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Metas de Enfermería

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SEPTIEMBRE 2014 N° 7 Volumen 17

Efectividad de una intervención enfermera en la mejora del estado nutricional de pacientes con trastornos de salud mental hospitalizados

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Gil Guiñón F, Vílchez Estévez MC, Feria Raposo I, Pastor Ramos M, Ávila Villafuerte A, Jiménez Rodríguez M. Efectividad de una intervención enfermera en la mejora del estado nutricional de pacientes con trastornos de salud mental hospitalizados. Metas Enferm sep 2014; 17(7): 26-31.

Autores

1Ferran Gil Guiñón, 2Mª Carmen Vílchez Estévez, 2Isabel Feria Raposo, 3Mónica Pastor Ramos, 2Ángel Ávila Villafuerte, 2Miriam Jiménez Rodríguez

1Enfermero. Máster en Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Benito Menni CASM. Sant Boi de Llobregat (Barcelona).
2Enfermera especialista en Salud Mental. CASM. Sant Boi de Llobregat (Barcelona).
3Enfermera especialista en Geriatría. CASM. Sant Boi de Llobregat (Barcelona).

Contacto:

Ferran Gil Guiñón. Avda. San Salvador, 51-59, 2º, 2ª. 08913. Badalona (Barcelona).

Email: fgil@hospitalbenitomenni.org

Resumen

Objetivo: evaluar la contribución de un programa fundamentado en el Proceso de Atención de Enfermería y dirigido a la mejora del estado nutricional de pacientes con trastorno mental hospitalizados.
Método: estudio de intervención antes-después en pacientes ingresados en la unidad psiquiátrica de agudos, con malnutrición o riesgo, durante el primer cuatrimestre del año 2012. La variable dependiente principal fue el estado nutricional medido a través del Mini Nutritional Assessment (MNA); también fueron utilizados los indicadores para los objetivos NOC (Nursing Outcome Classification): apetito, estado nutricional, conducta de mantenimiento del peso, y autocuidados: comer. La intervención NIC (Nursing Intervention Classification) llevada a cabo fue “Manejo de la nutrición” para la mejora del estado nutricional. Para la comparación de las medias de las diferentes mediciones (MNA antes y después) se utilizó la t de Student para datos apareados.
Resultados: fueron estudiados 74 pacientes. Un 47,3% tenía trastornos del estado de ánimo, y el 43,2% esquizofrenia. Al alta de la unidad se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas las variables analizadas. La mejora del estado nutricional, según el cuestionario MNA, se produjo tanto en la escala A (diferencia de medias: -2,23; IC95%: -2,67, -1,79) como en la escala B (diferencia de medias: -1,54; IC 95%: -2,02, -1,05).
Conclusiones: la intervención de Enfermería NIC “Manejo de la nutrición”, como eje del programa nutricional, ha contribuido a mejorar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados, reflejado en la mejora de estado nutricional según el cuestionario MNA, en la disminución del grado de dependencia en alimentación y en la consecución de objetivos NOC relacionados.

Palabras clave:

estado nutricional ; alimentación ; intervención enfermera ; NIC ; resultados enfermeros ; NOC ; trastorno mental ; investigación ; estudio antes-después

Title:

Efficacy of nursing intervention in the improvement of the nutritional status of hospitalized patients with mental health disorders

Abstract:

Objective: to assess the potential contribution of a program based on the Nursing Care Process, targeted to the improvement of the nutritional status of hospitalized patients with mental disorders.
Method: interventional before-after study, conducted on patients hospitalized in the Acute Psychiatric Unit, with malnutrition or at risk, during the first four months of 2012.The primary dependent variable was the nutritional status measured through the Mini Nutritional Assessment (MNA); the NOC (Nursing Outcome Classification) objective indicators were also used: appetite, nutritional status, weight maintenance behaviour, and self-care: eating. The NIC (Nursing Intervention Classification) intervention conducted was “Nutrition Management” for the improvement of nutritional status. For comparison of mean levels of the different measures (MNA before and after), Student’s t test was used for paired data.
Results: seventy-four (74) patients were studied. A 47,3% had mood disorders, and 43,2% suffered schizophrenia. At discharge from the unit, statistically significant differences were found in all variables analyzed. The improvement in nutritional status, according to the MNA questionnaire, occurred both in Scale A (difference in mean values: -2,23; CI95%: -2,67, -1,79) and in Scale B (difference in mean values: -1,54; CI95%: -2,02, -1,05).
Conclusions: the NIC Nursing Intervention “Management of Nutrition”, as the core of the nutritional program, has contributed to improve the nutritional status of hospitalized patients, and this has been reflected in the improvement in nutritional status according to the MNA questionnaire, in the reduction of the level of dependence regarding diet, and in the achievement of associated NOC objectives.

Keywords:

nutritional status; diet; nursing intervention; NIC; Nursing results; NOC; mental disorder; research; before-after study

Introducción

La malnutrición, por defecto (desnutrición) y por exceso (obesidad), es una alteración resultado de un desequilibrio entre las necesidades corporales y la ingesta de nutrientes (1,2). Constituye un grave problema de salud pública, utilizado como indicador de mal pronóstico, al aumentar la mortalidad, la estancia hospitalaria y el índice de reingresos, e implicando un aumento del coste de la asistencia hospitalaria (1,3,4). La desnutrición afecta especialmente a los pacientes hospitalizados, donde a menudo se infravalora este problema (5-7). El profesional enfermero debe contemplar la alimentación de los pacientes, esencial para el crecimiento normal (8), el mantenimiento de las funciones corporales y calidad de vida (3). La malnutrición hospitalaria se refiere estrictamente a la que se produce durante la hospitalización, aunque cabe contemplar aquellas personas que al ingreso presentan estados nutricionales alterados, en quienes hay que procurar que la situación no se vea agravada por el ingreso (6).

El origen de la malnutrición es múltiple, asociada a trastornos que provocan pérdida de apetito, dificultades para comer y a factores sociales (3,9). También influye el estado anímico y la actividad asistencial: oferta de menús desequilibrados, en horarios divergentes a los habituales, ayunos prolongados y/o el uso exclusivo de sueroterapia. La sintomatología de los trastornos mentales afectará a la alimentación, en relación con los hábitos, los conocimientos, las percepciones y las conductas (3,10,11).

No existe un estándar para el diagnóstico de la malnutrición. Se recomienda el uso de cuestionarios validados (12,13), datos antropométricos (14,15) y análisis de marcadores bioquímicos (1,3,5,16). Hay que valorar conjuntamente los resultados obtenidos, ningún parámetro aislado tiene un valor determinante (17). La valoración del estado nutricional constituye el primer escalón del tratamiento, y permite identificar y cuantificar las causas y consecuencias de la malnutrición en el individuo, y valorar si el enfermo se beneficiaría de un soporte nutricional (14).

La prevalencia de malnutrición en la bibliografía es dispar, consecuencia de la técnica de valoración empleada. Mediante el cuestionario Mini Nutricional Assessment (MNA) y determinaciones bioquímicas, un 15-50% de los pacientes presenta riesgo al ingreso (12). En población ambulatoria, mediante el mismo cuestionario un 19,6% tiene malnutrición y un 51,5% riesgo (18). Revisiones bibliográficas estiman que en pacientes hospitalizados, un 12% tiene desnutrición y el 30-55% riesgo (1). Valores antropométricos y determinaciones bioquímicas estiman un 80% de malnutrición al ingreso (5).

Los profesionales enfermeros utilizan un método que aporta fiabilidad y le da sentido a la práctica, haciéndola útil y funcional (19), el proceso de atención de Enfermería (PAE). Su aplicación en el marco del equipo de trabajo interdisciplinar, es indispensable para ofrecer cuidados de calidad de forma integral, centrados en prevenir, aliviar y resolver los problemas identificados (22). Por ello, se ha diseñado un programa dirigido a los pacientes con malnutrición o riesgo al ingreso, que incorpora taxonomías de lenguaje enfermero: la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) de diagnósticos de Enfermería, la Nursing Outcomes Classification (NOC) de objetivos, y la Nursing Interventions Classification (NIC) de intervenciones. Su uso permite unificar criterios (20) y ofrecer cuidados de forma racional, lógica y sistemática (21).

El objetivo de este trabajo fue evaluar la contribución de un programa fundamentado en el proceso de atención de Enfermería y dirigido a la mejora del estado nutricional de pacientes con trastorno mental hospitalizados.

Método

Estudio de intervención antes-después, desarrollado durante el primer cuatrimestre del año 2012, en pacientes hospitalizados con un estado nutricional alterado en la unidad de hospitalización psiquiátrica de agudos del Hospital Benito Menni CASM (Barcelona).

Fueron incluidos en el estudio los pacientes con trastorno mental que ingresaron en la unidad, con un estado nutricional de malnutrición o riesgo, según el cuestionario MNA. Se excluyeron los ingresos inferiores a 48 horas, con diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria o retraso mental, y/o con nutrición enteral o parenteral.

La variable dependiente fue el estado nutricional, y las variables independientes fueron sociodemográficas (edad y sexo), de actividad asistencial (tipo y textura de la dieta, prescripción de suplemento nutricional) y clínicas (diagnóstico psiquiátrico, antecedentes médico-quirúrgicos de hipertensión arterial, diabetes o dislipemia, duración del ingreso, diagnósticos de Enfermería en alimentación, grado de dependencia en la alimentación, indicadores para los objetivos NOC a estudio, destino al alta).

Los datos han sido obtenidos del informe médico de admisión y alta, la historia de Enfermería (incluido el PAE) y el cuestionario MNA informatizados, junto con un registro donde se reflejaban los indicadores para los objetivos NOC en alimentación, al ingreso y al alta.

La intervención NIC llevada a cabo fue “Manejo de la nutrición” para la mejora del estado nutricional. Se actuó según el siguiente diagrama de ejecución (Figura 1):

  • Al ingreso se realizó una valoración inicial, registrando los antecedentes médicos y quirúrgicos, las necesidades y limitaciones que condicionan la dieta. Se proporcionó una dieta adecuada, y se desarrollaron actividades generales dirigidas a mantener un estado nutricional adecuado. Se valoró el estado nutricional mediante el cuestionario MNA, herramienta sencilla, no invasiva y validada (23,24), que consta de dos escalas: una valoración preliminar que discrimina si el estado nutricional es normal o no (escala A), y una segunda que se realiza cuando el cribado inicial está alterado, para obtener una medición más precisa del estado nutricional (escala B).
  • Se analizaron los datos obtenidos y se identificaron los problemas reales, potenciales y de recurso de la persona, centrándose en los siguientes diagnósticos de Enfermería para la alimentación (25): desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades, desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, o déficit de autocuidado: alimentación.
  • Se evaluó el grado de dependencia para la actividad vital de alimentación según el modelo conceptual de Nancy Roper (22), modelo utilizado en el hospital, mediante su escala donde 0 es independencia y del 1 al 4: estadios de dependencia. El grado se revisó cada 15 días.
  • Con los pacientes incluidos en el estudio, aquellos con malnutrición o riesgo de malnutrición, se llevó a cabo la intervención NIC “Manejo de la nutrición” (26) (Cuadro 1). Se identificaron los indicadores para los objetivos NOC: apetito, estado nutricional, conducta de mantenimiento del peso, y autocuidados: comer, al ingreso y al alta (27).
  • Al alta se valoró el estado nutricional con el mismo método que al ingreso.
  • Para homogenizar el criterio de respuesta se realizaron sesiones formativas con los profesionales en las que se explicaron los elementos y su criterio de elección.

Respecto al tratamiento estadístico de los datos, se procedió a un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio. Para las variables cualitativas se calculó porcentaje y frecuencia. Para las variables cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersión (desviación media, varianza). Para la comparación de las medias de las diferentes mediciones (MNA antes y después) se utilizó la t de Student para datos apareados. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05. Se calcularon intervalos de confianza al 95% de seguridad (IC 95%). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.17.

La participación en el estudio era voluntaria, y se solicitó la firma del consentimiento informado. Se ha respetado el anonimato y la confidencialidad de los datos obtenidos, conforme a las normas oficiales vigentes y con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Estudio aprobado por la Comisión de Investigación y de Ética del hospital.

Resultados

La muestra se compuso de 74 pacientes, de los cuales un 55,4% eran hombres. La media de edad fue de 49,4 años y la media de días de ingreso de 32,4. Al ingreso un 21,6% presentaba malnutrición y un 78,4% riesgo de malnutrición. Al alta, un 5,3% malnutrición, un 33,8% riesgo, y en un 60,8% estado nutricional normal.

Un 32,4% de los pacientes tenía antecedentes médico-quirúrgicos que condicionaban la dieta (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia). Un 2,7% precisó suplemento nutricional.

Atendiendo al diagnóstico psiquiátrico, un 47,3% tenía trastornos del estado de ánimo, el 43,2% esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el 4,1% trastornos mentales orgánicos, demencia, y delirium, un 4,1% trastornos de ansiedad, y el 1,4 % trastornos debidos al consumo de tóxicos.

En lo que respecta a los diagnósticos de Enfermería en relación con la actividad vital de alimentación, en un 54,1% se detectó desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, en un 27% déficit de autocuidados: alimentación y en un 18,9% desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.

Al alta, fueron derivados a la red de salud mental propia un 52,7%, el 14,9% a una red de salud mental fuera de sector, un 14,9% fue trasladado a otra unidad, y un 17,6% a otro hospital, residencia o institución.

En la Tabla 1 se refleja la descriptiva, antes y después de la intervención NIC “Manejo de la nutrición”, del estado nutricional a través del MNA y del índice de masa corporal, los indicadores NOC utilizados y el grado de dependencia en la alimentación.

Al alta de la unidad, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas las variables analizadas (Tabla 2):

  • Mejora del estado nutricional según el cuestionario Mini Nutritional Assessment, tanto en la escala A (diferencia de medias (dm): -2,23; IC 95%: -2,67, -1,79) como en la escala B (dm: -1,54; IC 95%: -2,02, -1,05).
  • Mejora del grado de dependencia en la actividad vital alimentación, en pacientes con ingresos superiores a 15 días (dm: 1,35; IC 95%: 1,11, 1,58).
  • Mejora en la puntuación para los indicadores de todos los objetivos NOC a estudio: autocuidados: comer (dm: -0,51; IC 95%: -0,68, -0,35), estado nutricional (dm: -0,93; IC 95%: -1,11, -0,76), conducta mantenimiento peso (dm: -0,95; IC 95%: -1,11, -0,76), y apetito (dm: -1,14; IC 95%: -1,32, -0,95).
  • Aumento de peso (dm: -1,32; IC 95%: -2,23, -0,41), y en consecuencia el índice de masa corporal (dm: -0,65; IC 95%: -0,91, -0,38).

Discusión y conclusiones

El tamaño de la muestra analizada ha sido condicionado por el periodo de estudio y por la aceptación de inclusión al mismo. Se excluyeron los sujetos con falta de datos para las variables definidas.

Los parámetros utilizados para evaluar la mejoría del estado nutricional al alta presentan las siguientes limitaciones: el grado de dependencia para la AV de alimentación se revisó cada 15 días, por ello se excluyeron en su valoración los pacientes ingresados con una duración menor. En respuesta a los ítems subjetivos del cuestionario MNA, la evaluación de los indicadores NOC, la elección del diagnóstico de Enfermería y del grado de dependencia en alimentación, existe una variabilidad condicionada por la intervención de diferentes profesionales asistenciales de la unidad de estudio, si bien para homogenizar el criterio de respuesta se realizaron sesiones formativas en las que se explicaron los elementos y su criterio de elección. La percepción de los sujetos a estudio pudo estar alterada por su trastorno mental y condicionar la respuesta a los ítems subjetivos del cuestionario MNA, por ello se pasó el mismo cuando estuvieron psicopatológicamente estables.

No se realizó un grupo control al que no se aplicara la intervención a estudio, por entender que la no ejecución de una intervención a priori beneficiosa concurriría en un conflicto ético. Por ello no podemos concluir que la intervención de enfermería NIC “Manejo de la nutrición” haya sido causa única en la mejora del estado nutricional de los sujetos estudiados.

Es difícil comparar los resultados obtenidos con bibliografía relacionada al existir numerosas herramientas de evaluación nutricional usadas en la práctica clínica (28) y al no disponer de estudios centrados en pacientes con enfermedad mental (29).

Como recomendación para futuros estudios, podría realizarse una tercera evaluación nutricional post-alta en pacientes derivados a centros de la red de salud mental ambulatoria de referencia, para valorar la integración a la vida diaria de la educación nutricional recibida. Asimismo, podría incluirse la intervención NIC “Asesoramiento nutricional: utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta”.

La intervención de Enfermería NIC “Manejo de la nutrición”, como eje del programa nutricional, ha contribuido a mejorar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados, reflejado en la mejora de estado nutricional según el cuestionario MNA, en la disminución del grado de dependencia en alimentación y en la consecución de objetivos NOC relacionados.

La detección precoz y sistemática de pacientes con riesgo nutricional es importante para iniciar intervenciones que permitan evitar sus complicaciones asociadas, aumentando la sensibilización del personal de Enfermería en este ámbito (30). El uso del cuestionario MNA, empleado para conocer el estado nutricional de los pacientes, es factible en la práctica habitual enfermera por el poco tiempo necesario por entrevista; permite además orientar las intervenciones nutricionales y valorar su eficacia (31).

Las personas con trastorno mental son una población de riesgo debido a la presencia de capacidades mermadas y a la falta de autonomía y competencia en ciertos aspectos, su estado nutricional se ve influenciado por la sintomatología de su enfermedad.

Es importante evaluar la práctica enfermera, orientando al profesional enfermero en el desarrollo de su actividad diaria, y del plan de cuidados más adecuado para cada paciente. Consecuentemente, al implementar programas de seguimiento y evaluación de las intervenciones enfermeras relacionadas con la alimentación, su objetivo es aumentar la calidad de estas e incidir en la disminución de los casos de malnutrición hospitalaria.

Agradecimientos

Los autores quieren expresar su agradecimiento a Juan Francisco Roldán Merino por su asesoramiento, y a todo el equipo asistencial de la unidad de agudos del Hospital Benito Menni por hacer posible este estudio.

Financiación

Ninguna.

Conflicto e intereses

Ninguno.

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