“Necesitamos protocolos estandarizados y un lenguaje común en el cuidado de los catéteres intravenosos”

Cuidar un catéter intravenoso puede parecer una tarea rutinaria, pero detrás de cada procedimiento hay una cuestión tan esencial como es la seguridad del paciente. Paloma Ruiz Hernández, enfermera del Hospital 12 de Octubre (Madrid) y especialista en accesos vasculares, conoce bien la importancia de esos cuidados. Acaba de coliderar un estudio de carácter internacional que analiza cómo se manejan estos dispositivos en los hospitales.

La investigación, publicada en British Journal of Nursing, recoge las respuestas de 251 profesionales de 44 países y pone de manifiesto que, aunque hay un fuerte compromiso con la seguridad, las prácticas siguen siendo muy diferentes según el lugar. Hablamos con Paloma sobre los resultados del estudio, las diferencias que ha encontrado entre profesionales y países y la importancia de cuidar bien algo tan pequeño como un catéter, que puede marcar una gran diferencia en la atención al paciente.

Estudio internacional sobre el manejo de catéteres intravenosos

Pregunta.- ¿Qué os llevó a poner en marcha este estudio internacional sobre el manejo de los catéteres intravenosos?

Respuesta.- Lo que nos llevó a poner en marcha este proyecto fue poder contar con una fotografía real de cómo se manejaban los dispositivos de acceso venoso en el día a día, es decir, queríamos verlo un poco más allá de los protocolos o de las guías institucionales que teníamos.

Es verdad que cuando nosotros desarrollamos este estudio no partíamos de cero, ya existen estudios y concesos previos que apuntaban hacia esa variabilidad que se ve en el estudio, sobre todo a nivel de la piel, el lavado y el sellado. Sin embargo, no había estudios de este estilo que tuviesen una encuesta tan amplia que lo confirmara y, sobre todo también, que lo cuantificara a escala global.

P.- El estudio reúne la participación de 251 profesionales de 44 países. ¿Qué aporta una mirada tan amplia y diversa sobre la práctica clínica?

R.- Aporta algo muy importante y que nos hace salir de nuestra zona de confort. Nos permite salir del sesgo de lo que sucede mi hospital, en mi país, y ver un poco el problema a escala global, sobre todo con perfiles tan distintos como los que se incluyen en el estudio. Y es que aunque mayoritariamente el porcentaje más elevado es de enfermeras (generalistas o pertenecientes a unidades de acceso vascular), también hay anestesistas, médicos intensivistas, personal de oncología, de pediatría y de hematología.

Por tanto, en el estudio queda claro que la variabilidad no es ni anecdótica ni local, sino que es un patrón que se repite en contextos muy diferentes. Y eso precisamente es lo que refuerza la necesidad de tener recomendaciones armonizadas y estandarizadas internacionalmente.

P.- Uno de los principales hallazgos es que existe un elevado compromiso con la seguridad del paciente, pero también una gran variabilidad en las técnicas utilizadas. ¿Qué diferencias les han resultado más relevantes?

R.- Por un lado, nos llamó la atención la antisepsia de la piel, aunque vimos que hay un porcentaje muy elevado de profesionales que utilizamos el gluconato de prohexina alcohólica al 2%, la técnica de aplicación de este antiséptico variaba mucho. Había, por ejemplo, un porcentaje de profesionales que simplemente frotaban, lo que nosotros denominamos técnicamente el scrubing, y luego, por ejemplo, había un porcentaje que simplemente limpiaba o lo que nosotros denominamos el wiping.

Además había patrones de aplicación distintos. Unos, por ejemplo, aplicaban ese antiséptico en técnica circular, otros en cruz y otros en vaivén. Sí que es verdad que esta justificación de hacerlo así es una justificación teórica y mecánica, pero también es cierto que así lo recomiendan la mayoría de los fabricantes y de las guías.

También es cierto que los estudios más rigurosos han comparado todas estas técnicas entre sí y no han encontrado diferencias significativas, con lo cual esto es precisamente parte de lo que señala otro estudio, que seguimos aplicando técnicas por tradición o porque el fabricante lo recomienda sin que exista todavía una evidencia de calidad que diga cuál es superior.

Luego hemos visto también variabilidad con respecto a la permeabilidad del catéter. Una práctica que nos ha llamado mucho la atención es que hay un porcentaje elevado de profesionales que cuando aplicaba estas técnicas de permeabilidad, lo hacía ejerciendo una fuerza alta sobre el émbolo de la jeringa. Lo cual no deja de ser anecdótico porque hay muchísima bibliografía que lo que te dice es que dependiendo del material del catéter que utilices, sobre todo silicona, que es un material que se utiliza mucho en pediatría y en hematología, al hacer este tipo de prácticas el catéter se puede romper.

Es verdad que cuando te pones a leer, como todo está en inglés, muchas veces los términos son muy similares. Hay términos como el flushing, el uprising, que puede parecer lo mismo, pero no lo es. Esta confusión hace que los profesionales crean que está siguiendo el protocolo cuando realmente no lo están haciendo.

La importancia de unificar criterios y prácticas

P.- ¿Por qué es tan importante unificar criterios y prácticas en el manejo de los accesos vasculares?

R.- Porque consideramos que la variabilidad no es un estilo profesional, sino que la variabilidad implica un mayor riesgo de oclusión, un mayor riesgo de infección o incluso complicaciones que pueden ser evitables. Cuando cada centro actúa por costumbre en lugar de hacerlo por la evidencia, se generan diferencias en los resultados clínicos que no deberían de depender de dónde te atiendan. Por lo que unificar criterios, sobre todo que estén basados en la evidencia y avalados por un comité internacional, junto con una actualización continua de los profesionales, consideramos que es la única forma de que estas buenas prácticas lleguen a todos los pacientes por igual.

P.- El 98% de los profesionales encuestados utiliza apósitos transparentes. ¿Qué ventajas aporta esta práctica en la vigilancia y seguridad del catéter?

R.- Lo bueno del apósito transparente es que es muy impermeable, permite inspeccionar visualmente el punto de inserción sin necesidad de retirar el apósito, lo que facilita la detección precoz de signos como puedan derivar en infección, y a la vez este tipo de apósitos mantiene una barrera frente a los microorganismos externos. Es verdad que es uno de los puntos donde el estudio muestra una mayor alineación con la evidencia a nivel mundial, y precisamente el cambiar este apósito cada siete días también tiene una ventaja frente a la aparición de una complicación que cada vez vemos más, las lesiones cutáneas relacionadas con los adhesivos médicos.

Sin embargo, hay condiciones muy particulares de determinados pacientes como, por ejemplo, cuando existen condiciones elevadas de humedad o de calor, las alternativas que utilizan son muy pocas. Esto pone de manifiesto la necesidad de disponer de otro tipo de estrategias que están un poquito más enfocadas a ese tipo de escenarios más particulares.

P.- El estudio detecta diferencias importantes en el lavado de los catéteres y la desinfección de los conectores sin aguja. ¿Por qué siguen existiendo estas diferencias?

R.- Existen diferencias, una vez más, por la nomenclatura que leemos está en inglés. Por ejemplo, en las técnicas y en el lavado, la mayoría de las guías coinciden en el uso de la técnica pulsátil, lo que nosotros denominamos técnica de push stop push. A veces el problema, como digo, no es la evidencia, sino su aplicación, muchos confunden el lavar con el enjuagar, que en realidad el enjuagar no es el aplicar una técnica pulsátil, sino simplemente dejar caer ese suero sin pulsatilidad, mismamente por gravedad, y eso al no generar una turbulencia, no va a prevenir la oclusión.

En el caso de los conectores sin aguja, el objetivo cada vez está más estandarizado, pero el cómo se hace es donde variamos, porque muchas veces se utilizan toallitas o gasas o incluso los tapones pasivos. La causa de fondo es la misma en ambos casos. Son protocolos que no están actualizados, por un lado, y la falta de formación continua del profesional por otro.

Además, aunque parezca mentira, el seguir utilizando la frase de “así nos ha ido bien” aún se escucha; pero sobre todo la falta de registros sistemáticos de estas prácticas, lo cual impide el detectar una vez más dónde falla cada centro.

La formación continua en la prevención de infecciones

P.- ¿Hasta qué punto la formación de los profesionales influye en la prevención de infecciones y otras complicaciones relacionadas con los catéteres?

R.- La formación es determinante, porque todavía seguimos viendo prácticas, como por ejemplo es el uso de la heparina, sin una indicación clara. Es verdad que este tipo de prácticas no reflejan, la mala voluntad del profesional, sino una falta de actualización.

La formación debe ser continua y no me refiero solo a formación online, porque es verdad que en algunas disciplinas puedes realizar una formación online y poder decir que estás capacitado y formado, pero en el caso del acceso vascular no es así. El acceso vascular necesita un componente que sea práctico, actualmente hablamos mucho de simulación, de supervisión directa. Sin embargo, al igual que hemos hecho mucho hincapié en los programas de higiene de manos (de hecho, en los hospitales hemos tenido profesionales que han actuado como observadores para ver si esto lo hacíamos bien), creo que en el cuidado de los accesos vasculares debe suceder lo mismo. Son técnicas que son muy difíciles de corregir si no tenemos una observación directa.

Además, creo que la formación debe de llegar especialmente a entornos con menos recursos. El reto real es revertir el acceso desigual a la formación, a la formación especializada que hay y a la actualización continua.

P.- ¿Qué medidas considera prioritarias para conseguir que las mejores prácticas basadas en la evidencia lleguen realmente al día a día de todos los profesionales?

R.- Es una muy buena pregunta porque muchas veces cuando lees estudios como este o estudios similares no basta con publicar guías, sino que hace falta un desarrollo, una difusión, una formación y una validación de competencias donde todo esté coordinado. También, como he dicho, es importante facilitar el acceso a esos programas formativos que permitan a los profesionales actualizar sus conocimientos. La formación debe ser accesible y combinar contenidos teóricos, prácticos y supervisión.

Yo creo que es clave que quien lidere este tipo de unidades o quien forme a otros profesionales sea un perfil muy específico con competencia demostrada. Es decir, estos profesionales pueden actuar como referentes dentro de las organizaciones sanitarias facilitando la implementación de todas esas recomendaciones y acompañando a los equipos en su incorporación en la práctica diaria.

Mejoras necesarias en el manejo de catéteres intravenosos

P.- Después de participar en este estudio, ¿qué aspecto del manejo de los catéteres considera que debería ser una prioridad de mejora a nivel internacional?

R.- Técnicamente destacaría el sellado, porque ahí es donde hemos visto una mayor heterogeneidad y donde la evidencia de calidad es más limitada. Además, reitero, es preciso no confundir términos en inglés, es verdad que sin un lenguaje común es muy difícil comparar las prácticas.

El problema de fondo va más allá de una técnica concreta, porque el cuidado y el mantenimiento, lo que nosotros denominamos la gestión del acceso vascular en su conjunto, es lo que va a asegurar la durabilidad del acceso vascular y su éxito.

La prioridad real es avanzar hacia protocolos y prácticas y consensos que estén estandarizados y que tengan un lenguaje común.

El fomentar también la cultura de acudir al experto ante la duda es muy importante. Cuando se va a realizar cualquier técnica o cualquier procedimiento y no se está seguro de cómo actuar ante una complicación que le ha parecido no hay que improvisar. Muchas veces nos cuesta salir de nuestra zona de confort, entonces recurrimos a lo básico, a lo que tenemos, en lugar de algo tan sencillo como preguntar a una persona experta o a un profesional de referencia, pues puede salvarnos o puede evitarnos muchísimas complicaciones.

P.- Para terminar, ¿qué mensaje trasladaría a los profesionales de Enfermería sobre la importancia de cuidar correctamente los accesos vasculares?

R.- Un acceso vascular es mucho más que el poner una vía, un catéter, muchas veces tenemos solo ese concepto. El acceso vascular es algo que va a acompañar a nuestros pacientes durante todo su tratamiento en nuestros hospitales. Hoy en día esto se considera como un indicador de calidad en los mismos, con lo cual vale la pena invertir tiempo en actualizar nuestra técnica, en cuestionar esos hábitos que hemos adquirido y en apoyarnos en la evidencia. Porque es verdad que son pequeños gestos, como puedan ser el cómo hago la antisepsia de la piel, cómo lo lavo, lo que realmente va a marcar la diferencia entre una complicación evitable y una atención segura y de calidad.