INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte individual en varones y la segunda en mujeres en nuestro país desde hace más de 30 años, y el síndrome coronario agudo (SCA), la manifestación más frecuente y grave de la EC, una de las principales causas de mortalidad y morbilidad1. El 66% de los fallecimientos por SCA ocurren en la primera hora desde el inicio de los síntomas, por tanto, el tiempo y las intervenciones realizadas a lo largo de esos sesenta minutos, son el factor determinante del resultado de la asistencia y la supervivencia a un episodio de SCA2-4. El inicio de los síntomas se produce habitualmente en el medio extrahospitalario, por lo tanto, el primer contacto del paciente que padece un SCA con el sistema sanitario suele ser un centro de atención primaria o una ambulancia asistencial de soporte vital avanzado (AA SVA)3, cuyo equipo está compuesto por médico, enfermero y dos técnicos en emergencias sanitarias. Por ello, el entrenamiento sistemático de estos profesionales es un elemento clave para mejorar la supervivencia y secuelas de estos pacientes. La posibilidad de utilización de simuladores de alta fidelidad para complementar la docencia expositiva y los seminarios durante el grado ofrece un nuevo sistema de aprendizaje basado en el refuerzo positivo y la repetición que debe ser aprovechado. Durante varios años se ha podido comprobar el déficit de conocimientos prácticos y la falta de habilidades de los estudiantes para la aplicabilidad durante las prácticas simuladas en los laboratorios de la facultad. El uso todavía limitado de esta técnica de aprendizaje no hizo posible encontrar experiencias similares, por lo que se decidió diseñar este estudio para valorar las posibilidades de mejora y los puntos que acumulaban una mayor dificultad y que precisaban de un mayor refuerzo educativo.
El Espacio Europeo de Educación Superior (EEES) promueve el uso de técnicas innovadoras5 y en estudios como el de Santiveri6, se ha demostrado la importancia de la utilización de la resolución de escenarios clínicos y el trabajo colaborativo como metodología educativa. En este contexto se puede encuadrar la simulación avanzada y el posterior debriefing que mejoran la seguridad del paciente y disminuyen la comisión de errores mediante el entrenamiento, mejorando la actuación y el rendimiento clínico de los futuros profesionales7-11. Además, la simulación ya ha demostrado ser efectiva para mejorar las capacidades y adherencia a protocolos de personal sanitario en formación12-14, y la mejoría en la asistencia al fallo cardiaco por profesionales entrenados a través de simulación avanzada15.
Nuestro objetivo ha sido evaluar mediante simulación avanzada, los conocimientos y habilidades de los estudiantes de tercer año del grado de enfermería, en la resolución de un escenario clínico simulado (ECS) estructurado de un síndrome coronario agudo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio cuasi-experimental postest de un solo grupo sobre el manejo de un ECS de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), desarrollado dentro del conjunto de ECS puestos en práctica en la asignatura Enfermería Clínica II entre enero de 2013 y marzo de 2016, correspondiéndose con tres promociones diferentes de alumnos. El equipo asistencial estaba constituido, por un equipo formado por 4 estudiantes del tercer curso del Grado de Enfermería de la Universidad de Santiago de Compostela (USC), uno de ellos designado previamente por el profesor de la asignatura como líder del equipo y los restantes miembros actuando como colaboradores. Dicho número de alumnos y la elección de uno de ellos como líder se corresponde con el equipo asistencial habitual en una AA SVA, donde el equipo asistencial está constituido por un médico (líder), una enfermera y dos técnicos en emergencias sanitarias; como sólo repetían una vez en las simulaciones, no todos los alumnos desempeñaron el papel de líder. Este papel era asignado por el investigador principal del estudio de forma aleatoria. La formación acerca del SCACEST y su manejo se recibe en la asignatura de Enfermería Clínica II, impartida en el mismo curso académico del cual se extrae la muestra de alumnos a analizar en forma de clases expositivas (puramente teóricas), seminarios y laboratorios (prácticos). El ECS fue incluido de forma aleatoria entre otros para evitar que los participantes pudieran conocer de forma anticipada a qué caso se enfrentarían.
Un experto en el manejo en situaciones de emergencia diseñó el escenario de SCACEST con deterioro hemodinámico, que precisa traslado urgente para reperfusión, siguiendo lo establecido en el programa gallego de atención al infarto agudo de miocardio. En relación con el caso clínico diseñado se describen dos situaciones de evolución prevista (tabla 1).

Antes de comenzar el escenario, el equipo recibió una breve descripción clínica de la situación del paciente (motivo de asistencia, antecedentes médicos…). La duración media de cada simulación fue de 20 minutos. Cada escenario desarrollado fue grabado y al finalizarlo, los alumnos realizaron junto al docente de la asignatura una sesión de debriefing.
Los ECS se programaron y desarrollaron utilizando el paquete informático SimMan^®, versión 3.5.0, de la casa comercial Laerdal^®, y se reprodujeron sobre el simulador de paciente SimMan clásico. La evaluación fue facilitada por el programa informático de registro de eventos del simulador Laerdal Debrief Viewer^®, versión 020101, que incorpora  de forma automática alguna de las acciones realizadas sobre el maniquí, además de los comentarios introducidos en tiempo real por el profesor de la asignatura. El manejo del simulador fue llevado a cabo en todos los casos por la misma persona, un profesional con años de experiencia en el manejo del SCACEST, teniendo en cuenta que las diferentes posibilidades evolutivas estaban previstas y ajustándose a las decisiones terapéuticas tomadas por los participantes.
El visionado de los vídeos, revisión y análisis pormenorizado fueron realizados anónimamente por el autor principal del trabajo. En cada uno de los ECS se analizó la intervención del equipo asistencial de forma colectiva, sin hacer énfasis en intervenciones individuales. Para llevar a cabo la evaluación de la actividad de simulación se elaboró una rúbrica con 21 ítems o actividades que comprendían tanto la fase de diagnóstico como de tratamiento inicial de SCACEST, adicionalmente se añadieron una variable de estudio, la supervivencia (tablas 2 y 3).

La lista de actividades a realizar se elaboró a partir de las recomendaciones de las guías internacionales de atención inicial, diagnóstico y tratamiento del SCA3,16,17. Además, se registró el tipo y la frecuencia de los errores observados para comprobar cuáles eran los que se realizaban con mayor frecuencia.
Para su análisis estadístico, los datos fueron recopilados en una base Excel para su posterior análisis mediante el programa Epidat4.2  desarrollado por el Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública de la Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia). El análisis de los resultados fue realizado empleando frecuencias y porcentajes. Las variables cualitativas se presentan como valor absoluto y porcentaje; y las variables cuantitativas como media junto con la desviación estándar. Se utiliza además, Chi-cuadrado para la obtención del valor de significación estadístico, aceptando que existe significación estadística si el valor de p es inferior a 0,05.
El trabajo fue realizado tras recibir la aprobación del Comité de Ética de la Universidad de Santiago de Compostela. Los alumnos aceptaron participar en el estudio mediante el formulario pertinente de consentimiento informado. No se incluyeron datos personales de los alumnos en la realización del estudio.

RESULTADOS 

Se incluyeron 45 ECS. Desde el punto de vista global, de un total de 886 de las actividades a realizar en toda la muestra analizada, se completaron correctamente 534 (60,27% del total). La media de tareas realizadas por ECS fue de 11,91 sobre un total de 21 (56,71%). Si analizamos las actividades en función de su categoría (diagnósticas o terapéuticas), las primeras fueron cumplimentadas en un mayor porcentaje (197 de 297, un 66,32%), que las segundas (337 de 589, un 57,21%). En relación con la supervivencia, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el número de acciones cumplimentadas en los ECS en los que el paciente sobrevivió frente a los que falleció (12,8±3 vs 10,8±2,726; p=0,026) como se observa en la figura 1.

En el análisis por acciones (tablas 4 y 5), se observa que en el 100% de los casos se realizó una anamnesis correcta y dirigida buscando síntomas de SCACEST, sin embargo, sólo en el 44,44% de los ECS se preguntó al paciente por potenciales alergias medicamentosas. El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) fue realizado en 32 ECS (71,11%) dentro del tiempo establecido como óptimo (menos de 10 minutos), con un tiempo medio de realización de 4 minutos 54 segundos. En 25 de los 45 (55,55%) ECS se diagnosticó adecuadamente al paciente y en 27 de los 45 (63%) se activó el Servicio de Emergencias, con un promedio de tiempo de 9 minutos 28 segundos. No obstante, sólo 13 de los 45 (28,88%) equipos asistenciales afirmaron conocer específicamente el PROGALIAM.

El tratamiento inicial fue completado en 7 de los 45 ECS (15,55%). El tiempo medio en los ECS que se completó el tratamiento fue de 11 minutos 14 segundos desde el inicio del caso, y desde el diagnóstico de SCACEST hubo una demora de 4 minutos 50 segundos. El tratamiento más utilizado fue la administración de O2 en 38 de los 45 casos (84,44%), seguido de la administración de nitroglicerina (NTG) sublingual en 29 de los 45 (64,44%). El ácido acetilsalicílico (AAS)  se administró en 27 de los 45 (60%) ECS y el cloruro mórfico en 22 de los 45 (48,88%). Por último la doble antiagregación se completó en 9 de los 45 ECS (20%).
En lo que se refiere a la evolución, en 38 de los 45 ECS (84,44%) el paciente presentó una parada cardiorrespiratoria (PCR) y necesitó medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP). En 30 de los 38 pacientes con PCR (78,94%) se reconoció la PCR y se iniciaron  medidas de RCP. La identificación de la situación de PCR mediante la ausencia de pulso central se realizó en 20 de 38 de los ECS (52,63%). En lo que se refiere a la identificación del ritmo de parada, en 26 de 35 (74,28%) de los ECS con ritmo desfibrilable fueron identificados, y de ellos, en 25 de 26 (96,15%) se administró adecuadamente el tratamiento eléctrico. En 19 de las 38 PCR (50%) se administró adrenalina durante la RCP. La supervivencia final fue de 25 casos de los 45 posibles, lo que se corresponde con el 55,55%. Las tablas 4 y 5 reflejan la cumplimentación detallada y resumida (en número total y porcentaje) de las actividades previstas, así como los tiempos medios precisos para su ejecución.
Por otro lado, se han identificado un número significativo de errores y deficiencias. Merece la pena resaltar el desconocimiento del tratamiento farmacológico, así como destacar la falta de conocimiento en el manejo del monitor-desfibrilador, lo que ralentiza y demora acciones tan importantes como la monitorización, la realización del ECG o la desfibrilación. Los datos se muestran en la tabla 6.

DISCUSIÓN 

El principal hallazgo de nuestro estudio, el primero que evalúa la asistencia inicial a un paciente que sufre un SCACEST por estudiantes de tercer curso del grado de Enfermería, es que los alumnos tienen serias dificultades a la hora de atender de manera adecuada a un paciente adulto que sufre un SCACEST, especialmente en lo que se refiere al tratamiento farmacológico, la vigilancia continua del paciente y el uso del monitor-desfibrilador.
Aunque los resultados parece que puedan derivar exclusivamente de la actuación del líder del equipo, han sido valorados de forma colaborativa. Las actuaciones llevadas a cabo por cualquier miembro del equipo han sido valoradas durante el análisis de datos, pudiendo dar lugar a dos posibles sesgos. Por un lado, puede darse la situación de un líder fuerte que haya tomado todas las decisiones adecuadas sin contar con el resto de componentes del grupo, por otro, el líder puede ver sus decisiones comprometidas por la actuación de cualquier otro miembro del grupo, ya sea de forma positiva o negativa. Realmente, a la vista de los datos globales de este estudio, se hace necesario un diseño por competencias individuales, para evaluar de forma diferente las capacidades de liderazgo, toma de decisiones y también, de la realización correcta de las actuaciones concretas a evaluar. No cabe duda que la valoración de forma individualizada aportará más información, ya que la evaluación en conjunto puede verse influida por gran variedad de factores, aunque dado que el análisis expuesto es global, la información general sigue siendo válida y aprovechable.
En lo que se refiere al manejo farmacológico se observa que en los grupos de estudiantes que aplicaron el tratamiento farmacológico completo (7 de 45), el paciente fue trasladado para reperfusión en 6 casos (85,71%), es decir, conocían el procedimiento completo de atención inicial al SCACEST. Sin embargo si extendemos el conocimiento de la atención inicial completa al SCACEST a toda la muestra, tan solo el 13,33% de los grupos eran conocedores del mismo.
En la misma línea nos resulta llamativa la gran diferencia observada entre grupos de alumnos: algunos son conocedores de la aplicación de doble e incluso triple antiagregación recogida en las últimas guías (el 20% de la muestra), mientras que el 40% no administra antiagregante ninguno, a pesar de contar con la misma formación teórica previa. Destaca también la poca sensibilidad de los alumnos ante el dolor, ya que más de la mitad (51,12%) no administra analgesia efectiva. Además, aunque el simulador es de alta generación con capacidad para la comunicación verbal básica con el alumno, estos, no terminan de asimilarlo y se cometen errores como no preguntar por alergias conocidas antes de administrar cualquier tratamiento, fallo cometido por el 55,56% de los grupos.
En esta misma línea, sobresale que el 44,45% no reconoce el SCACEST y, sin embargo, si implementan un tratamiento farmacológico y una actuación dirigida al infarto. Esto constituye una importante área de mejora, ya que la administración del tratamiento de un SCA a un paciente que presenta una clínica similar (esofagitis, ansiedad…) puede traer como consecuencia un empeoramiento de su patología de base. Además, muchos estudiantes confunden y dan como válida una elevación del segmento ST en la tira de ritmo de la derivación II del monitor, cuando una elevación del segmento ST en una sola derivación no es concluyente para el diagnóstico. Incluso si fuera un IAM anterior  no se vería reflejado en la derivación II del monitor2-4.
Otra de las deficiencias más notables observada ha sido la ausencia de valoración del pulso central como indicador de inicio/detención de maniobras de RCP, siendo sustituido por la valoración del pulso periférico o la observación de existencia de ritmo en el monitor en el 43,87% de los casos. Esto es un error importante, ya que refleja actividad eléctrica cardiaca que no tiene por qué traducirse en un latido efectivo. Además, una vez el paciente retoma el pulso, varios grupos consideran que ya vuelve a respirar espontáneamente y no ventilan al paciente. Este error lleva a que el paciente vuelva a una situación de PCR en poco tiempo, a pesar de haber solucionado la patología de base que presentaba. Continuando con la valoración de pulsos, en varios casos los alumnos pierden excesivo tiempo en la medición de constantes vitales y la conexión de aparatos, como una medición manual de la TA, cuyo primer valor aproximado se puede obtener con la comprobación de existencia o no de pulsos3, así como, otra información de utilidad como si el paciente está o no taquicárdico o arrítmico. La colocación de dispositivos puede demorarse, pero parece demostrado, a la vista de los resultados, que los alumnos deciden mayoritariamente fiarse más de los medios técnicos disponibles que de una exploración clínica adecuada. Esto todavía es más grave si tenemos en cuenta que la pulsioximetría puede verse afectada por diferentes factores (frialdad de extremidades, uñas pintadas…) o la monitorización por una deficiente colocación de los electrodos.
A pesar de que el objeto del estudio no era evaluar la actuación del alumnado ante una situación de PCR, en 38 de las simulaciones (84,44%) no se consiguió estabilizar al paciente y este necesitó de medidas de RCP. En esta situación se observaron numerosas deficiencias como la mala colocación de las manos, la falta de ritmo en el masaje cardiaco, la excesiva velocidad y poca profundidad de compresión, las excesivas interrupciones y que tan solo el 50% de los grupos administró adrenalina durante la RCP. Esto recuerda la vital importancia de la práctica de la RCP desde el inicio de la formación sanitaria.
Como puntos positivos se encuentran la realización de una anamnesis inmediata y dirigida hacia la patología más probable, así como una rápida administración de oxígeno en situaciones de disnea. También cabe destacar que el 71,11% realizó un ECG dentro del tiempo establecido como máximo (10 minutos) y que el 86,66% obtuviera un acceso venoso dentro de dicho tiempo. Además, el 96,15% de los grupos que reconocieron un ritmo como desfibrilable, aplicaron una descarga eléctrica efectiva.
La simulación avanzada y el posterior debriefing han demostrado ser una herramienta clave en la enseñanza ya que permiten simular casos reales con total seguridad del paciente, aumentando la experiencia del alumnado permitiendo hacer repeticiones de los casos18. Asimismo, mejora el aprendizaje de contenidos al involucrar directamente al alumno mediante toma de decisiones e incluyendo respuestas reales de pacientes19. Además contribuye al refuerzo y/o repaso de algoritmos, protocolos y guías. También desarrolla un aprendizaje basado en la propia experiencia y centrado en el alumno, adquiriendo este habilidades en ambiente real, aprendiendo de sus errores y permitiendo la adquisición de competencias técnicas (canalización de vías, ventilación, toma de pulsos…) y no técnicas (liderazgo, capacidad de organización, establecimiento de prioridades en la atención, trabajo en equipo, coordinación, comunicación, confianza, uso de recursos humanos y materiales, toma de decisiones, autocontrol y serenidad). Además, la simulación mejora tanto el aprendizaje como la fijación de conocimientos nuevos18, siendo superior al aprendizaje mediante clases tradicionales («expositivas»)19, ya que, ayuda a los estudiantes (y personal sanitario) a aplicar los conocimientos en réplicas de la experiencia real, disminuyendo la brecha entre «saber» y «saber hacer»; así como, aumenta la satisfacción de la experiencia de aprendizaje20 y la propia seguridad y confianza del alumno al poder realizar acciones en un entorno seguro. La simulación avanzada permite una evaluación objetiva del alumno siempre desde un punto de vista positivo. Se trata de corregir al alumno y mostrarle sus áreas de mejora, y en ningún caso de llevar a cabo acciones punitivas. Para la realización del estudio se han ponderado las diferentes tareas de forma similar. Resulta evidente que durante el manejo de un paciente con SCA no todas las actuaciones tienen el mismo valor en términos de supervivencia o reducción de posibles secuelas. Se ha descrito la situación actual, pero resulta imprescindible continuar este estudio, y ponderar adecuadamente cada actuación, con el fin de valorar si las actuaciones erróneas o adecuadas, y sus porcentajes de cumplimento tienen un efecto grave o leve sobre la patología del paciente. De esta forma se podría complementar el estudio actual y llevar a cabo una enseñanza práctica más centrada en los puntos críticos detectados.
Nuestro estudio tiene las limitaciones inherentes a la herramienta de la simulación avanzada, que, a pesar de que permite la reproducción de situaciones reales de manera controlada, en un entorno seguro, no permite asegurar que la actuación del alumno fuese a ser igual ante una situación real tal y como fuera en el caso simulado. Existe la posibilidad de un sesgo en los resultados, tanto por exceso, es decir, que los alumnos hagan más cosas ya que se encuentran en un ambiente seguro y controlado; como por defecto, es decir, que se inhiban por sentirse observados18. Además, la lista de tareas, a pesar de estar basada en recomendaciones recientes de expertos, no ha sido validada, con lo cual no se puede asegurar que los aspectos valorados sean los más relevantes para el colectivo analizado.
Cabe interpretar que las dificultades detectadas, podrían estar en relación con la falta de entrenamiento previo21 y la ausencia de práctica clínica de los participantes en el trabajo; sin embargo, trabajos previos con poblaciones similares18 han evidenciado que el entrenamiento mediante simulación avanzada, podría ser una estrategia de capacitación adecuada en los estudiantes de enfermería, de forma que la detección previa de problemas que evidencia este trabajo, permitiría diseñar programas de entrenamiento dirigidos a solventar estas limitaciones, optimizando el tiempo de práctica de los estudiantes.

CONCLUSIONES  

El manejo del SCA por parte de los alumnos de tercero de Grado en Enfermería de la USC  es mejorable y no alcanza en el momento actual el grado de conocimiento suficiente para el abordaje integral adecuado de esta patología.
Existen excesivas deficiencias en el reconocimiento, manejo y atención inicial del SCACEST, prestando especial atención al desconocimiento del tratamiento farmacológico. Este particular puede calificarse como grave, ya que a lo largo de la asignatura Enfermería Clínica II se imparte el manejo farmacológico en tres tipos de clases diferentes: expositivas, seminarios y laboratorios.
Debe realizarse un esfuerzo por parte de los docentes centrado en las actividades y tareas que se han demostrado como más débiles en este trabajo para realizar una adecuada formación práctica en el manejo del SCA por parte de los estudiantes de enfermería.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS  

Los autores declaran que no se han realizado pruebas ni tratamientos en pacientes reales. En cuanto a la confidencialidad de los datos, los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de ningún paciente o alumno participante.

FINANCIACIÓN  

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES  

Ninguno.