8.
La evaluación del impacto de los informes de evaluación y/o síntesis es una actividad que todavía está poco desarrollada. La mayoría de los estudios diseñados con ese objetivo analizan la difusión, comprensión y asimilación de la información resultante de la evaluación, pero no llegan a medir los cambios y el impacto que ésta produce en la práctica clínica. Las limitaciones metodológicas de los ensayos de intervención comunitaria para atribuir cambios a una determinada intervención influyen en la falta de desarrollo de esta línea de evaluación. El diseño de estudios de evaluación antes-después es el diseño más apropiado dentro de los ensayos de intervención comunitaria5,7. La forma tradicional de comunicación entre los investigadores y los médicos clínicos es la revista científica, pero en muchos casos no ha demostrado efectividad para influir en la práctica diaria de la medicina5,8. El análisis de los factores que influyen y cambian la práctica clínica, la política sanitaria o la actitud de los pacientes forma parte de las materias de las ciencias del comportamiento, como la sociología y la psicología. Diversos estudios han intentado diseñar modelos explicativos del proceso y los factores que influyen en la atención sanitaria, pero todos ellos han llegado a la conclusión común a todos ellos: la complejidad del tema de análisis5,7-10. El éxito del proceso de transferencia de conocimientos de la evaluación e investigación a la práctica clínica precisa el desarrollo de una estrategia de difusión y aplicación de los resultados apoyada en actividades e incentivos organizativos, que estimulen el cambio. Esta estrategia debe ir dirigida no sólo a los profesionales sanitarios, sino también a los investigadores, directivos sanitarios, profesionales de los medios de comunicación y ciudadanos. Además, es importante que se planifique y se haga explícita en las primeras fases de la elaboración del informe de síntesis, cuando se diseña el proyecto de evaluación8-10.

IMPLEMENTACIÓN, de la dimensión dual del papel a la tridimensional de la realidad.
Suponiendo que se llegara a producir tanta investigación aplicada de calidad como la necesaria para escribir una recomendación en una GPC que admitiese sólo una incertidumbre residual, aún quedaría una tercera dificultad por superar: cómo hacer que la recomendación se aplique a la práctica clínica, es decir, cómo conseguir la implementación de las GPC. En este punto es cuando entran en juego las estrategias de diseminación e implementación. La difusión de la GPC a través de buenas estrategias de difusión  influirá en los resultados de su implementación en la práctica clínica7,8. Verificar y potenciar las mejores estrategias de difusión acorde al objetivo e interés del informe de síntesis es una herramienta clave en la evaluación del impacto. Éste, sin embargo, es un área de la investigación en Ciencias de la Salud que aún está en las fases más iniciales9,10.
Es obvio que los informes de síntesis, en nuestro medio el más conocido o utilizado es la GPC, contribuyen a disminuir la variabilidad de la práctica clínica mediante la definición de unos estándares que deben tender a mejorar la atención sanitaria, gracias a la incorporación del conocimiento científico, a pesar de las dificultades que entraña traspasarlo del papel a la realidad. Se debe destacar que seleccionar el conocimiento científico de calidad requiere que quien desarrolla las GPC tenga las herramientas y la destreza para leer críticamente la literatura médica y también capacidad de síntesis y claridad en la exposición (para elaborar los algoritmos necesarios y las versiones reducidas).

CONCLUSIÓN, transformar la limitación de conversión de la información en acción efectiva.
Hemos adquirido gran experiencia en las áreas docentes, clínicas y divulgación científica. Es habitual encontrar reuniones, congresos, jornadas científicas sobre evidencia. Cientos de enfermeras han adquirido formación, conocimientos básicos para entender de qué se habla cuando se nombra la práctica basada en la evidencia, conocimientos especializados para formarse y convertirse en revisoras, productoras y buscadoras de evidencia. Asistimos a un cambio de paradigma estructural y de ideología de pensamiento crítico. En otras palabras, la utilización consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente es cada vez más cotidiana en nuestro buen hacer. Se constata que enfermería es una disciplina que está incorporando la mejor evidencia disponible en el momento a su práctica clínica diaria, aún queda mucho camino por recorrer pero es incuestionable que el cambio existe, que la revolución que ha supuesto la incorporación de la evidencia empieza a ser muy evidente.

La práctica de la enfermería basada en evidencias no es tanto un cambio de paradigma sino un nuevo planteamiento para la toma de decisiones sobre el cuidado, basado en la localización e integración de las mejores pruebas científicas1,3-5.

Me parece que es un reto aún vigente dentro de la enfermería ir aplicando las evidencias a la práctica de cada día, pero al mismo tiempo el mundo de las evidencias y su uso en la práctica nos aportan estándares de calidad asistencial que nos indican que son un camino útil y ventajoso para alcanzar el objetivo de prestar unos cuidados excelentes, en los que el paciente sienta que los cuidados que se ofertan son los mejores.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.