INTRODUCCIÓN

La dilatación aneurismática de las arterias coronarias es un hallazgo angiográfico poco frecuente, cuya incidencia se estima entre 0,15-4,9%, e incluye el aneurisma de arteria coronaria (AAC) y la ectasia coronaria (EC). Se define como una dilatación de la pared de la arteria coronaria mayor de 1,5 veces el diámetro de la misma, focal en el caso del AAC y difusa en el caso de la EC. Es más prevalente en hombres, y suele afectar a territorios proximales más que distales del lecho coronario. La etiología más frecuente es la enfermedad arterioesclerótica coronaria concomitante, si bien existen otras menos frecuentes, vasculitis o post infecciosa. Pese a que suele ser un hallazgo casual, la presentación clínica puede ser desde asintomática hasta angina o síndrome coronario agudo (SCA). El tratamiento se centra en el manejo medico (antiagregación, anticoagulación, estatinas) y en el intervencionismo coronario percutáneo, requiriendo en algunos casos de otras técnicas como cirugía de bypass o de excisión del aneurisma¹.

En los últimos años las técnicas de intervencionismo percutáneo han ganado gran protagonismo y siguen una tendencia evolutiva muy marcada con procedimientos muy específicos y pacientes con patologías concomitantes que cada vez más, precisan de un equipo de trabajo con alto nivel de conocimientos y formación.

El papel de enfermería es crucial en el «pre», «intra» y «post» procedimiento, es por esto que el personal de enfermería que trabaja en sala de hemodinámica debe tener amplios conocimientos sobre el paciente crítico para detectar de forma precoz cualquier complicación, y debe tener experiencia respecto al material e instrumentación cardiovascular.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Presentación del caso

Se trata de un hombre de 57 años fumador, hipertenso con mal control de cifras tensionales ambulatorias y bebedor de 5 UBE semanales (unidad de bebida estándar). Tras pasar toda la noche con molestias centrotorácicas, decidió acudir a su hospital de zona. Desde el box de críticos en Urgencias, se le realizó electrocardiograma (ECG), que mostró un ritmo sinusal (RS) a 80 latidos por minuto con QRS estrecho. Se visualizaron ondas QS en derivaciones de V1 a V4 y elevación cóncava del segmento ST de 2mm en dichas derivaciones, además de en I y aVL (figura 1). Por persistencia de sintomatología, hallazgos electrocardiográficos y ventana horaria de <24h, se decidió activar código IAM por síndrome coronario agudo con elevación de ST anterior y se derivó al hospital de referencia con sala de hemodinámica. Se administró dosis de carga de aspirina y ticagrelor, bolus de heparina sódica de 5000UI según protocolo, y se inició bomba de perfusión continua de nitroglicerina endovenosa. Durante el traslado el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, con dolor persistente catalogado como 6/10 en la escala verbal numérica (EVN).

A su llegada se realizó el procedimiento por vía radial derecha, a través de la cual se avanzaron atéteres diagnósticos y terapéuticos JR4 5F y EBU 3.5 6F. La coronariografía mostró enfermedad de un vaso, en este caso la arteria descendente anterior (DA), con una estenosis del 90% de aspecto complicado a la que se añadía en la parte distal de la lesión, una dilatación aneurismática (figuras 2 y 3) de 6x10mm (figura 4) de diámetro y otra lesión post aneurisma de un 90%. Referente al resto de arterias; la circunfleja (CX) no presentaba lesiones y la coronaria derecha (CD) sí que presentaba una lesión en la interventricular posterior (IVP) del 70% (figura 5). Dado el tipo de lesión y la estabilidad hemodinámica del paciente, se decidió solamente aspirar contenido trombótico de la DA proximal sin tratar ninguna de las lesiones, manteniendo doble antiagregación (aspirina y ticagrelor) y anticoagulación, añadiendo además una perfusión de Tirofibán ajustada por el peso del paciente. Se decidió no realizar angioplastia debido al alto riesgo de trombosis y a la imposibilidad de la buena aposición del stent. El caso se comentó en sesión medicoquirúrgica para decidir la estrategia terapéutica más adecuada. Finalmente, se decidió la realización de bypass coronario único a DA con arteria mamaria izquierda. La cirugía se realizó sin soporte de circulación extracorpórea (CEC) y sin complicaciones inmediatas. Durante las primeras 24 horas del postoperatorio, el paciente requirió perfusión de nitroglicerina por hipertensión arterial, posteriormente se trasladó a la unidad de hospitalización. No hubo complicaciones post- intervención por lo que el paciente fue dado de alta una semana después con doble antiagregación (aspirina y ticagrelor), estatinas y con controles por su médico de Atención Primaria y especialistas habituales.

Valoración de enfermería

Para la elaboración del plan de cuidados individualizado, se han identificado los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, los resultados NOC y las intervenciones NIC de enfermería².

La valoración enfermera se ha hecho siguiendo los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y se detallan a continuación:

– Patrón 1: Percepción-manejo de la salud

Paciente hombre de 57 años de profesión agricultor. Refiere tener un buen estado de salud, manifiesta que está intentando dejar de fumar y que desde hace un mes sólo fuma 3 cigarrillos al día. Paciente hipertenso, no sigue dieta sin sal y a veces olvida tomar su medicación antihipertensiva. No diabetes en la actualidad.

– Patrón 2: Nutricional/Metabólico

Cinco comidas diarias consumiendo una dieta variada, no problemas en masticación de alimentos ni en la deglución.

Según manifiesta, intenta seguir una alimentación «variada» aunque a veces se excede con alimentos con hidratos de carbono como el pan y que le gusta añadir más sal a la mayoría de los platos que ingiere. Normalmente toma aproximadamente un par de vasos de vino el fin de semana.

El día que acude por dolor torácico refiere no haber ingerido ningún alimento. Afebril en el momento de la exploración.

– Patrón 3: Eliminación

Hábito intestinal normal, niega incontinencia urinaria.

– Patrón 4: Actividad/Ejercicio

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Camina media hora al día que es el recorrido que hace hasta llegar al campo donde trabaja. Las cifras tensionales en el momento de la asistencia en la sala de hemodinámica fueron de 173/84, una frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto y una saturación de oxígeno basal de 94%.

Se le practica el test de Allen que es positivo en ambos brazos.

– Patrón 5: Sueño/Descanso

Manifiesta dormir habitualmente 6 horas al día no despertando en la noche. Ésta última noche refiere no haber dormido a causa del dolor en el pecho.

– Patrón 6: Cognitivo perceptual

Se encuentra orientado en tiempo, persona y espacio; conserva perfectamente los sentidos de la vista, oído y no presenta alteraciones de lenguaje. Refiere dolor torácico valorado en la escala de EVN en una puntuación de 6.

– Patrón 7: Autopercepción/Autoconcepto

Dice estar preocupado por su estado de salud, no entiende de donde puede venir el dolor. Además, manifiesta que siempre ha sido una persona fuerte y autosuficiente para todo.

– Patrón 8: Rol/Relaciones

Actualmente vive con su esposa, no tiene hijos. Algunas tardes se reúne con sus amigos/vecinos para pasar un rato con ellos y distraerse.

– Patrón 9: Sexualidad/Reproducción

El paciente dice tener una vida sexual plena. No tienen hijos porque lo consensuaron él y su mujer cuando eran jóvenes.

– Patrón 10: Adaptación/Tolerancia al estrés

Refiere no sufrir estrés de manera habitual, algunas veces se enfada con los trabajadores del campo, pero no de forma habitual. Dado su estado de salud actual, refiere tener miedo a causa del dolor que padece y que esto se vuelva a repetir en un futuro.

– Patrón 11: Valores/Creencias

Es de religión católica pero no practicante.

Una vez terminada la valoración se identificó que lo que más le angustiaba y más miedo le daba al paciente, era la incertidumbre de no saber cómo se había producido el infarto y cómo tenía que afrontar esta situación a partir de ahora. Se llegó a la conclusión que uno de los patrones que estaba alterado era; el de adaptación/tolerancia al estrés por el miedo al dolor y a lo que le pueda pasar en un futuro, el patrón cognitivo por falta de conocimientos y el patrón de percepción-manejo de la salud. Otro patrón que nos encontramos alterado es el de la alimentación. Según dice toma una alimentación variada, pero a su vez también nos dice que a lo mejor tendría que reducir el consumo de hidratos de carbono porque consume mucho pan y que, además, suele añadir sal a la mayoría de los platos para que tengan mejor gusto. Teniendo en cuenta que sus cifras tensionales habitualmente son altas, habría que hacer hincapié en la importancia de no suplementar más sal de la que ya llevan los propios platos y que lo ideal sería tomar una dieta asódica.

Proceso de atención de enfermería

A continuación, se expone en la tabla 1 los diagnósticos de enfermería. Cada uno de estos se ha relacionado con unas intervenciones de enfermería y sus respectivos resultados. Los resultados fueron evaluados a través de la escala Likert. Esto nos permitió valorar la idoneidad y la eficacia de las actividades programadas para resolver cada diagnóstico.

DISCUSIÓN

En España Flamarique et al. describen una incidencia de AAC del 1,1% –en un estudio retrospectivo que analizó 1791 angiografías consecutivas entre el año 2006 y 2013. La localización más frecuente fue en la DA en un 42,1% de los casos, seguida del tronco común izquierdo en un 31,6%, y arteria circunfleja y coronaria derecha con un 10,5% respectivamente1. Finalmente, en relación a la morfología de los AAC, Flamarique et al. describen morfología sacular en 14 de los casos y morfología fusiforme en el resto– destacando que en aquellos pacientes con lesiones coronarias significativas el aneurisma era siempre sacular, si bien no había diferencias el seguimiento y pronóstico en relación a la morfología del aneurisma (sacular o fusiforme)^1,3. Un dato curioso a destacar es el hecho de la variabilidad del AAC en función del sexo: en toda la literatura revisada, la incidencia de AAC en hombres es mucho mayor que en mujeres (2,2% en hombres vs 0,5% en mujeres)⁴. En el caso presentado se cumple esta tendencia. Kawsara et al. describen las patologías subyacentes más comunes en pacientes con AAC. Éstas son la susceptibilidad genética, la respuesta inflamatoria por la sobreexposición de algunas enzimas, procesos autoinmunes, cambios o daños en la pared del vaso o la infección directa del vaso por elementos patógenos.

El manejo clínico incluye principalmente la doble antiagregación plaquetar, ya que en la mayor parte de casos el diagnóstico de AAC se acompaña de enfermedad coronaria, que es frecuentemente significativa o bien ha debutado en forma de síndrome coronario agudo. Dada la complejidad técnica de la revascularización percutánea (como veremos más adelante), no es infrecuente requerir de medidas antitrombóticas como los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (por ejemplo, tirofibán) que reducen la mortalidad y la probabilidad de reinfarto a 30 días³.

La anticoagulación también es una medida terapéutica en la que coinciden la mayoría de los estudios citados anteriormente, pese a escasa evidencia científica, dado el bajo umbral de riesgo trombótico que presentan estos pacientes⁵. En la práctica clínica también se suele incluir el tratamiento con estas, dado que la mayoría de los AAC son de origen arteriosclerótico o presentan enfermedad coronaria subyacente^3,5.

Existen pocos datos sobre los resultados a largo plazo del intervencionismo percutáneo coronario (ICP) en pacientes afectos de aneurisma coronario, debido a la que la evidencia clínica se sustenta en registros prospectivos o series de casos con pocos pacientes (n<300) y nunca randomizados. Sin embargo, como apuntan Nuñez. et al. e Ipek et al., existen tres conceptos comunes en todos ellos^6,7. En primer lugar, la mayoría de estudios se centran en pacientes con patología aguda (principalmente SCA con elevación del segmento ST) lo que puede limitar la extrapolación de resultados observados a otras poblaciones (por ejemplo, en pacientes estables, o con aneurisma coronario de etiología no aterosclerótica). En segundo lugar, y también en contexto de una presentación clínica aguda, el ICP sobre un vaso o territorio coronario culpable con AAC, se asocia a menor éxito de procedimiento y mayor riesgo de complicaciones (mala aposición de stent y riesgo de trombosis, no-reflow…). En tercer lugar, y respecto al pronóstico a largo plazo, los pacientes con AAC que han sufrido un SCA, presentan mayor probabilidad de eventos adversos clínicos (reinfarto) o procedimentales (trombosis de stent, necesidad de nueva revascularización)^5,6.

A las ya mencionadas antes complicaciones, se suma la del propio material (guías terapéuticas, balones y stents). Dada la dismetría entre el diámetro del vaso y la zona aneurismática, la mala aposición de un stent puede conllevar un mayor riesgo de trombosis o de reestenosis. No existen stents diseñados específicamente para el tratamiento de los AAC, en su lugar se utilizan stents o dispositivos diseñados para perforaciones coronarias (Graftmaster, PK Papyrus, BeGraft, Aneugraft) frecuentemente fuera de guías clínicas y sin evidencia^6,7. En lo que atañe al caso, la decisión de no realizar angioplastia sobre la lesión culprit en el momento agudo, y realizar solamente trombectomía, vino determinada por: la posición del aneurisma respecto a la lesión (entre las dos placas) y por el reto técnico que comportaba emplazar un stent sobre una zona aneurismática (con riesgo de trombosis).

No existe un abordaje quirúrgico definido para el tratamiento de los AAC, que principalmente comprende dos modalidades: cirugía de revascularización coronaria con bypass y otra más compleja a la que se añade la ligadura o resección del AAC. Esta última presenta un riesgo perioperatorio mayor tanto de morbilidad como mortalidad⁸. Si bien el riesgo de trombosis o de ruptura del AAC son factores que decantan la balanza hacia una estrategia quirúrgica en este caso, la decisión de intervención quirúrgica sobre el AAC vino determinada por la dificultad técnica de la angioplastia sobre la arteria culprit en cuestión. Además, no se habían presentado complicaciones relacionadas con el aneurisma y éste tampoco era gigante o afectaba a órganos vecinos. La decisión del equipo médico-quirúrgico Heart Team (cardiólogos clínicos y cirujanos cardiacos) fue de pontaje de la arteria descendiente anterior (realizado sin CEC) y sin excisión del aneurisma. No hubo complicaciones o eventos a destacar en el postoperatorio inmediato. La evolución a los 8 meses de la cirugía fue correcta, el paciente se encuentra asintomático sin disnea y sin angina. El paciente refirió una gran mejoría respecto a su estado de salud gracias a los cambios en su hábito nutricional y también al haber dejado definitivamente el tabaco. Gracias a la medicación y al hecho de comer sin sal, sus cifras tensionales se mantienen dentro de la normalidad. Dice sentirse cada día mejor e incluso con más energía.

CONCLUSIONES

La incidencia de los AAC es baja, y como se ha descrito anteriormente, podrían estar asociados a los mismos factores de riesgo cardiovascular que afectan a la arteriosclerosis y cardiopatía isquémica. La localización o la morfología influyen en la aparición de síntomas o complicaciones relacionadas con los mismos. Dado que la historia natural y su pronóstico está relacionado con múltiples factores, las decisiones respecto a la actitud terapéutica más adecuada deberían individualizarse a cada paciente, considerando aspectos tales como la presentación, etiología, tamaño del aneurisma y localización, síntoma, etc.

Las patologías cardiacas isquémicas son enfermedades que si no son tratadas a tiempo pueden ser mortales. El tratamiento debe ir siempre acompañado de unos cuidados que ayuden inicialmente a prevenir la enfermedad, y esto se consigue gracias a una buena educación sanitaria. Tanto el diagnóstico de disposición para mejorar la nutrición como el diagnóstico de conocimientos deficientes que se exponen en la tabla del plan de cuidados, basan sus intervenciones en la enseñanza y en la adquisición de conocimientos con el objetivo de adquirir habilidades para mejorar u optimizar el estado de salud. Es de suma importancia promover hábitos de vida saludables (ejercicio físico, alimentación baja en grasas, sal y colesterol, no fumar, etc.) tanto en personas sanas, como en aquellas, como es este caso, que ya han sufrido algún tipo de enfermedad cardiovascular.

La falta de conocimientos y de información genera miedo y ansiedad. Ratificando lo que se decía anteriormente e interviniendo directamente en el diagnóstico de temor, podemos reducir e incluso eliminar esta «sensación subjetiva» llamada miedo con el simple hecho de comunicarnos con el paciente, aclarando dudas sobre su estado de salud, informando sobre la duración de la intervención, los posibles síntomas que vaya a notar durante la intervención (dolor al administrar anestesia local, ardor o dolor en el pecho durante el procedimiento, etc.), la duración de ésta, y el tipo de recuperación que vaya a tener. El dolor agudo relacionado con la enfermedad o el que se pueda desencadenar durante el cateterismo, por ejemplo, basa su resolución en intervenciones de colaboración, administrando analgésicos pautados por el facultativo, e intervenciones independientes o combinadas con las medidas farmacológicas como pueden ser ejercicios de respiración profunda y lenta, relajación muscular y favorecer medidas ambientales confortables.

En lo que atañe a este caso clínico, el paciente en cuestión reflejaba muchas dudas sobre el porqué de su estado de salud. No entendía cuál fue la causa de su enfermedad ni de cómo se podía tratar. Una buena educación sanitaria para hacer entender el proceso por el que está pasando, resolver todas las dudas y temores, insistir en la importancia de seguir adecuadamente el tratamiento farmacológico al alta y reforzar los conocimientos sobre la patología fue un pilar fundamental para la comprensión de su estado de salud y para evitar que en un futuro se vuelva a producir de nuevo un infarto.

Limitaciones

Una vez realizado el cateterismo, ingresó en la sala de observación situada en la misma área que la sala de hemodinámica. Es allí donde se aprovechó para hacer una valoración detallada de enfermería y donde se pudieron detectar los patrones alterados. De esta manera se pudo iniciar la educación sanitaria referente a la patología actual y también se le ofrecieron consejos y pautas para maximizar su estado de salud. También pudimos monitorizar de forma continua el dolor, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial. Estos datos nos dan mucha información, aunque sea de forma indirecta sobre el dolor y también del estado de miedo/ansiedad del paciente.

Pasadas cuatro horas y una vez retirado el compresivo radial se trasladó a la unidad coronaria para continuar estudio y decidir el tratamiento definitivo. A causa del cambio de unidad

dejamos de seguir al paciente, pero antes de su traslado nos comentó que le había ayudado mucha la información que le ofrecimos acerca de lo que le había pasado, sobre por qué habría sufrido un infarto, de cómo afectaría esto en su vida personal y sobre todo que el miedo que sentía antes de la prueba había desaparecido.

La mayor limitación fue no poder hacer un seguimiento directo de todo el proceso y de la evolución del paciente hasta el día del alta a domicilio.

Implicaciones para la práctica clínica

Pese a tratarse de una patología poco frecuente, la descripción y el estudio de casos como este contribuyen a ampliar el conocimiento que se tiene sobre la misma. Ello impacta en la práctica clínica diaria dado que puede ayudar a ofrecer unos cuidados de enfermería óptimos, adecuados e individualizados para cada caso.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.