Introducción

Mantener un correcto estado nutricional es fundamental para controlar la evolución de la enfermedad renal en pacientes en prediálisis que no requieren tratamiento sustitutivo, además de para prevenir complicaciones o un posible deterioro del estado clínico del paciente con tratamiento sustitutivo (1,2).

Los pacientes que reciben hemodiálisis tienen riesgo de desnutrición por ingesta inadecuada de nutrientes, pérdida proteica a través del dializado, inflamación, acidosis metabólica o cambios hormonales. Se estima una malnutrición proteico-energética de aproximadamente el 20-50% de estos pacientes (2), lo que hace que mantener el equilibrio nutricional sea un objetivo prioritario del plan de cuidados de los mismos.

Para conseguir este equilibrio es importante en primer lugar proveer de conocimientos e información en consulta de prediálisis a los pacientes y a sus familiares o personas de apoyo principal de este. En caso de no disponer el hospital o centro de diálisis de esta consulta, serán los enfermeros que realizan el tratamiento dialítico los que enseñarán las pautas correctas de alimentación a través del consejo dietético, además de explicar la importancia de la adherencia a la dieta, las repercusiones de la no adherencia y los signos y síntomas de hiperpotasemia y sobrecarga hídrica (1).

La valoración continua del estado nutricional es la intervención enfermera que permitirá controlar el estado del paciente y detectar precozmente las posibles desviaciones nutricionales, al mismo tiempo que servirá para hacer prevención de las complicaciones de la insuficiencia renal y del estado general de salud del paciente asociadas a la desnutrición.

El propósito de este trabajo ha sido fundamentar con conocimiento actualizado la importancia de la determinación del estado nutricional del paciente con insuficiencia renal crónica que recibe tratamiento de hemodiálisis, conocer los instrumentos de valoración necesarios y la periodicidad para hacer un uso adecuado de los mismos.

Método

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica narrativa orientada por la búsqueda de conceptos útiles aplicados al ámbito laboral que permitieran responder al objetivo.

Se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en las siguientes fuentes de datos: PubMed, sCielo, Ocenet Salud, Cinahl, Dialnet, ScienceDirect, Cochrane y National Kidney Foundation. Los términos, palabras clave, descriptores y operadores usados en cada fuente fueron los siguientes: systematic review nutrition AND hemodiálisis treatment; systematic review AND nutrition status AND patients hemodialysis treatment; guideline nutrition hemodialysis treatment, guideline nutritional status hemodialysis, guideline hemodialysis; important nutrition status hemodialysis.

La búsqueda generó como resultado total 572 guías de práctica clínica, 1.471 revisiones sistemáticas y 1.020 artículos.

Se seleccionaron artículos de los últimos años 2009-2014, y se excluyeron los que hacían referencia a la nutrición de pacientes con insuficiencia renal aguda, a pacientes con diálisis peritoneal, a la alimentación pediátrica, aunque fuera con tratamiento de hemodiálisis, y aquellos que abordaban el tema desde la utilización de nutrición parenteral.

Sin embargo, se incluyeron guías de práctica clínica desde el año 2000, que fueron evaluadas mediante el instrumento Agree II (3). Las revisiones se evaluaron con el instrumento CASPe (4) para ver si estaban basadas en la evidencia, y la evaluación que se ha realizado sobre los artículos ha sido la de que los resultados que hubieran obtenido fueran clínica y estadísticamente significativos.

Una vez revisada la bibliografía seleccionada, y con el fin de ordenar la información y responder de manera práctica y sencilla al objetivo del trabajo, el contenido se organizó en categorías de análisis.

Resultados y discusión

Finalmente, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron un total de cuatro guías de práctica clínica, cinco revisiones sistemáticas y diez artículos (Tabla 1).

Las categorías de análisis establecidas fueron las siguientes: comorbilidades frecuentes, estado nutricional, causas de malnutrición, valoración del estado nutricional y suplementación dietética.

Comorbilidades frecuentes en el paciente que recibe tratamiento de hemodiálisis

En la actualidad hay una tendencia de población envejecida, que aumenta la incidencia de enfermedad renal, lo que provoca un aumento de enfermos con mayor edad y con un incremento de su situación comórbida.

En general, el paciente con insuficiencia renal crónica con tratamiento de sustitución, que en este estudio se centró en la hemodiálisis, tiene otro tipo de enfermedades asociadas como pueden ser la diabetes, enfermedad cardiovascular y/o enfermedad neurológica (5).

En cuanto a la diabetes, según la guía de práctica clínica KDOQI para diabetes y enfermedad renal crónica (6), la hiperglucemia es la principal causa de complicaciones vasculares. Se expone que si se realiza un tratamiento intensivo de hiperglucemia, se previene la elevación de la albuminuria, indicador fiable de malnutrición, aunque siempre cuidando de no llegar a estados de hipoglucemia. Se recomienda un objetivo de hemoglobina glicosilada de 7% para retrasar la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes, aunque no existe beneficio en cuanto a las complicaciones macrovasculares. El problema que encontraron al realizar los ensayos clínicos fue una tasa de hipoglucemia elevada, por lo que no se recomienda esta cifra a pacientes diabéticos con riesgo de hipoglucemia.

A esta información hay que añadir que, según la guía de práctica clínica KDOQI de recomendación nutricional en diabetes y enfermedad renal crónica (7), existe un problema de falta de adherencia a una dieta adecuada, debido a que las recomendaciones por parte de los profesionales de la salud son desagradables y con poco atractivo; así que proponen la realización de un plan de alimentación que siga los objetivos nutricionales, aportando atractivo a los nutrientes e ideando un método fácil y barato, en colaboración de un chef profesional y un dietista que elaboren recetas. En esta guía se expone que hay pocos estudios que valoren la intervención proteica en la dieta de estos pacientes, y que los estudios que existen son de corto plazo, con muestra pequeña. Termina recomendando realizar una valoración de urea urinaria con una analítica de orina de 24 horas.

Por otra parte, la enfermedad cardiovascular está íntimamente ligada a la enfermedad dislipémica; sin embargo, en la guía KDOQI para el control de dislipemias en la enfermedad renal crónica (8), se expone que no hay estudios que demuestren que existe una asociación directa entre dislipemia en los pacientes en tratamiento de hemodiálisis y la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, probablemente debido a que no hay estudios de largo plazo y que en los estudios existentes no se han tenido en cuenta factores confusores como pueden ser la inflamación y la mala nutrición. En esta guía de práctica clínica indican que niveles altos de albúmina sérica se relacionan con una alta probabilidad de mortalidad, aunque también se encuentran datos que relacionan bajos niveles de colesterol con una alta mortalidad, pero siempre asociado con un estado de inflamación. Así, encontramos una prevalencia alta de pacientes dislipémicos en hemodiálisis, con niveles altos de triglicéridos. El tratamiento que requieren es el cambio de hábito alimentario y de ejercicio físico. Sin embargo, en relación con este tema, en la KDOQI para diabetes (6) está contenido el manejo de la dislipemia en pacientes diabéticos, comorbilidad habitual que provoca eventos cardiovasculares que con frecuencia derivan en estado de morbimortalidad en esta población.

Estado nutricional en los pacientes en tratamiento de hemodiálisis

Según un estudio de Abbas H et al (9), la malnutrición es un problema que afecta a un 40-50% de los pacientes que tienen enfermedad renal crónica con tratamiento de hemodiálisis, situación que provoca infecciones, mala cicatrización de heridas, pérdida muscular, e incluso un incremento de la mortalidad de estos pacientes. Esta población se clasifica en riesgo de desnutrición, debido a la pérdida de nutrientes en el dializado y mala educación sanitaria, aumentando el riesgo con la edad avanzada y con dosis inadecuada de hemodiálisis que pueden provocar hipoalbuminemia.

Otro artículo, cuyo autor es Riobó et al (10) estima que la malnutrición proteico energética sucede entre un 20-50% de los pacientes de hemodiálisis. En este artículo se hace referencia a la identificación de unos factores nutricionales significativos relacionados con la supervivencia, como la presencia de apetito, adecuado índice de masa corporal y buenos niveles de albúmina sérica.

Un estudio descriptivo transversal en Brasil (11), con una muestra de 48 pacientes, mostró una frecuencia de desnutrición de 22-54%, muy similar a los dos estudios anteriores. En este estudio se concluye que el establecimiento del estado nutricional de los pacientes es actualmente un proceso extenso y complicado, a pesar de que se basa en técnicas simples y de bajo coste, los métodos de evaluación no son muy precisos o sensibles a cambios.

En Rumanía se ha realizado otro estudio (12) con una muestra de 149 pacientes que reciben tratamiento de hemodiálisis y se ha comprobado que el desgaste proteico energético es una complicación frecuente en estos pacientes, y se cataloga como un factor que predice la mortalidad de estos. Por eso, es tan importante la valoración de manera rutinaria del estado nutricional, para diagnosticar de manera prematura la malnutrición y poder averiguar la causa específica en cada paciente, y así poder actuar y tratarla de manera adecuada.

El estado nutricional en África subsahariana (13), específicamente en Camerún, de los pacientes en hemodiálisis tiene una tasa de desnutrición similar a otros países, aunque se observa una diferencia respecto a la causa común; se debe a la realización de menos comidas al día y a la ingesta frecuente de vegetales. Además, se encuentra una mayor prevalencia de desnutrición en la población femenina y de menor edad. Se expone que existe poca evidencia sobre la magnitud del problema de desnutrición como factor predictivo de morbimortalidad en África subsahariana.

Causas de malnutrición en estos pacientes

La malnutrición puede deberse a una ingesta de nutrientes inadecuada, ya sea por un estado de anorexia, uremia, problemas gastrointestinales, factores psicológicos o socioeconómicos, o a una dosis inadecuada de tratamiento dialítico (9). Asimismo, se puede deber a que cuando un paciente inicia tratamiento de hemodiálisis aumenta sus requerimientos proteicos y quizás no se satisfaga esa necesidad proteica por desconocimiento; aunque puede suceder que los síntomas urémicos disminuyan y aumente su apetito, mejorando el estado nutricional. En las últimas décadas se está incrementado el número de pacientes longevos en hemodiálisis, hecho que provoca el aumento de la prevalencia de malnutrición (9). También puede estar relacionado con procesos de acidosis metabólica, inflamación crónica, catabolismo inherente en diálisis y cambios hormonales; de esta manera, los pacientes con enfermedad renal crónica desarrollan malnutrición, inflamación y anemia, provocando un nivel sérico proteico bajo, con pérdida de masa muscular, incrementando con ello la morbimortalidad (10).

En una revisión sistemática llevada a cabo por Herselman et al (14), se determina que existe una relación inversa entre el índice de masa corporal y la mortalidad, sin distinción de raza, grupos étnicos o género, aunque se produce en mayor proporción en pacientes con edad avanzada y por causas cardiovasculares. En otra revisión sistemática llevada a cabo por el mismo equipo de investigación (15), se expone que existe una relación inversa significativa entre la albúmina sérica y la mortalidad por cualquier causa en pacientes adultos en hemodiálisis, excepto por causas de mortalidad cardiovascular, que tiene una relación insignificante. En este metaanálisis recomiendan valorar posibles efectos adversos de hipoalbuminemia como son desnutrición, infección y enfermedad cardiaca, siendo una práctica prioritaria en el manejo de los pacientes de hemodiálisis la corrección de infecciones y desnutrición. Sin embargo, en otro artículo (16) se asocia la malnutrición proteica con mayores tasas de morbimortalidad y con un mayor riesgo de muerte cardiovascular, recomendando de forma obligatoria la evaluación periódica del estado nutricional y teniendo en cuenta el factor de confusión de inflamación, resultando esto complicado, ya que no existe un gold standard sencillo y reproducible.

En el estudio de Chan et al (17), la situación de malnutrición con niveles séricos de albumina bajos o normales se asoció también con un mayor riesgo de mortalidad, sin encontrar diferencias estadísticas importantes en el riesgo de mortalidad comparando el nivel de albúmina y el índice de masa corporal.

Según un estudio de Ikizler (18), entre las hormonas implicadas en la malnutrición en estos pacientes se encuentran la insulina, debido a propiedades anabólicas de resistencia a la insulina, y la hormona del crecimiento.

Método de valoración del estado nutricional

El estado nutricional de los pacientes en diálisis debe ser evaluado con una combinación de varias mediciones validadas, porque aún no se ha definido una única medida que tenga en cuenta el estado nutricional proteico energético global. De esta manera, se obtendría una medición con mayor sensibilidad y especificidad, se relacionarían parámetros analíticos como la albumina sérica, creatinina, transferritina, medidas antropométricas como son el peso corporal, índice de masa corporal, pliegue tricipital, circunferencia del brazo y la bioimpedancia eléctrica; además se debe realizar la valoración nutricional con la aplicación de la entrevista dietética y el diario dietético (19,20).

La recomendación sería la medición de parámetros bioquímicos prehemodiálisis y revisión del peso seco poshemodiálisis de manera mensual; el índice de masa corporal y todas las medidas antropométricas poshemodiálisis cada cuatro meses y la valoración global subjetiva, junto con la entrevista y el diario dietético con una periodicidad de tres a seis meses. Por último, la bioimpedancia mensual treinta minutos después de finalizar hemodiálisis (12,18,19).

Cuando la albúmina sérica disminuye de 0,3 g/dl de manera constante durante 2 a 3 meses, se recomienda que se evalúe de manera más completa con valoración del estado inflamatorio, absorciometría dual de rayos X y proteína C reactiva (18).

El análisis bioquímico de la proteína C reactiva es importante, ya que entre el 30-60% de pacientes en hemodiálisis norteamericanos y europeos presentan inflamación asociada a un nivel de proteína C reactiva alto; además de la medición de colesterol, puesto que se presenta hipocolesterolemia asociada a la inflamación en un 52% de los pacientes, lo que quiere decir que niveles bajos de colesterol pueden indicar inflamación o desnutrición, asociado a una mayor probabilidad de mortalidad (9).

Alternativas de tratamiento y suplementación dietética

El tratamiento dialítico optimizado a las necesidades individuales del paciente, una dieta adecuada, e incluso el apoyo nutricional, está comprobado con evidencia científica que pueden corregir la malnutrición proteica-energética (16). Para mitigar la malnutrición también es importante corregir la acidosis metabólica, curar infecciones, tratar la diabetes estabilizando glucemias y cuidar la enfermedad cardiovascular, además de eliminar la posibilidad de respuestas inflamatorias (18).

La suplementación mediante la administración oral en el momento del tratamiento de hemodiálisis puede compensar la ingesta inadecuada de proteínas y de energía, mejorando el anabolismo proteico. La suplementación nutricional intradialítica es una buena medida para prevenir y tratar cambios nutricionales. La vía oral es preferible a la intravenosa debido al menor coste, mayor comodidad y la proporción de una alta cantidad de nutrientes en un corto periodo de tiempo; la nutrición parenteral intradiálisis produce elevación de glucemia e insulina sérica (10). El soporte nutricional enteral no tiene efectos adversos sobre el estado electrolítico de fosfato sérico, ni de potasio, cuando la toma se realiza intradiálisis, siendo un método eficaz, práctico, cómodo y bien tolerado en líneas generales. Es decir, hay que considerar el efecto adverso de ingestión de alimento intradialítico en personas con hipotensión en la sesión. Con la suplementación proteica oral se ha demostrado mayor supervivencia en pacientes hipoalbuminémicos (18). Una revisión sistemática (21) explica que se han demostrado beneficios clínicos, nutricionales y funcionales como resultado del uso de los suplementos nutritivos orales, concebido como ingesta adicional a la alimentación normal del paciente, aunque se concluye que aún no está estudiado el mecanismo de acción y la cantidad proteica óptima para mejorar ese estado de malnutrición proteica, además del impacto económico que supone, teniendo en cuenta la disminución de la estancia hospitalaria y de reingresos hospitalarios. Aunque en otra revisión sistemática que evalúa este tema desde un punto de vista económico (22), se indica que el uso de la nutrición enteral en el manejo de la desnutrición es eficiente desde la perspectiva de economía sanitaria.

Existen otras vías de tratamiento, como puede ser la inducción del anabolismo proteico con realización de ejercicio físico o tratamiento directo con hormonas anabólicas, terapias antiinflamatorias o terapias estimulantes del apetito (18).

En cuanto a la terapia antiinflamatoria se recurre al tratamiento con estatinas, que tienen efecto sobre la inflamación crónica y de forma indirecta sobre el estado nutricional del paciente. Las estatinas reducen la presencia de proteína C reactiva en sangre, de esta manera mejoran la inflamación crónica y como consecuencia mejoran el estado nutricional, aunque en esta revisión sistemática se recomienda realizar ensayos clínicos aleatorizados para confirmar la mejora del estado nutricional de manera concluyente (23).

Conclusiones

Con los datos recogidos se concluye que existe una alta prevalencia en el ámbito mundial de malnutrición enérgico proteica en los pacientes que reciben hemodiálisis, relacionado con el envejecimiento de la población y con estados comórbidos de diabetes, infecciones, hipocolesterolemia y enfermedad cardiovascular, aunque esta última habría que seguirla estudiando puesto que no hay acuerdo en los distintos artículos. Con ello se confirma que la malnutrición tiene una etiología multifactorial que hace difícil su detección y para poder tratarla habría que estudiar su causa en cada caso específico.

El hecho de que sea un problema de tal prevalencia hace relevante la valoración nutricional adecuada de los pacientes, la cual deberá realizarse con una combinación de estudio bioquímico (mensual), antropométrico (cada cuatro meses, aunque el peso seco mensual), valoración global subjetiva (cada tres-seis meses) y bioimpedancia (mensual). Estados de hipoalbuminemia, creatinina baja, pérdida de masa muscular, índice de masa corporal bajo y presencia de proteína C reactiva, se consideran predictores de mortalidad y se asocian con malnutrición.

El tratamiento que se recomienda de forma generalizada es la educación nutricional, ejercicio físico para favorecer el anabolismo proteico y una dosis adecuada y personalizada de hemodiálisis. Para el abordaje más individualizado, se recomienda el abordaje causal, es decir, si es por estado inflamatorio, actuando sobre la inflamación, por ejemplo con estatinas, aunque se recomienda realizar más estudios; si es por aporte inadecuado de proteínas o por pérdida proteica inherente al estado catabólico del tratamiento, con suplemento nutricional oral intra-diálisis.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de interés

Ninguno.