INTRODUCCIÓN

En la práctica diaria, los pacientes con los siguientes criterios: 1) disfunción ventricular FEVI ≤35%, 2) gran territorio miocárdico de riesgo: enfermedad del tronco común (TC) o de un vaso único y 3) angioplastia compleja (bifurcación y/o probable utilización de RotablatorTM)¹, son considerados pacientes de alto riesgo y a menudo se reconoce que no son adecuados para la cirugía cardiaca y con frecuencia son derivados para la realización de una intervención coronaria percutánea (ICP)^2,3. Estos pacientes pueden presentar intolerancia hemodinámica (como hipotensión o compromiso en la perfusión cardiaca) y desarrollar shock cardiogénico⁴, principalmente debido a una isquemia relacionada con el procedimiento. Es por esas complicaciones que se consideran intervenciones de alto riesgo, ya que comportan un sufrimiento del corazón y podrían producir la muerte del paciente.

En estos casos, la asistencia cardiaca mecánica se sugiere como una estrategia novedosa capaz de minimizar el riesgo de inestabilidad hemodinámica y complicaciones potencialmente mortales. De entre los dispositivos disponibles para soporte cardiaco, se ha demostrado que la bomba percutánea de Impella^® es un dispositivo seguro y efectivo en este complejo escenario clínico. Es importante destacar que los criterios para seleccionar pacientes que podrían beneficiarse de esta asistencia circulatoria se debaten en enfoques contradictorios, y que los datos sobre la hemodinámica de los pacientes, el patrón y la función del dispositivo durante la ICP con Impella^® son escasos³.

Determinar la estrategia óptima de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria multivaso y con la fracción de eyección ventricular izquierda severamente reducida, sigue siendo una clínica de desafío. Las técnicas y materiales más novedosos permiten el tratamiento de enfermedades coronarias complejas realizando una ICP sin la necesidad de cirugía⁴. Las ICP complejas son a menudo procedimientos duraderos y que requieren habilidades y técnicas de intervención sofisticadas. Se ha demostrado que los dispositivos percutáneos temporales de asistencia ventricular izquierda durante la ICP garantizan estabilidad hemodinámica y reducen posibles complicaciones de iones durante la revascularización. La razón principal para la colocación de un dispositivo de soporte hemodinámico mecánico es minimizar la isquemia miocárdica y el colapso hemodinámico durante la ICP².

Actualmente, Impella^® es el dispositivo más común para una ICP de alto riesgo protegido5, además, también puede ejercer de protección contra la lesión renal aguda durante el procedimiento de ICP⁴.

El Impella^® es un dispositivo de asistencia ventricular que a partir de una bomba de flujo axial no pulsátil proporciona un soporte hemodinámico reduciendo el trabajo ventricular¹. Este tipo de asistencia tiene un rotor que gira a 50.000 revoluciones por minuto y que conduce el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hasta la arteria aorta aumentando así el gasto cardiaco (GC), descargando el ventrículo y bajando el consumo de oxígeno a nivel miocardio ayudando en su recuperación^1,5. Se utiliza en pacientes con fallida cardiaca secundaria con shock cardiogénico, pero también, se usa como soporte hemodinámico durante el intervencionismo en las angioplastias de alto riesgo¹.

Este dispositivo puede mejorar los resultados a corto y largo plazo de la estabilidad hemodinámica del paciente⁴. Además, se asocia a una supervivencia muy favorable y a una buena tasa de recuperación miocárdica en pacientes con shock cardiogénico⁶.

En el caso que se presenta a continuación se une una técnica compleja como es la utilización de la aterectomía rotacional y la implantación del Impella^®. El objetivo de este trabajo es presentar el plan de cuidados de enfermería individualizado (PAE) del paciente sometido a un cateterismo cardiaco de alto riesgo, desde la llegada al servicio de hemodinámica hasta la finalización del procedimiento. Para ello, se ha utilizado la valoración del modelo conceptual de las 14 necesidades de Virginia Henderson, con la taxonomía NANDA, NIC y NOC; con la finalidad de resolver las necesidades y complicaciones reales y potenciales identificadas en el paciente.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Varón de 69 años de edad con factores de riesgo cardiovascular: obesidad y ex fumador hacia 5 años. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. Sufría enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de larga evolución (estadio Gold III-IV), actualmente presenta disnea de esfuerzo (Clasificación funcional (CF) II-III). Hace 2 años se le diagnosticó hiperplasia prostática benigna sin síntomas en las vías urinarias inferiores y actualmente está en tratamiento oral.

A principios de octubre acudió a su hospital de referencia por empeoramiento de la disnea habitual junto con tos y expectoración, se decidió ingreso del paciente y recibió tratamiento por la reagudización de su EPOC con corticoides endovenosos (EV), broncodilatadores y antibiótico. El paciente presentó buena respuesta a la medicación, pero siguió con disnea a mínimos esfuerzos y tos mayormente nocturna. Se decidió realizar un electrocardiograma que mostró taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha del haz de His y alteración inespecífica de la repolarización en cara lateral. Seguidamente, se le realizó un ecocardiograma que mostró ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico con función sistólica deprimida, fracción de eyección (FE) 35% con acinesia septal extensa e ínfero-posterior y con hipocinesia del resto de segmentos. Aurícula izquierda dilatada. Cavidades derechas no dilatadas con función sistólica en el límite bajo de la normalidad. Con los resultados obtenidos del ecocardiograma se decidió empezar doble anti agregación, atorvastatina y diurético, que ayudó al paciente mejorando su disnea; y para completar la valoración se solicitó un cateterismo cardiaco. El primer cateterismo mostró enfermedad del TC distal del 80% y placa difusa de la descendente anterior (DA) proximal-medial, en dos puntos de hasta el 90%. A continuación, fue valorado por el equipo de hemodinámica y los cirujanos vasculares pero dada su patología pulmonar, se desestimó una cirugía cardiaca y se programó la realización de una ICP.

En primer lugar, se accedió por arteria radial derecha con un introductor de 6F para la realización del procedimiento. Para la colocación del Impella^® se utilizó un kit de inserción que consta de los siguientes componentes: guía de colocación, cable conector, un casete de purga, kit introductor (sirve para facilitar el acceso a la arteria del catéter Impella^®) y la consola Impella^®. Se le realizó un ecocardiograma al paciente para descartar posibles trombos en el ventrículo izquierdo, insuficiencia aórtica severa o prótesis mecánicas y se hizo una valoración del acceso femoral con escopía y contraste iodado. También se valoró la extremidad del paciente: coloración, temperatura y pulsos periféricos, para así compararlos durante el procedimiento. Seguidamente se realizó una punción en la arteria femoral común izquierda y se colocó introductor 14F con dos presuturas (Perclose^®), y ya se colocó Impella^®, en modo automático.

Con un catéter EBU 3,5 desde arteria radial, se pasó una guía, enfundada en un microcatéter, a la DA distal. Acto seguido se cambió por una guía del Rotablator™ y se puso una oliva de 1,5mm. Se pasó de nuevo la guía y trabajando encima de ella, con la ayuda de la guía del Rotablator, se predilato todo el segmento con un balón de alta presión, y ya desde el segmento medio hasta a la DA proximal se implantó stent farmacoactivo. Para acabar, se implantó otro stent farmacoactivo solapado con el anterior hasta llegar al TC proximal.

Durante el procedimiento de TC-DA, hubo momentos en que el paciente dependió totalmente del soporte hemodinámico Impella^®, sin presión aórtica.

Al terminar la angioplastia, el paciente se encontraba asintomático y en la misma sala de hemodinámica se procedió al destete y la retirada del Impella^® y del introductor, se suturaron las presuturas y se colocó vendaje compresivo de seguridad. En cuanto al acceso arterial radial, se comprobó ausencia de trombos y se colocó otro vendaje compresivo.

Seguidamente se trasladó al paciente a la sala de observación donde quedó monitorizado 6 horas hasta traslado a su hospital de referencia. Durante este tiempo el paciente no refirió problemas cardiacos ni sangrado, por lo que se retiró el vendaje compresivo radial; el vendaje femoral se dejó hasta el día siguiente por seguridad, el cual retiraron en su hospital de referencia.

Valoración de enfermería
Cuando el paciente llegó a la sala de hemodinámica se realizó una valoración de enfermería siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, buscando los factores en los que se puede actuar durante su estancia, con la finalidad de suplir las necesidades no cubiertas del paciente. Se utilizó la entrevista, la observación y la exploración física como método de recogida de datos. La tabla 1 muestra las 14 necesidades de V. Henderson. En rojo están representadas las necesidades alteradas y en verde las necesidades sin alteración.

Diagnósticos de enfermería, planificación y ejecución de los cuidados
Para la elaboración del plan de cuidados, se describieron los diagnósticos de enfermería y las complicaciones potenciales o reales según la taxonomía NANDA-NIC-NOC7-9 identificando los resultados (NOC) y las intervenciones (NIC) más significativas detallando las actividades.

Diagnósticos de enfermería: según las necesidades del paciente detectadas durante la valoración, siguiendo el modelo de las 14 necesidades de V. Henderson, se establecieron los siguientes diagnósticos de enfermería: disminución del gasto cardiaco (00029), riesgo de disfunción neurovascular periférica (0086), riesgo de infección (00004) y ansiedad (00146); y se encontró una complicación potencial: riesgo de sangrado (00206). Aunque la necesidad de nutrición e hidratación este alterada en nuestra unidad no se aborda esta alteración ya que es una unidad de intervencionismo y el paciente no queda hospitalizado, por lo que no se puede realizar un seguimiento. Además creemos que es una necesidad que se tiene que abordar des del centro de salud y poder hacer un seguimiento.

Planificación: se presentaron unos resultados NOC para poder llevar a cabo el plan de cuidados: perfusión tisular: cardiaca (0405), perfusión tisular: periférica (0407), integridad tisular: piel y membranas mucosa (1101) y nivel de ansiedad (1211); y también se presentan las siguientes intervenciones: prevención de hemorragias (4010), cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico (4064), monitorización de los signos vitales (6680), cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062), control de infecciones: intraoperatorio (6545), control de infecciones (6540), protección contra las infecciones (6550), disminución de la ansiedad (5820), apoyo emocional (5270), enseñanza prequirúrgica (5610) y escucha activa (4920).

Ejecución de los cuidados: se instauraron las intervenciones de enfermería establecidas. También se estableció una constante comunicación con el resto de profesionales que asisten al paciente para poder llevar a cabo unas intervenciones correctas para su mejoría.

Evaluación: al terminar el proceso de atención en la unidad, se realizó una evaluación de los resultados seleccionados. Se utilizó la escala Likert para la evaluación de resultados NOC con diferente puntuación detallada en cada NOC de la tabla 2.

Los diagnósticos han sido priorizados según su importancia una vez detectados las necesidades alteradas.

En la tabla 2 se muestran los diagnósticos con sus respectivos NOC y NIC.

DISCUSIÓN

Enfermería es el primer contacto del paciente con la sala de hemodinámica. Por este motivo es fundamental que sepa detectar las necesidades del paciente y de sus familiares.

El paciente fue recibido y atendido en la sala intermedia, por el personal de enfermería quienes cubrieron sus necesidades de información disminuyendo la ansiedad que presentaba ante el procedimiento. Ya dentro de la sala el paciente fue atendido según sus necesidades alteradas.

Encontramos por ejemplo la necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada, entre otras.

La técnica de acceso arterial y las maniobras de hemostasia son determinantes en la aparición de complicaciones, aunque existen otros factores que debemos tener en cuenta. Una de las complicaciones más frecuente que podemos encontrar es el sangrado. Por eso es tan importante hacer una buena vigilancia del control de hemorragias, empezando por hacer un buen vendaje compresivo y seguidamente haciendo un control de este, así como explicar detalladamente al paciente como debe moverse y las precauciones que tiene que tomar.

Respecto a los cuidados enfermeros en el cateterismo cardiaco vía radial, se encontró un caso que hace referencia al plan de cuidados donde la autora encontró el mismo diagnóstico de riesgo de disfunción neurovascular periférico relacionado con la compresión mecánica que realiza el vendaje compresivo. Coincidimos en la manera de actuar y controlar el vendaje compresivo¹⁰.

Los dispositivos de asistencia ventricular mecánica juegan un papel cada vez más importante en la ICP de alto riesgo. El Impella^® es un nuevo dispositivo percutáneo de asistencia ventricular izquierda, diseñada para soporte circulatorio a corto plazo. Es una opción prometedora para el soporte hemodinámico en procedimientos de alto riesgo y pueden reducir las complicaciones relacionadas con ICP. En este caso el paciente se mostró asintomático, aunque en ciertos momentos estuvo totalmente dependiente del Impella^®, mantuvo constantes vitales, cuando se le estaba implantando el stent, momento de más riesgo del procedimiento. Podemos decir que el Impella^® fue eficaz y proporcionó un gran soporte hemodinámico en toda la angioplastia.

Al ser un procedimiento tan novedoso, nos falta práctica para su colocación y para anteponernos en las complicaciones que pueda tener. En la actualidad, hay un equipo de enfermeras que están elaborando el protocolo de Impella^® para unificar el plan de cuidados.

Para concluir, queremos destacar la responsabilidad del personal de enfermería, ya que las actividades de enfermería son esenciales para el buen desarrollo del protocolo y abarcan desde la introducción del dispositivo, control del funcionamiento y retirada, a la monitorización y registro de constantes vitales y neurológicas y saber anticiparse y actuar ante las posibles complicaciones. Los diagnósticos de enfermería identificados mediante la aplicación del proceso enfermero NANDA-NOC-NIC, permitieron realizar una planificación adecuada al procedimiento asegurando una mayor efectividad, seguridad y excelencia en el cuidado. El conocimiento de la técnica y la anticipación a los problemas reales o potenciales, ayudan resolver la situación crítica del paciente. Se hace necesaria la correcta formación y preparación de la enfermera en las salas de hemodinámica para poder llevar a cabo los procedimientos y técnicas complejas.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.