Introducción

Diversos estudios cifran el número de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO) en España entre 800.000 y 1.000.000. Algunos autores estiman la prevalencia de estos pacientes entre 1,2%-1,5% de la población (1).

Los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) son el tratamiento de elección para reducir el riesgo tromboembólico en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA). En España prevalece el uso del acenocumarol (Sintrom®), mientras que en los países anglosajones se utiliza más la warfarina sódica (Aldocumar®) (2).

Diversas investigaciones ponen de manifiesto que existe un mal control de los pacientes anticoagulados (3-6). Entre los factores que influyen en el buen control con AVK se encuentran la adherencia al tratamiento anticoagulante oral, la información sanitaria al paciente anticoagulado, la continuidad asistencial y el seguimiento de los pacientes anticoagulados (7). Algunos métodos para la mejora de la adherencia terapéutica son: garantizar la educación del paciente sobre su tratamiento y la relación con su enfermedad, integrar en el sistema sanitario público la figura del farmacéutico en el control de la adherencia del tratamiento con el fin de detectar deficiencias en este aspecto y errores de medicación y potenciar los programas de revisión del uso de la medicación (7).

Atención Primaria se encarga en muchos casos del control de la terapia con AVK (8). Algunos autores cifran el seguimiento en este nivel de este tipo de pacientes en un 72% (9).

Hay investigadores (10) que ponen de manifiesto la educación sanitaria insuficiente que reciben los pacientes anticoagulados, afirmando que esta carencia disminuye la seguridad y eficacia del tratamiento con AVK (11-14). Otros autores (15) realizan propuestas de mejora sobre la educación de los pacientes con AVK y anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) para la prevención efectiva del tromboembolismo venoso. Algunos vas más allá, afirmando que independientemente del tipo de tratamiento anticoagulante oral (AVK o ACOD) se debe mejorar la educación de los pacientes con FA (16).

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo general de este estudio fue analizar el incremento de conocimientos y el grado de satisfacción obtenidos mediante una intervención educativa para las personas tratadas con anticoagulantes orales (ACO) que acuden a las distintas Zonas Básicas de Salud (ZBS) de Gran Canaria.

Método

Estudio cuasiexperimental antes después (con intervención, sin grupo control) realizado entre enero de 2020 y enero de 2023.

La población diana fueron los pacientes en TAO en seguimiento desde Atención Primaria en el Área de Salud de Gran Canaria (centros de salud (CS) y consultorios locales): 11.804 pacientes (noviembre 2019). Se incluyó a personas adultas con manejo del idioma español hablado y escrito. Se excluyó a quienes tuviesen menos de un año de tratamiento (para evitar la posible confusión ocasionada por la información tras el reciente diagnóstico con el efecto de la formación), pacientes con seguimiento en consultorios locales, personas en tratamiento con ACOD cuyo seguimiento se hace desde cardiología, pacientes en TAO domiciliario o con imposibilidad de acudir al CS (dependencia física, psíquica o mental, sensorial y mixta, convalecencia tras alta hospitalaria u otros).

Con ayuda de la calculadora de tamaño muestral GRANMO usando el cálculo para comparación de proporciones de muestras emparejadas y los resultados del grupo intervención (basal: 64,5% y posterior 76%) del estudio de Stafford et al. (17), para una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95%, se estimaron 250 participantes. Se ofreció participar a los 40 CS de la isla de Gran Canaria. Dentro de los CS se realizó captación por parte de las enfermeras mediante información oral y escrita tras los controles de anticoagulación (INR), a través de la persona responsable en cada centro de salud de “Aulas de Salud” y por medio de carteles informativos en diferentes partes del CS. Se buscó la representación de ambos géneros entre las personas participantes.

La intervención la llevó a cabo una enfermera con perfil docente en grupos de ocho a 16 personas en las salas de juntas o polivalentes o lugares habilitados en los CS. Constó de dos partes: teórica (40 min) y práctica (60 min) (Cuadro 1).

Se midieron variables:

• Sociodemográficas: edad (años); género (hombre/mujer); nivel educativo (sin estudios/estudios primarios/estudios secundarios/bachillerato o formación profesional/estudios universitarios); situación laboral (estudiante/trabajador activo/ama de casa/desempleado o en paro/jubilado o pensionista); formación previa recibida (sí, de mi enfermera/ sí, de mi médico/ sí, de mi enfermera y de mi médico/ no, ni de mi enfermera ni de mi médico).
• Clínicas: diagnóstico que motivó el TAO (fibrilación auricular, procesos tromboembólicos, valvulopatías y/o prótesis valvulares, accidente cerebrovascular y otros procesos isquémicos y otras patologías (enfermedades cardiovasculares establecidas) y comorbilidades (diabetes, hipertensión, obesidad, dislipemias, arteriosclerosis, enfermedad reumática, otras enfermedades).
• Relacionadas con el tratamiento: tiempo que lleva en tratamiento con el anticoagulante oral (años); fármaco que está tomando (Sintrom® 1 mg o 4 mg, Aldocumar® 1, 3, 5 o 10 mg); dosis semanal (mg); e INR dentro de rango establecido (sí/no).
• Conocimientos sobre anticoagulación oral mediante la adaptación transcultural del Oral Anticoagultation Knowledge (OAK) test (18,19). Este se ha utilizado en varios estudios (20-25). Es un cuestionario autoadministrado que se cumplimenta en 20 minutos. Consta de 20 preguntas con cuatro respuestas de las cuales una sola es correcta. Cada respuesta correcta suma un punto y las incorrectas no restan. Su puntuación varía entre 0 (mínimo) y 20 (máximo).
• Satisfacción con la intervención: se valoraron los siguientes aspectos de la sesión mediante escalas de 1 a 4 (nada adecuado, poco adecuado, adecuado y muy adecuado): contenido tratado; metodología empleada; duración; horario; ambiente del grupo de asistentes; comodidad del aula donde se impartió; dinámica usada por el docente; utilización de medios audiovisuales; organización; material entregado al final; parte práctica; grado de satisfacción general. Se preguntó si recomendaría la sesión a otros pacientes.

Se realizó una medición basal inmediatamente antes de la intervención (agosto a diciembre de 2021) y se evaluó anónimamente la satisfacción con la formación tras la sesión. A los cuatro meses, la enfermera encargada del trabajo de campo contactó telefónicamente para la repetición del cuestionario bien en el CS o bien en el domicilio (diciembre de 2021 a mayo de 2022).

Se efectuó un análisis descriptivo de los datos mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y media () y desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas. Se compararon las respuestas previas y posteriores a cada pregunta del cuestionario OAK [recategorizándose la variable: aciertos vs. (errores y no contestadas)] mediante la prueba McNemar para muestras apareadas. Se incluyó en el análisis a quienes participaron en la segunda medición. Se compararon las medias globales obtenidas antes y después en conocimientos mediante la prueba de rangos de Wilcoxon para muestras emparejadas no paramétricas tras aplicar la prueba de normalidad de Kolmogórov-Smirnov. Se consideró significación estadística un valor p< 0,05. Se empleó el programa estadístico SPSS versión 25.0.

Se obtuvo la evaluación favorable del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrin (nº 2019-468-1), así como el permiso del área técnica para realizar el estudio y la autorización de las direcciones para la cumplimentación de los cuestionarios. Se obtuvo el consentimiento informado escrito de los pacientes. Se garantizó el tratamiento anonimizado y la confidencialidad de la información mediante la asignación de códigos alfanuméricos solo conocidos por la persona que realizó el trabajo de campo y el investigador principal. Se desarrolló conforme a la normativa vigente, incluyendo la Ley 3/2018, de Protección de Datos Personales, y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Resultados

Aceptaron participar 23 CS. De las 168 personas que asistieron a las sesiones se incluyeron 145 en la muestra final. Las causas de esas 23 pérdidas fueron: ingreso hospitalario (n= 3), diagnóstico posterior de deterioro cognitivo (n= 1), cambio AVK por ACOD (n= 2), COVID-19 en fase aguda contagiosa (n= 3), llevaban menos de un año tomando ACO (n= 11) y decisión personal (n= 3).

Las personas participantes en la evaluación tuvieron una edad media de 66,9 años (DE 11,06), el 55,2% fue hombre (n= 80), el 33,8% tenía estudios primarios (n= 49) y el 66,9% era jubilado/pensionista (n= 97). El 54% (n= 78) de los sujetos entrevistados presentaba como diagnóstico principal fibrilación auricular y un 35,2% (n= 51) de ellos tenía asociada la hipertensión arterial como una comorbilidad. Llevaban una media de 6,6 años de tratamiento (DE 5,3), el 74,5% (n= 108) con Sintrom® y el 63,4% (n= 92) se encontraba dentro de rango terapéutico. El 79% afirmó haber recibido información previa de su enfermedad y tratamiento (n= 115) (Tabla 1).
En el análisis por preguntas del cuestionario OAK de manera basal, las cuestiones con mayor acierto fueron la relacionada con la alternativa a dosis olvidadas (74,5%; n= 108), seguida por la interacción con alcohol (62,8%; n= 91) y la utilidad de los de ACO (62,8%; n= 91). Por otro lado, el 48,3% (n= 46) identificó el efecto de la verdura de hoja verde y el 51,7% (n= 75) el de la vitamina K. Así mismo, el 60,7% (n= 88) conocía qué era el INR. Las preguntas con menor acierto basal fueron la relacionada con Aspirina® y los antiinflamatorios (24,8%; n= 36) y el momento para buscar atención inmediata (22,8%; n= 33). En la medición posterior hubo un aumento del porcentaje de respuestas acertadas y una disminución de las respuestas en blanco en todas las preguntas, siendo estadísticamente significativo el cambio en 16 de ellas (p< 0,05) (Tabla 2). Atendiendo al número de aciertos de los pacientes a cada una de las preguntas del cuestionario, un 84,8% (n= 123) de los sujetos había mejorado tras haber recibido la formación, mientras que un 15,2% (n= 22) se mantenía igual o había empeorado.
La media de puntuación del cuestionario OAK aumentó de manera estadísticamente significativa [pretest (= 9,63; DE 4,97); postest (= 13,86; DE 3,33); p= 0,000)] (Tabla 3).
Los diferentes aspectos de la encuesta de satisfacción con la sesión fueron evaluados como muy adecuados por el 80% o más de los participantes que contestaron (n= 155) (Tabla 4). El 91% (n= 141) de los participantes recomendaría la sesión a otros pacientes.

Discusión

En este estudio, la edad media de los participantes fue de 66,93 años, dato similar a otros trabajos (23-25); sin embargo, en otras investigaciones las medias de edad fueron superiores (15,16,20,26) e inferiores (13,22,27, 28).

En otros trabajos, realizados por otros profesionales sanitarios o en otros contextos, se constató que los pacientes no sabían qué hacer en caso de olvidar una dosis (17,26,29). En la medición basal de las preguntas, un 74,5% de los pacientes anticoagulados estudiados sabía cuál era la mejor alternativa al olvido de una toma, ligeramente superior a un estudio previo en la misma localización (72,6%) (20).

Respecto a la dieta, el 37% de los sujetos indicó que debía incluir todo tipo de alimentos, superior al estudio mencionado (32,6%) (20); pero en contrapunto, solo el 48% (frente al 64% anterior (20)) consideró que el consumo ocasional de una gran cantidad de verduras de hoja verde podría reducir la eficacia del medicamento. También en la medición basal casi un 52% de los sujetos participantes era conocedor de que la vitamina K interactuaba con su ACO, dato ligeramente inferior al estudio insular (63,2%) (20). Por su parte, el porcentaje de sujetos que erróneamente identificaron la vitamina B12 como modificadora del efecto del ACO fue bajo (7,6%) frente al 25,3% visto previamente (19) y al 41,4% de otro estudio (30). Otros investigadores (13,25) han comprobado que los pacientes saben identificar los alimentos ricos en vitamina K (80%) y que el consumo de este tipo de alimentos reduce la eficacia del ACO (72,4%).

Alrededor de un 63% consideraba que beber alcohol puede afectar a su INR, inferior al estudio previo (82,1%) (20), superior a otro (21) donde el 53% no sabía cómo afecta el alcohol en su TAO. Un 36% conocía que los suplementos de hierbas y dietéticos interactúan con la medicación anticoagulante, dato inferior al estudio insular previo (46,3%) (20), pero superior a otro (29%) (21). Esto es algo que debe tenerse en cuenta en la educación de este tipo de pacientes.

Alrededor de un 61% identificó la prueba de INR como una analítica de sangre para controlar el tratamiento con ACO, dato inferior al obtenido en anteriores estudios (15,20). Casi un 63% de los pacientes anticoagulados sabía que los ACO se utilizan para tratar a personas que han sufrido un trombo. Un dato similar (62,1%) se halló en un estudio insular previo (20), pero es inferior a otros trabajos [69,1% (27), 70% (13), 72% (29)]. Casi un 58% conocía la pauta de control periódico del su INR, dato similar a alguna investigación (63%) (31), pero muy inferior a otras 87% (21), 88,4% (20), 98,7% (15).

Solo un 25% de los sujetos sabía que tomar AINE mientras está tomando su ACO aumenta el riesgo de hemorragia. Existen estudios con datos similares (28) o ligeramente superiores: 29% (21), 32,7% (27)), 34,7% (20), 35% (17) y 52% (13). También un 23% consideraba que una persona en TAO debía buscar atención sanitaria inmediata si observaba sangre en las heces, dato muy inferior al del estudio insular previo donde era del 40% (20). Asimismo, casi un 54% de los sujetos sabía que para un paciente anticoagulado es importante controlar los signos de hemorragia siempre, también inferior a ese mismo estudio ( 77,9%) (20).

Son pocos los estudios encontrados que utilizan el cuestionario OAK (20, 29-31) (Cuadro 2 en material sumplementario). Es complicada la comparación con sus resultados por varias razones: utilizaron distintos momentos de medición del efecto –en tres ocasiones (17,30), dos (31) o solo una (29); algunos ofrecieron resultados en porcentajes (29-30) y solo uno la expresó como media (31); se efectuaron en ámbitos de actuación distintos –hospitalizados (29), domiciliarios (17), centro médico académico (30) y clínicas ambulatorias (31)– o en otras localizaciones –EE. UU. (29,30,31) y Australia (17)–. Así mismo, la intervención la realizaron otros profesionales –farmacéutico (19,30) o sin especificar (31)– y tenían grupo control a diferencia de este.

Esta investigación se ha visto influenciada por la situación epidemiológica por COVID-19, limitando el acceso a algunos centros de salud, y reduciendo el número de asistentes por charla debido al espacio y/o diferentes niveles de alerta. Esto imposibilitó alcanzar el tamaño muestral estimado y ha podido limitar la representatividad. Además, retrasó la recogida de datos y en consecuencia el tiempo de contratación del personal para realizar el trabajo de campo no fue suficiente.

De cara a futuras investigaciones sería enriquecedor la presencia de grupo control y la medición de variables como el INR tras la sesión o el tiempo en rango terapéutico, la adherencia al tratamiento o la calidad de vida. Por otro lado, convendría la utilización de instrumentos y métodos similares para facilitar la comparativa de resultados. Así mismo, a pesar de que la evaluación de las sesiones fue anónima para facilitar la sinceridad en las respuestas, la identificación permitiría analizar las respuestas en función de las características de los participantes.

Si bien resulta prácticamente imposible afirmar con exactitud que la mejora en el conocimiento tras una intervención se deba únicamente al contenido teórico-práctico impartido en lugar de otros factores externos, los datos sugieren que la intervención tuvo una influencia positiva. Puede concluirse que se encontró un mayor nivel de conocimientos en anticoagulación a los cuatro meses de la participación en una sesión educativa grupal realizada por una enfermera dirigida a pacientes con ese tratamiento y en seguimiento en Atención Primaria en Gran Canaria.

Agradecimientos

A los/as participantes, a los/as compañeros/as enfermeros/as y a la Gerencia de Atención Primaria de Gran Canaria. Todos, en mayor o menor medida, han colaborado para que este estudio sea una realidad.

Material suplementario

Este artículo contiene material suplementario que puede ser consultado en la versión online de la revista.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Fundación Canaria Instituto de Investigación Sanitaria de Canarias (FIISC) (beca de convocatoria del año 2019, nº expediente: PIFIIS19/46).