Introducción

El acceso a la salud afectiva sexual y reproductiva (SASR) es muy variable y desigual entre países y afecta especialmente a las personas más vulnerables (1-3). Estas desigualdades están influenciadas por múltiples factores que pueden reducirse con intervenciones adecuadas (4,5). En España, las mujeres inmigrantes tienen mayor dificultad de acceso a los programas de SASR y de planificación familiar (6,7). Especialmente en Cataluña la mayoría de ellas está en edad fértil y con necesidades específicas, lo que se ha reflejado en los indicadores de salud reproductiva, tanto nacionales como locales. En Barcelona, aunque la fecundidad entre las mujeres de origen extranjero y español es similar, existen desigualdades en el uso de interrupciones voluntarias del embarazo. Las mujeres con menor nivel de estudios, de clase social manual y provenientes de países de rentas bajas presentan mayores tasas (8,9).

Diferentes estudios, programas y estrategias relacionadas con la SASR concuerdan en que la formación y las intervenciones multidisciplinares pueden incrementar el conocimiento y uso de los métodos anticonceptivos en las mujeres inmigrantes (10,11). Sin embargo, hay pocos programas que las impliquen en los procesos como propone la Investigación Acción Participativa (IAP) (12,13).

Según el modelo de Kemmis y McTaggart (14) la IAP se constituye desde y para la práctica, incorporando desde el inicio a la población de estudio como parte investigadora activa. Se realiza en dos ciclos (Diagnóstico Comunitario Participativo y Plan de Acción) y diferentes etapas interrelacionadas (Planificación, Actuación y Reflexión) (Figura 1 en material suplementario). La IAP puede ayudar a conocer las necesidades y las creencias de estas mujeres en torno a SASR y sus propuestas para la conceptualización y cocreación de herramientas educativas adaptadas a sus realidades (15-17).

En función del marco de la IAP, el estudio pretende identificar las necesidades, experiencias, barreras y potencialidades en cuanto a la SASR en la población inmigrante, especialmente entre las mujeres, así como sus propuestas sobre nuevas herramientas. Con la finalidad de cocrear y pilotar una herramienta educativa de promoción de la SASR desde una mirada intercultural y de género. Este artículo presenta los resultados del primer ciclo del proceso llevado a cabo en Barcelona ciudad, entre enero y julio de 2021.

Métodos

Para el diagnóstico comunitario participativo se llevó a cabo un estudio cualitativo descriptivo en tres etapas (Figura 1: primer ciclo IAP en material suplementario).

Etapa 1 - Planificación: constitución del Grupo de Investigación-Acción-Participativa (GIAP) y de la Comisión de Seguimiento (CS)

El GIAP es el grupo motor del proceso Investigación Acción Participativa (IAP) y algunos de sus miembros constituyeron la Comisión de Seguimiento. Para su constitución se garantizó la diversificación del perfil profesional. Se ha reunido cada dos/tres meses para realizar seguimiento y velar por el cumplimiento de los objetivos. La CS efectuó un seguimiento evaluativo de todo el proceso IAP.

Etapa 2 - Acción: trabajo de campo sobre la base de grupos de discusión

Se diseñó un estudio cualitativo descriptivo-interpretativo de enfoque socioconstructivista a través de grupos de discusión (GD). También se realizaron entrevistas individuales a las personas que no pudieron asistir a los grupos o a las que, por cuestiones culturales, tenían dificultades para dar su opinión en grupo. El trabajo de campo se llevó a cabo en Barcelona ciudad, especialmente en algunos barrios del litoral con más población inmigrante.

Participantes y tipo de muestreo. De tipo teórico se definieron criterios de inclusión y perfiles de participantes a partir de la bibliografía (18) y de la experiencia del GIAP, acerca de los factores que pueden dar lugar a diferentes interpretaciones, posicionamientos, valores y conductas, tanto de género como a los que respecta la SASR. Una vez iniciado el trabajo de campo se fueron añadiendo perfiles según los resultados preliminares y las recomendaciones del GIAP. En un principio se planteó realizar cuatro GD presenciales de 8-10 participantes, uno de ellos con profesionales y los otros con personas inmigrantes con diferentes características (Tabla 1). No obstante, en el proceso se vio la necesidad de ampliar el número de hombres y de diversificar los grupos de mujeres. Debido a la pandemia SARS-CoV-2 se ofrecieron sesiones virtuales y presenciales en diferentes espacios comunitarios frecuentados habitualmente por los participantes (centros cívicos, casal infantil, asociaciones, etc.). Se aumentó el número de grupos (10 GD) para reducir el número de participantes por grupo (entre tres/cinco) y se incluyeron entrevistas individuales virtuales (Tabla 2 en material suplementario).

Entre los participantes inmigrantes se garantizó la diversidad en términos de género (buscando diferentes discursos que se dan en función del género y que pueden influir en las conductas en torno a la SASR), edad, país de origen, nivel de estudios, estado civil, tiempo de residencia en España y barrera idiomática de Barcelona. Respecto al grupo de activos comunitarios se garantizó la experiencia como mediador/a o agente comunitario de salud en algún servicio de atención de la SASR. Entre los profesionales, la diversificación se realizó según su experiencia profesional y su conocimiento del entorno de la atención a la SASR en el sistema de salud catalán y poblaciones inmigrantes. El reclutamiento de personas inmigrantes se llevó a cabo por agentes comunitarios de salud (ACS) de diferentes nacionalidades y culturas.

Procedimientos. Antes de iniciar los GD y las entrevistas se informó a los participantes sobre los objetivos del estudio y se les solicitó un consentimiento informado y autorización para ser grabados. Se elaboraron dos guiones (Cuadro 1 y Cuadro 2 en material suplementario) con preguntas semi-estructuradas a partir de la revisión bibliográfica realizada y de entrevistas a informantes claves. Los GD fueron conducidos por personas expertas en la técnica conversacional y contaron con observadoras externas y agentes comunitarios de salud que realizaron mediación intercultural en el caso de dificultad idiomática. Los GD duraron entre una y dos horas y las entrevistas individuales de 30 a 40 minutos. Las conversaciones se recogieron en un cuaderno de campo y en grabaciones audiovisuales que facilitaron la recopilación de expresiones, reacciones y opiniones. Las variables sociodemográficas se obtuvieron con una encuesta individual autoadministrada. El trabajo de campo tuvo lugar entre enero y julio de 2021 en Barcelona ciudad.

Etapa 3 - Reflexión: análisis de datos y elaboración del Informe de Resultados

Tras la transcripción literal de las grabaciones, y una vez ordenadas las observaciones, se realizó un análisis narrativo del contenido con el software informático ATLAS.ti (19). Se obtuvo información relevante en las observaciones, gestos o reacciones a determinados temas tratados, que aportaban datos sobre la influencia de la cultura en la perspectiva y la conducta respecto a la SASR. Esta información se tuvo en cuenta en el análisis de los discursos obtenidos. Los textos transcritos se codificaron por temas. Las categorías y subcategorías se generaron a partir de la guía de entrevista y de la información emergente (Tablas 3 y 4).

La codificación de las transcripciones y la asignación de las unidades de texto a cada categoría se triangularon entre cuatro miembros de la Comisión de Seguimiento y la conductora de los grupos, para garantizar la fiabilidad del proceso (20,21).

El estudio siguió las normas establecidas en las declaraciones de Helsinki y recibió la aprobación del Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario Vall d’Hebron (PR(AG) 23/2020).

Resultados

Constitución del Grupo Investigación-Acción-Participativa (GIAP) y de la Comisión de Seguimiento (CS)

Se formó el GIAP con 13 representantes de diversos sectores y activos (Tabla 5 en material suplementario).

Dos miembros de este grupo, con competencias técnicas, coordinaron el GIAP y, además, formaron parte de la CS junto a otros cinco miembros. El GIAP hizo cuatro reuniones para hacer un seguimiento, recomendaciones y adaptaciones a la situación de pandemia.

Estudio cualitativo descriptivo interpretativo

Se realizaron nueve GD heterogéneos con personas inmigrantes (uno de ellos con activos comunitarios), uno con profesionales y tres entrevistas individuales, con un total de 61 participantes (51 inmigrantes, 10 profesionales) (Tabla 2 en material suplementario). Las características de los participantes inmigrantes se desglosan en la Tabla 6. A continuación se describen las cuatro categorías de análisis identificadas en los textos. Las citas de los participantes en torno a estas categorías se encuentran en las Tablas 3 y 4.

Conceptos, creencias y experiencias respecto a la salud afectiva sexual y reproductiva (SASR)

En general, los participantes relacionaron el concepto de la SASR con la cultura del país de origen, la edad y el género, junto a otros factores como las opiniones de la familia, la religión, las creencias y la educación recibida.

Todos los grupos, en general, vincularon la sexualidad a la reproducción y consideraron un tema tabú hablar sobre ella. Las participantes marroquíes, subsaharianas y bolivianas refirieron que estos temas suelen tratarse entre grupos del mismo género y edad, especialmente a partir de la primera menstruación, y para evitar embarazos. Las mujeres de Pakistán y Bangladesh manifestaron que hablar de sexualidad les provoca vergüenza, incluso ante personas del mismo sexo y edad, sobre todo si son solteras. En esta línea, algunos hombres pakistaníes viven como una falta de respeto que los profesionales sanitarios hablen de sexualidad a sus hijas, especialmente si ellos están presentes. Tanto los participantes jóvenes como adultos expusieron la necesidad de herramientas y espacios donde puedan hablar de estos temas con más libertad y compartir conocimientos con otras personas.

En relación a la sexualidad como derecho, los grupos de mujeres manifestaron que existe un discurso normativo al respecto, pero que la desigualdad de género dificulta tomar conciencia de este derecho y ejercerlo. En este sentido, las mujeres subsaharianas destacaron factores que marcan la vida sexual de la mujer como la mutilación genital femenina, las circunstancias de la inmigración y la prostitución forzada. Además, al igual que las mujeres marroquíes y latinas, pusieron de manifiesto el rol que socialmente se asigna al hombre para decidir cuándo mantener relaciones sexuales.

Los participantes más jóvenes consideran la afectividad y el entendimiento entre la pareja, elementos esenciales para una SASR saludable. Estos aspectos fueron reforzados en los discursos del grupo de profesionales y activos comunitarios, que identificaron diferencias en el concepto de sexualidad entre los jóvenes y los adultos influenciados por diferentes factores (p. ej.: la educación sexual en las escuelas).

Conocimientos y experiencias respecto a la anticoncepción y métodos de prevención de ITS

La manifestación de falta de conocimientos sobre algunos métodos anticonceptivos y de prevención de ITS fue común en todos los participantes. Las mujeres de Bangladesh y Pakistán resaltaron que la falta de herramientas adaptadas a sus culturas dificulta su acceso a la información y la toma de decisiones respecto a su utilización.

En general se comentó que, en su país de origen, las adolescentes refirieron informarse a través de las mujeres de la familia, exceptuando las de Pakistán que la reciben de los maridos una vez casadas. No obstante, las mujeres solteras asiáticas con mayor tiempo de residencia en Barcelona se informan en la escuela y a través de internet.

Respecto al uso de métodos anticonceptivos, diversos prejuicios, creencias y normas sociales modulan sus preferencias. La mujer gitana entrevistada declaró que, en su colectivo, los anticonceptivos no son una prioridad ya que el objetivo del matrimonio es tener hijos.

Tanto los hombres como las mujeres coincidieron en que los hombres no quieren utilizar el preservativo. Las mujeres bolivianas comentaron que en sus entornos hay diferentes conductas al respecto, desde hombres que no quieren usar preservativo hasta los que deciden practicarse una vasectomía. Las mujeres pakistaníes y de Bangladesh expresaron que, debido a creencias religiosas, no utilizan el implante o el parche. También manifestaron miedo a usar el DIU, coincidiendo en este aspecto con los hombres magrebíes. Por otra parte, las subsaharianas destacaron su vulnerabilidad ante la posibilidad de contraer ITS, ya que los hombres suelen tener relaciones sexuales extramatrimoniales.

El grupo de activos comunitarios y el de profesionales señalaron también esta falta de información sobre los métodos anticonceptivos y especialmente sobre los de prevención de ITS.

Acceso a los recursos de la SASR

La mayoría de participantes, independientemente del tiempo de residencia, desconocía la existencia de los servicios de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR). El recurso más accesible y conocido es el Centro de Atención Primaria. Las mujeres casadas suelen acudir al ASSIR derivadas por su médico de familia, principalmente para el control de embarazo o dificultades para tener hijos. Entre las barreras de acceso destacan las listas de espera, las dificultades idiomáticas, el desconocimiento del derecho a la salud, las dificultades económicas para acceder a algunos métodos anticonceptivos y el tabú al hablar de sexualidad.

Tanto los profesionales como los activos comunitarios mencionaron otras barreras como la falta de mediadores interculturales, así como el desconocimiento de los procedimientos burocráticos de acceso. Además, algunos profesionales refirieron un desconocimiento de la dimensión cultural de la atención a la SASR.

Respecto a la toma de decisiones, en general, tanto las mujeres inmigrantes como los profesionales consideraron que la responsabilidad sobre la SASR recae sobre la mujer y pidieron una mayor implicación de los hombres.

Propuesta de herramienta educativa para la promoción de la SASR

Respecto al contenido, las mujeres demandaron información sobre la afectividad, el autoconocimiento del cuerpo, la SASR como derecho, los métodos anticonceptivos y de prevención de ITS, y también los recursos y servicios a los que acudir. Todos los participantes destacaron la importancia de que los contenidos de la herramienta contemplen la dimensión cultural e impliquen a los hombres.

En relación al formato se propusieron sobre todo juegos de mesa interactivos, y también vídeos o pequeñas cápsulas informativas. Los jóvenes propusieron utilizar aplicativos que proporcionaran cierto anonimato a la hora de plantear problemas o dudas.

En cuanto al uso y la difusión de la herramienta, coincidieron en que debería ser dinamizada por referentes comunitarios y profesionales con preparación. El lugar de realización debería ser accesible y conocido por las personas inmigrantes (centros cívicos, asociaciones, casales infantiles, centros de salud, etc.). Además, destacaron la importancia de trabajar con estas herramientas en las escuelas.

Discusión y conclusiones

Este artículo describe un abordaje innovador y pionero en el uso de la metodología IAP en el campo de la SASR. Los resultados muestran que todos los conceptos y comportamientos respecto a la SASR están influenciados por las culturas y normas sociales de los países de origen, como ya se ha observado en otros trabajos (22).

Hablar sobre la sexualidad sigue siendo un tema tabú que se vincula generalmente a la reproducción. La poca información que se transmite es informal, mediante conversaciones entre personas del mismo género y edad del entorno cercano. La información respecto a los métodos de anticoncepción es escasa y más todavía en cuanto a la prevención de las ITS (23). Estos resultados pueden tener consecuencias prácticas. Por ejemplo, el estado civil es un aspecto importante a la hora de organizar talleres de sexualidad entre mujeres de Pakistán y Bangladesh, ya que las mujeres solteras no pueden hablar sobre este tema con las casadas. Asimismo, los hombres de esta comunidad refieren malestar cuando en la consulta se habla a sus hijas solteras sobre sexualidad en su presencia, lo que puede llevar a que no vuelvan a acudir a ese servicio. Este mismo aspecto fue mencionado por los profesionales y atribuido a la falta de una dimensión cultural en la atención, una carencia observada en otros estudios (24). Estos elementos deben ser considerados a la hora de ofrecer atención a la SASR dado que suponen barreras importantes.

En concordancia con lo descrito por otros autores, en muchas culturas se cede a la mujer el peso de la toma de decisiones en materia de sexualidad y especialmente de la anticoncepción. No obstante, en situaciones de dificultad idiomática, el hombre puede tener un rol más determinante (25). Las estrategias dirigidas a mejorar la SARS se han centrado en general en las mujeres, y se ha prestado poca atención a las prácticas, conceptos y creencias de los hombres, aspectos que el presente estudio ha tenido en cuenta, aunque en Barcelona hay algunas experiencias exitosas (26,27). Otro resultado interesante que aporta esta investigación es observar que un mayor tiempo de residencia de los participantes en Barcelona no implica un mayor conocimiento de la existencia de los servicios de atención a la salud sexual y reproductiva. Esto pone de manifiesto carencias no solo de tipo cultural sino también estructural. Señala la necesidad de disponer de herramientas y estrategias efectivas para mejorar la accesibilidad y la visibilidad, aspectos recomendados en otros estudios (25).

En relación a la propuesta de la herramienta educativa los resultados evidencian, de acuerdo con otros estudios, que las estrategias de atención a la SASR deben incluir la competencia cultural (28). Esta investigación concreta que los contenidos deben tener en cuenta la SARS como derecho y placer, así como mejorar el conocimiento de los métodos anticonceptivos y de prevención de ITS. Respecto al formato, las mujeres adultas señalaron su interés en los juegos de mesa, a través de los cuales se pueden visibilizar y tocar algunos métodos (29). En cambio, las más jóvenes propusieron el uso de aplicaciones móviles y de redes sociales, sin descartar algún tipo de juego interactivo. Así pues, es recomendable contemplar la existencia de una brecha digital en la creación de herramientas para garantizar su accesibilidad (20). Es necesario capacitar a las personas dinamizadoras de estas herramientas en competencias culturales para obtener un mayor impacto (30). Esta dinamización debe de realizarse, además, en lugares accesibles en el ámbito comunitario que sean frecuentados por la población inmigrante. Las escuelas pueden jugar un papel clave, especialmente cuando haya una mayor limitación para recibir esta información en el entorno (31,32). La necesidad de implicar a los hombres, manifestada por las mujeres y los profesionales, ha de ser considerada en la promoción de la SASR.

Un aspecto relevante de este estudio es la metodología utilizada que incluye la constitución del GIAP, que permitió conectar la sociedad civil organizada y no organizada, los profesionales y la Administración Pública. Sus miembros mantuvieron la implicación a lo largo de todo el proceso, aportando consistencia y sostenibilidad a los resultados obtenidos (15). Otro aspecto remarcable fue conseguir la participación en grupos heterogéneos promoviendo el diálogo intercultural. La implicación de la población vulnerable en temas de salud no es fácil, siendo escasos los estudios sobre las intervenciones con estas poblaciones enfocadas a la reducción de las desigualdades (33-35). En este estudio, la diversidad en los grupos de discusión fue posible gracias a la implicación de un equipo de ACS multicultural que permitió captar a las personas inmigrantes participantes con una amplia variedad de características (36). A pesar de la dedicación del equipo de agentes comunitarios de salud y del equipo coordinador, aparecieron dificultades para generar y mantener la adhesión al proyecto en las personas inmigrantes debido a su fragilidad socioeconómica. A estas dificultades se añadió la pandemia causada por el SARS-CoV-2, por lo que se tuvo que readaptar la planificación inicial y algunos grupos tuvieron un número pequeño de participantes, sin la amplia representación intercultural o los diferentes perfiles planificados. No obstante, el compromiso del equipo y de los participantes posibilitó llevar a cabo este proyecto con buenos resultados, que permitirán desarrollar el siguiente ciclo de este proceso.

El diálogo científico en profundidad que fomenta el proceso IAP, identificó en este estudio elementos necesarios y propuestas concretas de manera participativa para diseñar herramientas educativas que permitan la promoción de la SASR entre las mujeres inmigrantes, desde una mirada intercultural y de género.

Agradecimientos

Agradecemos la implicación de todos los participantes en los grupos de discusión y las entrevistas individuales. También a todas las organizaciones implicadas en el proyecto: Associació de Drets Sexuals i Reproductius, Centre Jove d’Atenció a les Sexualitats (CJAS), Asociación intercultural Diàleg de la dona, Asociación Eukumene, Casal dels infants del Raval, Fundación “Tot raval”, Farmamundi, Agencia Catalana de Joventut, Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR) Dreta (Gerència Territorial de Barcelona, Institut Català de la Salut), Sub-direcció general de Promoció de la Salut de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, ASSIR Parc Salut Mar - CAP Drassanes, Hospital del Mar y Agència de Salut Pública de Barcelona. Finalmente queremos agradecer el trabajo de los Agentes Comunitarios de Salud del Equipo de Salud Pública y Comunitaria de la Unitat de Salut Internacional Drassanes - Hospital Vall d’Hebron.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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