Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su “Informe sobre la salud en el mundo 2002- Reducir los riesgos y promover una vida sana” caracterizó a la obesidad como una epidemia dentro de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta (1). En la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en 2004, se estableció que la obesidad era un problema de Salud Pública importante (2), que se ha perpetuado hasta la actualidad, e incluso se ha incrementado en algunos países. Entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible establecidos por las Naciones Unidas en el año 2015, la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles supuso una de las prioridades fundamentales, siendo la obesidad una de las enfermedades que suscita especial preocupación (3).

En España, según los datos disponibles del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, la prevalencia de la obesidad en adultos mayores de 18 años es de un 17,4% para ambos sexos (4). Mientras que para niñas y niños de 2 a 17 años es del 10,3%. Ceuta con un 18%, seguido de Murcia con un 14,2%, Cataluña con un 12,7% y Andalucía con un 12,5% son las ciudades y comunidades autónomas (CC.AA.) que presentan una mayor prevalencia de obesidad infanto-juvenil (4). Como se puede observar la obesidad en España supone un problema de salud relevante (Gráfico 1).

Hay otros factores de riesgo para la salud que están relacionados de forma directa con el sobrepeso y la obesidad. En España se ha registrado un 37,8% de sedentarismo, un 22,1% de consumo de tabaco y un 36,5% de consumo de alcohol. Además, el 36% de la población española refiere no realizar ningún tipo de actividad física (4). Los datos reflejan que el 35,8% de las personas mayores de 1 año no consume fruta fresca a diario y que el 59,6% no consume verduras, ensaladas ni hortalizas en su menú diario (4). Debido a estas cifras, las administraciones sanitarias han tomado parte activa del problema, desarrollando planes y programas para abordar los estilos de vida, teniendo en cuenta que se trata de instrumentos que permiten orientar y planificar los recursos hacia objetivos de salud previamente definidos (5). De esta forma se pretenden desarrollar políticas sanitarias que potencien la salutogénesis de los individuos, diseñando nuevas propuestas para promover la salud y prevenir la enfermedad, fomentando cambios en los hábitos alimentarios, de actividad física y de control de riesgo cardiovascular, principalmente. Por otro lado, dado el creciente problema en la prevalencia de obesidad infantil (3), es necesario orientar políticas nutricionales a este grupo de edad de forma específica.

En este contexto, la Enfermería Comunitaria está preparada para formar parte de los cambios propuestos desde las administraciones sanitarias, así como para integrarse en los equipos que orienten su actividad hacia la mejora de la salud a través de la alimentación y la promoción de hábitos saludables. La enfermera tiene que ser una participante activa de la comunidad en lo referente a planes, programas e intervenciones de salud poblacional (6), con el objetivo de promover, mantener y rehabilitar la salud de la población y teniendo en cuenta la participación de las personas (7). Es por esto que la enfermera ha de tener el conocimiento necesario sobre nutrición, hábitos alimentarios adaptados a la población específica y promoción de la salud para poder abordar los problemas que se presentan de forma adecuada; es decir, es una condición necesaria desde el enfoque de la nutrición comunitaria, la cual se puede definir como el conjunto de actividades vinculadas a la Salud Pública que, dentro del marco de la nutrición, se desarrollan con un enfoque participativo de la comunidad (8).

Las Políticas Alimentarias contribuyen al establecimiento de objetivos nutricionales claros, al seguimiento del impacto que tienen dichos objetivos, a la mejora del conocimiento y de las prácticas nutricionales; así como la diversificación de la producción y distribución de alimentos, conjuntamente con la garantía de la seguridad alimentaria, entre otros muchos objetivos (9). Hablar de Políticas Alimentarias dentro de las Políticas de Salud implica contar con planes o programas dirigidos a la población general, o de forma específica a un grupo poblacional concreto, definidos por los diferentes niveles de gobierno y demás actores involucrados, dirigido a la prevención, supresión y recuperación de problemas de salud, identificados y priorizados por los diferentes niveles de una organización social. En España, dado que las competencias en materia de sanidad y salud pública fueron transferidas a las CC.AA., son las administraciones sanitarias de cada una de ellas las que se encargan de elaborar planes, programas e intervenciones que tienen como objetivo mejorar la alimentación y la salud de la población (8-10).

Asumiendo que la prevalencia del sobrepeso y la obesidad continúan aumentando (11) y que las administraciones sanitarias están realizando un gran esfuerzo para abordar esta problemática de salud con estrategias nacionales como la puesta en marcha en 2005, Estrategia NAOS (12), por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, resulta pertinente investigar las políticas alimentarias que se desarrollan en las distintas comunidades y ciudades autonómicas.

Teniendo en cuenta que la Estrategia NAOS es una estrategia de salud que tiene como meta invertir la tendencia de la prevalencia de la obesidad mediante el fomento de una alimentación saludable y de la práctica de la actividad física (12), puede resultar útil para los profesionales de Enfermería conocer qué planes, programas o intervenciones de salud se están desarrollando en nutrición comunitaria en el ámbito regional, ya que como agente de cambio pueden identificar problemas y continuar trabajando desde los distintos ámbitos para fomentar una mejora de la salutogénesis de la población. Asimismo es necesario que la enfermera comunitaria, como profesional sanitario con competencias en la gestión de problemas crónicos y con visión de Salud Pública, conozca cómo se está interviniendo ante esta problemática (6).

Por todo ello se plantea como objetivo del estudio identificar y conocer las políticas alimentarias elaboradas por las comunidades y ciudades autónomas en el territorio español.

Método

Se realizó una investigación documental que se inició en julio de 2018 y finalizó en octubre del mismo año.

La población objeto de estudio fueron las Políticas Alimentarias elaboradas por las CC.AA., incluidas las dos ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, y publicadas en las páginas web de las administraciones públicas correspondientes a las distintas consejerías, servicios y observatorios de salud, en el periodo enero 2006 a mayo de 2018.

Se incluyeron los planes de salud y programas de alimentación y nutrición comunitaria de cada CC.AA., que abordaban la alimentación de forma integral, la prevención de la obesidad (población general o población infanto-juvenil) o bien incluían intervenciones múltiples enfocadas a la alimentación y a la consecución de otros objetivos como la actividad física. Se excluyeron los planes y programas anteriores al 2006, ya que el objetivo era identificar las políticas alimentarias regionales más actuales y posteriores a la implantación de la estrategia nacional sobre alimentación y prevención de la obesidad, como fue la estrategia NAOS (12).

Para identificar las políticas alimentarias de cada comunidad y ciudad autónoma se realizaron dos tipos de estrategias de búsqueda. De forma sistematizada se combinaron términos clave en el meta buscador Google, que permitía reconocer planes y programas procedentes de administraciones públicas a través de las URL descritas. Para ello se combinaron los términos “plan” y “salud”; “programa”, “nutrición” y “alimentación”; “obesidad” e “infanto-juvenil”. A esta estrategia se sumaba el nombre de cada CC.AA. y ciudad autónoma en cada una de las búsquedas (para planes, programas nutricionales y programas de obesidad infantil). Es decir, se efectuaron tantas estrategias de búsqueda como CC.AA. y ciudades autónomas hay para cada plan y programa. Estas búsquedas se llevaron a cabo de forma independiente por parte de tres investigadores para detectar coincidencias y discrepancias.

Los planes y programas descargables online de forma directa fueron revisados y seleccionados en función del cumplimiento de los criterios de inclusión. Para acceder a otros documentos fue necesario entrar a los sitios web identificados, de forma que la descarga se efectuaba desde la página oficial de la administración pública que lo había editado.

La segunda estrategia de búsqueda se desarrolló por el equipo investigador y consistió en acceder directamente a las Consejerías de Salud de las distintas CC.AA. para buscar en el entorno web de la propia consejería todo plan o programa que estuviera relacionado con políticas alimentarias.

Una vez realizadas estas búsquedas se eligieron los planes y programas ubicados en las web oficiales de las consejerías, servicios de salud u observatorios de salud. El equipo investigador poseía experiencia en Salud Pública y nutrición comunitaria, por lo que se encargó de hacer la revisión de los planes y programas obtenidos. Se incluyeron aquellos planes de salud que contenían un epígrafe referente a la nutrición poblacional o que poseían objetivos específicos para mejorar la alimentación de su ciudadanía y se utilizaron técnicas de análisis del contenido en cada uno de los documentos obtenidos (13).

Todos los documentos identificados fueron revisados por parte del equipo investigador para valorar la presencia de determinados ítems que se consideraron necesarios para cumplir unos estándares mínimos de calidad en los planes y programas diseñados. Algunos de los ítems fueron extraídos del instrumento TREND (14), dada su aplicación para la evaluación de la calidad de estudios no aleatorizados de Salud Pública y de Ciencias de la Conducta (15). El checklist elaborado ad hoc por parte del equipo investigador en función del instrumento TREND contenía los siguientes ítems:

• Tipo de documento: plan de salud, programa nutricional integral, programa de obesidad infantil.
• Descripción de objetivos.
• Definición de la población a la que se dirigen las acciones/intervenciones.
• Descripción de acciones/intervenciones concordantes con los objetivos.
• Desarrollo del método a aplicar para la consecución de objetivos (diseño del plan o programa).
• Identificación de criterios de evaluación de las intervenciones y/o los resultados obtenidos.
• Incluye información sobre la posible difusión de resultados del plan/programa.

La información chequeada se incluyó en una tabla donde se identificaron todos los planes y programas revisados por parte del equipo investigador.

Resultados

Se obtuvieron 38 documentos en total entre planes y programas relacionados con las políticas alimentarias, correspondientes a las 17 CC.AA. y a la ciudad autónoma de Ceuta. La ciudad autónoma de Melilla ha sido la única de la que no se ha podido obtener ningún plan ni programa nutricional. La comunidad autónoma de la que procedían más documentos fue Andalucía con un 15,9% (n= 6) (Tabla 1).

Del total de los documentos, el 47,4% (n= 18) fueron planes de salud, uno por cada CC.AA., incluida la ciudad autónoma de Ceuta; el 36,8% (n= 14) fueron programas autonómicos que abordan la alimentación de forma integral en toda o parte de la población; y el 15,8% (n= 6) se trataba de programas para prevenir y/o intervenir en la obesidad infanto-juvenil.
En cuanto a los programas que pretenden intervenir en la alimentación de forma integral, siendo elaborados por las propias CC.AA., se encontraron que Andalucía ha elaborado tres programas, mientras que Cataluña y Aragón han elaborado dos. Castilla-La Mancha, Canarias, Cantabria, Galicia, Islas Baleares, La Rioja y País Vasco han desarrollado un programa nutricional integral y que aborda de forma transversal los factores relacionados con una adecuada alimentación, como es la actividad física. Respecto a los programas específicos para el abordaje de la obesidad infanto-juvenil, en Andalucía se han identificado dos programas, a diferencia de las CC.AA. de Canarias, Castilla-La Mancha, Galicia y País Vasco en las que se ha identificado uno (Tabla 2).

En la Tabla 3 se pueden observar los ítems identificados en los planes y programas revisados sobre las políticas alimentarias de las comunidades y ciudades autónomas, que permite conocer los elementos incluidos en cada tipo de documento. El 100% (n= 38) de los planes y programas identificados presentó objetivos claros que describían lo que se pretendía conseguir tras la implantación de las intervenciones; asimismo definían la población a la que sus acciones iban dirigidas, aunque en varios casos no estaba descrito como epígrafe, sino en la redacción del texto. Por otro lado, también incluían las acciones a desarrollar, y el desarrollo del método que se iba a aplicar para alcanzar los objetivos propuestos (diseño del plan/programa).
Respecto a la evaluación de las acciones realizadas y a la difusión de los resultados del plan/programa se encontraron diferencias entre CC.AA., así como entre los planes y programas de la misma comunidad. Los 18 planes de salud (47,4%) y los seis programas de obesidad infantil (15,8%) reflejaban la forma de evaluación de las acciones propuestas. Se identificaron seis programas nutricionales integrales (15,8%) que no incluyeron los criterios de evaluación de las intervenciones y/o los resultados obtenidos (Tabla 3).

En cuanto a la difusión a la sociedad de los resultados de los diferentes planes y programas se comprobó que el 7,9% (n= 3) de los planes de salud no reflejaba la comunicación de los resultados. Asimismo, el 23,7% (n= 9) de los programas de nutrición integral y el 2,6% (n= 1) de los programas de obesidad infantil tampoco mostraron si se comunicarían los resultados.

Discusión

La obesidad es un problema prevalente en España y los datos indican una tendencia creciente en la incidencia de nuevos casos de sobrepeso y obesidad, incluso en los niños y niñas con edades inferiores a los 18 años (4,5). El impacto de este problema de salud en la población puede aumentar los costes sanitarios derivados de la atención hasta hacer insostenible el Sistema Nacional de Salud (11,16). En este sentido la alimentación tiene un papel fundamental para el control de esta epidemia (1), teniendo en cuenta el impacto que puede tener sobre la morbilidad y la mortalidad (11,16). Es por ello que identificar y conocer las políticas sanitarias, concretamente las políticas alimentarias, resulta útil ya que su implementación promueve la mejora del estado de salud de la población, a través de cambios en los hábitos alimentarios, y complementándolos con otras actividades como el ejercicio físico (17-19).

En este contexto, la Enfermería Comunitaria puede desarrollar un papel relevante, participando en el desarrollo de estrategias comunitarias de vigilancia nutricional y de promoción de la salud a través de la adquisición de hábitos alimentarios saludables, dando lugar a la configuración de la nutrición comunitaria (20).

En este escenario, en el que se pretenden impulsar políticas alimentarias eficientes para abordar el problema de la alimentación y la prevención de la obesidad de forma óptima, surge la necesidad de evaluar dichas políticas con objeto de conocer las bondades y las limitaciones de los planes y programas propuestos, así como conocer los resultados de las intervenciones en Salud Pública (16,21).

En el presente estudio, Andalucía ha sido la comunidad autónoma que ha diseñado mayor número de planes y programas dentro de las políticas alimentarias, incluyendo intervenciones orientadas al abordaje de la obesidad como problema de salud tanto en la población general como en población infantil. País Vasco, Aragón, Canarias, Castilla-La Mancha, Cataluña y Galicia también han elaborado varios programas para tratar este problema. Melilla fue la única ciudad autónoma de la que no se pudo obtener información.

Todas las CC.AA. y la ciudad autónoma de Ceuta presentaban planes de salud con objetivos directos en la alimentación de la población y algunos también presentaban un análisis de la situación nutricional de su ciudadanía. Este nivel de desarrollo dentro de las políticas sanitarias puede ser consecuencia de la aprobación de la Ley General de Sanidad, 14/1986, del 25 de abril, la cual dispone en su título III, capítulo IV, que cada CC.AA. deberá elaborar un Plan de Salud (22). Sin embargo, esto no es así con respecto a la prevención de la obesidad, ya que las intervenciones propuestas en los programas de cada CC.AA. son diferentes y poco homogéneas en contenido y forma. A pesar de existir la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, 16/2003, que establece en su capítulo VII, que es necesario elaborar Planes Integrales para abordar aquellos problemas de salud “más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar” (23), no todas las CC.AA. han elaborado programas para prevenir o tratar la obesidad y fomentar una alimentación saludable.

Poder identificar las políticas de alimentación de las diferentes CC.AA. permitió obtener un mayor conocimiento sobre las pautas que se están siguiendo en el abordaje de la nutrición comunitaria en España, así como conocer similitudes y diferencias entre los planes y programas diseñados. Además, se encontró una diferencia temporal a la hora de realizar las políticas. Las más recientes cuentan con una elaboración muy participativa de la sociedad, intentando ser lo más fieles posibles al contexto donde se implantarán dichas políticas e integrando al ciudadano como sujeto activo en la toma de decisiones (20).

Villalbí et al. (15) postulan en su trabajo que la evaluación de las políticas es un elemento clave para su propia gestión, para saber si están consiguiendo los objetivos que se habían propuesto previamente y si no es así, redefinirlos. Como se ha podido comprobar en las intervenciones encontradas, el 15,8% carecía de evaluación. Esto impide conocer el resultado de la intervención, así como el impacto que esta política ha generado en la sociedad. En las intervenciones que buscan mejorar el estado de salud y prevenir la enfermedad es de especial interés conocer la relación que se presenta entre la evaluación del proceso y la evaluación del efecto o de los resultados (24). Es por esto por lo que es importante que las políticas alimentarias establezcan de forma clara y concisa como se realizará la evaluación.

Como se ha podido comprobar, las CC.AA. que realizan mayores esfuerzos en prevenir y controlar la obesidad infanto-juvenil, en su mayoría se corresponden con el patrón epidemiológico de la enfermedad (25). Cabe destacar el esfuerzo llevado a cabo en Andalucía abordando la obesidad infanto-juvenil de forma multisectorial e implantando varios planes con el mismo objetivo. El País Vasco, Galicia, Castilla-La Mancha y Canarias también han desarrollado intervenciones con estrategias cuyo objetivo prioritario era prevenir e intervenir en la obesidad, fomentando estilos de vida saludables en la población infanto-juvenil para disminuir la prevalencia de la obesidad e invertir la tendencia de crecimiento.

Durante el desarrollo del estudio, varias CC.AA. estaban elaborando políticas alimentarias para implementar en el futuro, como es el decreto de alimentación saludable de la Comunidad Valenciana (26). También se encontraron planes y programas con intervenciones en esta línea, pero diseñadas por entidades privadas, colegios profesionales o municipios. Parte de esta información se encontró disponible a través de los portales web de administraciones municipales, así como campañas de difusión por medios de comunicación o publicación de guías monográficas de alimentación y nutrición. Sin embargo, en este estudio no fueron incluidas, puesto que se pretendía identificar y conocer las políticas alimentarias diseñadas desde las administraciones públicas regionales, porque constituyen el marco de actuación y sirven de orientación para las propuestas que pudieran surgir desde otros foros.

También es preciso mencionar que se encontraron programas e iniciativas nacionales y europeas a las que se han sumado las CC.AA. Entre estas políticas se encuentran el Plan de Consumo de Frutas y Verduras en las Escuelas (17), el programa THAO de salud infantil (18), la Estrategia NAOS (12) o el Plan Europeo de Acción en la Obesidad Infantil 2014-2020 (19).

A pesar del rigor con el que se ha pretendido diseñar el estudio para aportar la información más fiable y actual disponible, hay limitaciones inherentes al tipo de estudio, que han sido difíciles de subsanar. El método de búsqueda de documentos de forma sistematizada, directa e indirecta, no puede garantizar que se hayan encontrado todos los documentos pertinentes al objetivo del estudio, dado que la información no se encuentra en bases sistematizadas y se desconoce si puede haber publicaciones con carácter interno en las administraciones públicas que no son accesibles al público en general.

Por otro lado, algunos planes y programas no describían la temporalidad de la aplicación del plan y, por tanto, se desconocía si estaba vigente en el momento del estudio. También hay que señalar que hubo una gran dificultad en el acceso a los documentos, así como en encontrar el periodo temporal en el que se desarrolló la intervención o, incluso, si esta continúa en desarrollo.

Con este estudio se ha podido llevar a cabo una aproximación para identificar y conocer las políticas alimentarias de cada comunidad y ciudad autónoma, siendo útil para conocer el abordaje en nutrición comunitaria y proporcionando una visión general de lo que se puede estar desarrollando desde las distintas Administraciones Sanitarias regionales. Por otra parte, se ha podido detectar la heterogeneidad existente en el diseño de los planes y programas en el abordaje de un problema de gran envergadura y alto coste, lo que puede llevar a reflexionar sobre la necesidad de sentar las bases de una estrategia común, adaptada a cada región en función de las diferencias en términos de recursos, prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población, etc. En el futuro se podrían diseñar otros estudios que aportaran resultados más delimitados y definidos para comparar las políticas alimentarias entre las diferentes autonomías.

Asimismo es necesario señalar la importancia de la Enfermería comunitaria como promotor de la salud en el ámbito poblacional a través de la gestión adecuada de la política alimentaria y destacar el papel de las enfermeras especialistas en Enfermería familiar y comunitaria en la gestión y liderazgo de la Salud Pública y Comunitaria, siendo una de las competencias reconocidas en su programa formativo (6).
Como conclusiones se puede afirmar que se han identificado políticas alimentarias, a través del diseño de planes de salud y programas nutricionales, integrales o de obesidad infantil, en todas las CC.AA. y en Ceuta. Todos los planes y programas tienen definidos los objetivos, la población, las acciones y el diseño del plan/programa. 32 de 38 planes y programas tienen fijados los criterios de evaluación de las acciones realizadas y 25 de 38 incluyen información sobre la difusión de los resultados.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.