Anna Falcó-Pegueroles, profesora e investigadora de la Escuela de Enfermería de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona, es la investigadora principal del estudio “Influencia de la crisis sanitaria por COVID-19 en la conflictividad ética de profesionales de cuidados intensivos de Cataluña y Lombardía”, con la que ha obtenido una beca de la Fundación Víctor Grífols i Lucas. Nos atiende para hablar de su proyecto y del impacto de los conflictos éticos en el colectivo enfermero.
Pregunta: Háblenos de su trabajo “Influencia de la crisis sanitaria por COVID-19 en la conflictividad ética de profesionales de cuidados intensivos de Cataluña y Lombardía”.
Respuesta: Desde hace años investigo sobre la toma de decisiones en el ámbito clínico y el fenómeno de la conflictividad ética en los profesionales, especialmente en enfermería. El término conflicto ético hace referencia al problema que experimenta una persona que no conoce, no puede ejecutar o bien duda sobre aquello que es mejor hacer en una determinada situación, desde una perspectiva ética o moral. Es un fenómeno universal al que todos hemos estado o estaremos expuestos en nuestra vida, pero no por ser universal es un problema de rango menor, ya que representa una barrera para tomar buenas decisiones. Esta cuestión, trasladada al ámbito clínico, tiene una repercusión importante, puesto que esa idea de bien, de correcto, se centra en la salud del paciente y su relación con el entorno sanitario.
Antes de la pandemia, nos encontrábamos realizando un estudio con la participación de profesionales de hospitales de tercer nivel en Barcelona y Milán. Cuando ya finalizábamos la recogida de datos empezaron a detectarse los primeros casos de neumonía por COVID-19 en Europa, concretamente en Bérgamo y Brescia, en la Lombardía. Y, poco después, en marzo, la OMS declaró la pandemia global. La rapidez con la que se fue expandiendo la infección y su severidad exigieron una demanda muy alta y mantenida de la atención sanitaria, de una magnitud imprevisible. Este hecho convirtió determinadas áreas asistenciales, como la Atención Primaria, las unidades de críticos y la atención sociosanitaria, en escenarios altamente complejos para la toma de decisiones, puesto que los recursos humanos y materiales eran limitados para afrontar una situación tan extrema como nueva.
Nosotros hablábamos entonces con profesionales de las unidades de críticos de aquí y de Italia y nos explicaban su vivencia y la envergadura de una situación nueva y preocupante. Nos explicaron diferentes problemáticas, algunas de ellas tenían claramente una raíz ética con un impacto directo a los propios profesionales, a las decisiones que debían tomar sobre el paciente y sobre los recursos del sistema de salud. Y decidimos continuar estudiando este fenómeno, ahora en el contexto específico de esta terrible pandemia.
P.: ¿Cómo se ha planteado esta investigación? ¿Qué objetivos tiene?
R.: Durante un tiempo hemos estudiado la conflictividad ética desde una perspectiva cuantitativa, puesto que nos interesaba medir los niveles de exposición al conflicto para poder poner números a un problema frecuentemente olvidado o que pasaba desapercibido. Hay la tendencia a esconder o minusvalorar el sufrimiento moral que padecen los profesionales cuando deben administrar tratamientos o realizar intervenciones que consideran no adecuados para el bien del paciente al que atienden. También se subestiman las consecuencias de la incertidumbre moral, situación en la que un profesional no sabe qué es lo correcto en determinadas situaciones clínicas, ya de por sí complejas. Y es necesario decir, también, que en algunos casos se pretende asociar la conflictividad ética con la debilidad de la moral profesional, cuando lo que implica es todo lo contrario. Significa precisamente tener sensibilidad ética, un bien intrínseco de las profesiones interpersonales. Todo ello compromete los cuidados de los pacientes, retrasa o posterga las decisiones que, en un contexto clínico, deben ser precisas, ejecutivas y resolutivas.
Los estudios de los últimos años han permitido conocer y cuantificar el nivel de conflictividad ética a la que están expuestos los profesionales sanitarios en diferentes ámbitos, como en cuidados intensivos, salud mental, pediatría, sociosanitario, paliativos, militar, etc. Sabemos que, a pesar de ser un problema experimentado por la persona en relación a su propia moral, es altamente sensible a las condiciones y variables externas, con un nivel de significación estadística. Podría pensarse que la conflictividad ética está ligada a las características del paciente al que se cuida, pero no es así. Hemos constatado que las dinámicas de trabajo en los servicios, el ser de uno u otro turno, el hecho de tener formación en bioética o el tipo de relación terapéutica que se establece con la familia del paciente pueden influir en el nivel de exposición al conflicto ético en un profesional.
Creo que también es importante hacer referencia a los estudios que han constatado, desde enfoques cualitativos y cuantitativos que han aportado diferentes niveles de evidencia científica, que la conflictividad ética tiene consecuencias a nivel personal, profesional e institucional. Sobre las primeras, es un sufrimiento que no debe infravalorarse, puesto que puede implicar incomodidad, desmotivación, frustración, sentimientos de desprecio y de pérdida de autoestima, trastornos del sueño o conductas no adecuadas de afrontamiento. En lo profesional, puede llevar a una pérdida de colaboración entre los trabajadores o los equipos, aumentar las dificultades de comunicación interprofesional, pérdida de liderazgo o puede relacionarse con el síndrome de burnout.
Por último, en la perspectiva institucional, representa una barrera para la calidad de la atención sanitaria, especialmente por el retraso o dilación a la hora de tomar decisiones sobre tratamientos, intervenciones o ingresos. También se ha visto que los profesionales que sufren niveles altos de conflictividad ética se acaban marchando a otros servicios o instituciones con el fin de estar en lugares menos problemáticos, y esto representa una pérdida de experiencia y conocimiento valiosos para las empresas sanitarias y para los propios pacientes.
Volviendo a la pregunta que usted me formula, en la investigación actual nos planteamos explorar cómo ha sido la toma de decisiones en relación al cuidado del paciente COVID y cuáles han sido las situaciones más conflictivas como objetivos más generales.
P.: Ha recibido por este trabajo una beca de investigación en bioética de la Fundación Víctor Grífols y Lucas, ¿Qué ha significado para usted este reconocimiento?
R.: Ha sido una gran alegría para todos los integrantes del equipo investigador y para las instituciones a las que representamos, naturalmente. Pero lo mejor es que nos ayudará a poner en valor todos estos aspectos éticos que han estado también presentes durante la pandemia por COVID, y que creemos que es importante que vean la luz, que sean tratados mediante la investigación para poder preparar a los profesionales con herramientas útiles para afrontar estas situaciones excepcionales ahora y en el futuro. Pero no solo nos referimos a situaciones dilemáticas o de angustia moral, también nos interesa explorar aquello que ha funcionado bien, aquello que ha ayudado a los profesionales de enfermería y medicina a tomar buenas decisiones en estos tiempos de crisis sanitaria, con una sobrecarga asistencial enorme y con una problemática que ha aparecido de forma abrupta.
Todo este conocimiento debe servir para poder crear espacios de bienestar ético, para tomar mejores decisiones y disminuir al mínimo la exposición a los conflictos éticos en los sanitarios. Este es mi objetivo como investigadora, y espero conseguirlo.
P.: ¿Qué impacto tendrá para usted esta beca en su presente y futuro laboral?
R.: El impacto es positivo, claro. Como investigadores que somos forma parte de nuestro trabajo generar proyectos de investigación que permitan mejorar los cuidados y que tengan un impacto positivo para la salud de las personas y los sistemas sanitarios, a poder ser con financiación, además de nuestro deber de publicar los resultados en revistas científicas. Aunque es cierto que no siempre podemos conseguir financiación, cabe decir que el tipo de estudios que desarrollamos en enfermería pueden hacerse con presupuestos modestos a diferencia, por ejemplo, de los estudios epidemiológicos o ensayos clínicos, que necesitan más financiación. El equipo de investigación que hemos ganado la beca Grífols 2020 lo formamos profesionales del ámbito académico de los dos países y también enfermeras de las unidades de cuidados intensivos de adultos y pediatría, implicando un total de siete instituciones sanitarias y universitarias.
Se da la circunstancia que en el grupo tenemos investigadores sénior y otros más noveles, cuestión que también permite colaborar entre nosotros y formar a estos investigadores jóvenes. Estamos muy contentos y ya hemos empezado a trabajar en el proyecto que se prevé que dure un año.
P.: Desde su punto de vista, ¿en qué situación se encuentra la investigación científica enfermera sobre la COVID-19?
R.: Creo que aún es difícil poder valorar el impacto de la investigación que se haya podido realizar durante estos últimos meses en el ámbito de la enfermería, pero sin duda la situación de la investigación enfermera es buena en nuestro país y lo continuará siendo. De hecho, la pandemia ha destacado aún más el papel central de los cuidados enfermeros y la importancia de los profesionales de enfermería en el sistema sanitario. Somos piezas clave del sistema, esto ya lo sabíamos los profesionales sanitarios, pero ahora parece que esta evidencia ha trascendido también en el terreno social y el político. La investigación enfermera española avanza con paso firme. Tenemos muchos estudiantes de máster universitario que se están formando como investigadores y están empezando a asumir cargos de gestión asistencial que incluyen potenciar la práctica avanzada y la investigación en cuidados en hospitales y Atención Primaria.
Con la investigación enfermera todos salimos ganando, pero especialmente los pacientes y familias y el sistema sanitario. En las revistas internacionales con factor de impacto, no solo en el ámbito específico de enfermería, encontramos cada vez más publicaciones de enfermeras de nuestro país, con trabajos excelentes, novedosos y que aportan la necesaria perspectiva holística y humanizadora de la atención sanitaria. La verdad es que es un orgullo ver lo que estamos creciendo desde el punto de vista de la ciencia enfermera en el país. El 2020 fue declarado por la Organización Mundial de la Salud el año Internacional de las Enfermeras y las Matronas, y ha sido una auténtica prueba para ambos colectivos, sin duda alguna. No nos lo podíamos imaginar.
Pero precisamente debemos poner más en valor todos los esfuerzos que están haciendo muchas enfermeras asistenciales de nuestro país, investigando sobre cuidados en tiempos de COVID, a pesar de la sobrecarga asistencial excepcional de estos meses y del cansancio físico y psicológico evidente y comprensible por tal sobreesfuerzo que algunos empiezan a mostrar. Creo que es admirable y debemos ayudar en lo que haga falta.
P.: Según su experiencia investigadora, ¿cuáles son los principales conflictos éticos que padecen las enfermeras?
R.: He tenido la oportunidad de analizar la conflictividad ética en muestras de profesionales de la enfermería en contextos culturales distintos, como en Portugal, España, Irán o Italia, aunque también conozco las investigaciones desarrolladas en otros como EE. UU., Australia o el resto de Europa. Muy interesantes todas ellas.
En el contexto de nuestros estudios, si bien los niveles de exposición son distintos, podemos afirmar en general que son moderados, siendo España uno de los que tiene puntuaciones más altas de estos cuatro países que he nombrado. En este contexto europeo, las situaciones que generan más conflicto, por su intensidad y la frecuencia con la que se presentan, son respecto al manejo del dolor del paciente crítico y sobre la falta de participación en la toma de decisiones, especialmente en España, Portugal e Italia. Estas cuestiones son muy relevantes, pues estamos hablando de situaciones sobre las que ya tenemos protocolos específicos, como es el control del dolor. Pero en lo práctico, a la enfermera le supone un problema ver que la pauta de analgesia o sedación del paciente crítico es insuficiente y está sufriendo. Esta constatación choca frontalmente con la responsabilidad ética de aliviar el sufrimiento: aquí radica el conflicto ético.
También es preocupante el hecho que los profesionales de enfermería de las UCI no participen más activamente en las decisiones sobre los tratamientos, pruebas e intervenciones. Sobre esta cuestión es interesante lo reportado por algunos autores que afirman que para los profesionales de la medicina, el hecho de que la enfermera pase visita con ellos ya representa una participación en las decisiones, pero la percepción de los profesionales de enfermería es muy distinta. Están demandando poder intervenir de forma más explícita, aportando su experiencia y perspectiva desde el conocimiento del paciente al que cuidan y su entorno familiar. Para disminuir el conflicto ético en estos profesionales que ejecutan los tratamientos pautados, determinadas prescripciones médicas deben tener sentido en el momento y en el paciente que se deben administrar, evitando caer en la futilidad terapéutica.
En estudios realizados en Estados Unidos, por ejemplo, las situaciones éticamente conflictivas se producen más respecto a la relación con el paciente o la familia. Cuestiones como la negación a retirar determinados tratamientos que se consideran fútiles, o incluso el hecho de no cumplir los criterios de ingreso en la UCI, son escenarios de conflictividad ética en este país. Su contexto es diferente al nuestro, por eso la problemática ética se produce en situaciones algo distintas.
P.: ¿Cuáles son las situaciones más conflictivas en relación a la pandemia por COVID-19?
R.: Desde la perspectiva ética, la situación de crisis de alerta sanitaria por la pandemia por COVID nos aporta muchos hechos y datos para analizar y de la que vamos a aprender muchas cosas. Precisamente, publicaremos ahora un trabajo sobre este tema en la revista International Nursing Review, en la que hacemos un análisis de la problemática ética específica en relación a la pandemia en Italia y España. En este estudio, hemos identificado cinco factores que pueden estar relacionados con un aumento de los conflictos éticos en el contexto del cuidado del paciente crítico. Estos factores son la disponibilidad de los recursos y su gestión, los sistemas de protección y seguridad de los trabajadores sanitarios, las circunstancias excepcionales para la toma de decisiones, los cuidados al final de vida y, por último, la comunicación y las TIC.
Aunque es difícil resumir aquí este trabajo en pocas líneas, solo como apunte inicial, hemos visto que los primeros dos factores, los recursos y la protección, están relacionados con la responsabilidad ética de la prevención de la enfermedad, en este caso, la COVID-19. El tercer factor de la toma de decisiones está relacionado con la responsabilidad ética del restablecimiento de la salud. El cuarto factor, los cuidados al final de vida, está relacionado naturalmente con la responsabilidad ética del alivio del sufrimiento. Y, por último, el quinto factor, la comunicación y las TIC, con la responsabilidad de la promoción de la salud.
Al identificar estos factores generadores de conflicto ético en estos tiempos de pandemia y conocer qué valores, principios y responsabilidades éticas pueden estar comprometidos es fundamental para implementar medidas de prevención. Ahora estamos profundizando en todo ello desde el estudio becado por la Fundación Víctor Grífols y Lucas. Confiamos tener los primeros resultados en unos pocos meses.
P.: ¿Cómo se abordan estas situaciones?
R.: Pienso que es importante destacar aquello que funciona bien, porque hay cosas que se están haciendo muy bien en nuestros hospitales y en particular en nuestras UCI.
Siguiendo lo que he comentado en la pregunta anterior, sobre que en EE. UU. tienen niveles importantes de conflictividad ética en relación al paciente y la familia, aquí no los tenemos por el hecho que ya se hacen medidas que cuentan con ellos para tomar las decisiones en el contexto terapéutico. Esto es muy importante y lo tenemos ya asumido como habitual, debe continuarse y potenciarse. Esto pasa por mejorar los espacios en los que se garantice esta participación de forma activa, directa y recíproca; en los que se respete la intimidad y la confidencialidad. Es mucho más que el pase de visita. Precisamente el profesional de enfermería es esencial para detectar la falta de información y los posibles malentendidos que pudieran darse entre el equipo sanitario y la familia. Pero también es el profesional de referencia para conocer cuándo esta información es oportuna, cómo debe enfocarse mejor y cuáles son las necesidades de acompañamiento que tiene la familia para tomar las decisiones. Todo ello forma parte del paradigma de la Nurse Advocacy que conocemos, que concibe el profesional de enfermería como el profesional que vela para que los intereses y derechos del paciente sean respectados en la toma de decisiones clínicas. No solo se trata de ampliar las horas de visitas y abrir a las familias los servicios. Pienso que es mucho más cuando hablamos de medidas preventivas del conflicto ético.
También es fundamental que los propios profesionales y las instituciones sanitarias sean conscientes de que el fenómeno de la conflictividad ética existe y no debe minusvalorarse. Debemos aspirar a minimizar la exposición de los profesionales a este fenómeno. Conocerlo, abordarlo e implementar medidas preventivas y solucionadoras puede ayudarnos. Empecemos por formar a los profesionales en bioética clínica, reforcemos la comunicación inter e intraprofesional, hagamos explícita la participación de las enfermeras en la toma de decisiones, abramos espacios de debate ético, de un debriefing en los servicios y en los que se impliquen los equipos, démosles un espacio y un tiempo durante su jornada y revisemos los protocolos desde la perspectiva de la prevención del conflicto ético. No son medidas tan costosas, es un cambio de maneras de hacer, de romper con la dinámica automática que llevamos desde siempre. Los tiempos han cambiado. La COVID nos ha cambiado. Cambiemos nosotros también con el objetivo de no añadir sufrimiento a nuestros profesionales sanitarios a la hora de cuidar nuestros pacientes. Ahora, más que nunca, debemos cuidar a los nuestros.
