Introdução

A doença renal crônica (DRC) é definida pela alteração da estrutura funcional dos rins de forma progressiva e irreversível, prejudicando sua função de remover as substâncias metabólicas do corpo humano. Esta pode ser classificada em leve, moderada e grave ou terminal (1-3).

A incidência de DRC tem aumentado progressivamente por conta de fatores de risco como a hipertensão (HA), diabetes melittus (DM), doenças cardíacas, automedicação, histórico familiar, sobrepeso, envelhecimento e aumento da expectativa de vida, decorrente da transição demográfica brasileira observada nas últimas décadas (1).

Segundo o Censo Brasileiro de Diálise publicado em 2016 as estimativas feitas indicam um aumento nas taxas anuais de incidência (4,5% ao ano desde 2013) e prevalência (6,5% ao ano), com um aumento contínuo no número absoluto de pacientes em tratamento (6,3% ao ano desde 2013). Essas estimativas anuais devem ser interpretadas com cautela devido à variável porcentagem de resposta dos centros e a forma de preenchimento das questões que carecem de maior validação. Portanto, há maior valor em se observar as tendências nos últimos anos (3).

Pacientes que evoluem para DRC necessitam de algum tipo de terapia renal substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponíveis: a hemodiálise, a diálise peritoneal (DP) e o transplante renal. A indicação do tipo de modalidade dependerá do quadro clínico e da escolha do paciente, visto que, a avaliação inclui questões sociodemógraficas, psicossociais, emocionais e clínicas (4).

A DP é um método de TRS indicada para pacientes com DRC no estágio 5-D (em diálise), em que a taxa de filtração glomerular é menor que 10 mL/min/1,73m² (5,6). A DP possibilita maior independência e liberdade ao cliente, tornando-a instrumento indispensável para o seu autocuidado e melhoria da sua qualidade de vida (1).

Além de preservar a função renal residual e permitir a nutrição e ingestão de líquidos com menor restrição, a DP melhora o controle bioquímico, urêmico, da anemia e hipertensão arterial (7).

Apesar das vantagens que a DP proporciona é notável um número inferior de pacientes que a realizam se compararmos aos de HD (Hemodiálise). No entanto é necessário a realização de estudos que demonstrem as potencialidades existentes neste tipo de tratamento e as fragilidades existentes para minimizar riscos que possibilitem o desenvolvimento de novas doenças preveníveis como a peritonite (8).

O sucesso do tratamento depende de cuidados simples: adequação do ambiente (estrutura física), materiais e procedimento, precauções quanto à realização correta da técnica e medidas assépticas (6). A higienização eficiente das mãos, utilização de equipamentos de proteção individual e a correta realização da técnica são fundamentais para reduzir o número de episódios de peritonite (1).

As infecções são atualmente fontes de preocupação, necessitando de medidas especificas de modo a prevenir o seu aparecimento (9). Além disso, pacientes, familiares e cuidadores devem ser vinculados a profissionais especializados na construção do cuidado, visto que, a educação deve ser contínua para a realização do procedimento de forma correta e para criação de hábitos de higiene adequados, afim de prevenir complicações (10).

Desse modo, este trabalho tem como objetivo construir um instrumento educativo de auxílio no autocuidado de pacientes que realizam DP em domicílio a partir da identificação das condições sóciodemográficas, estrutura física dos domicílios e observação da execução do procedimento dialítico.

Método

Trata-se de pesquisa descritiva, exploratória e observacional que se propôs a construir cartilha instrutiva para auxílio no tratamento de diálise peritoneal (DP) em domicílio. Os sujeitos selecionados foram os cinco pacientes que se encontravam cadastrados no programa de DP da Secretaria Municipal de Saúde de Lagarto/SE no ano de 2015. Como critérios de inclusão estabeleceu-se realizar DP no domicílio, ter idade igual ou superior a 18 anos.

O processo de construção da cartilha foi dividido em sete etapas que se estendeu de Junho de 2015 a Fevereiro de 2016.

Na primeira etapa houve a revisão de literatura, o conteúdo elaborado foi baseado na literatura científica, para garantir a veracidade do estudo sobre DP no domicílio, aprofundamento teórico do objeto, bem como informações preliminares encontradas nos dados secundários dos pacientes que realizam este tipo de tratamento.

A segunda etapa ocorreu durante as visitas domiciliares e correspondeu à coleta de dados, por meio do preenchimento de três formulários adaptados do instrumento elaborado por ABUD (2013) (11) que garantiram a obtenção de informações referentes às características clínico-demográficas dos pacientes, estrutura domiciliar e execução do procedimento dialítico. Cabe evidenciar que os pesquisadores contataram este autor e obtiveram autorização.

Todos os dados foram sistematizados em programa de computador Microsoft Excel (2010) para posterior elaboração dos cálculos de estatística básica que foram expressos em tabelas. Estes também contribuíram quanto ao direcionamento do que se trabalhar em relação a cartilha.

Na terceira etapa ocorreu a escolha das ilustrações. As imagens didáticas utilizadas na cartilha foram desenhadas a grafite e para ajudar na escolha livros e websites foram acessados. A quarta etapa correspondeu à composição da cartilha, pra esta fase da elaboração foi necessário toda seleção do conteúdo e imagens para garantir a facilidade de leitura e clareza das informações.

Após a construção da cartilha houve a revisão do conteúdo. Nessa etapa foram avaliadas a adequação da composição visual, atratividade, organização, bem como a quantidade e adequação das ilustrações. A adequação e apresentação das informações considerou a perspectiva dos leitores. Concluída essa etapa, a cartilha foi validada, correspondendo assim a sexta etapa.

A primeira versão da cartilha foi submetida à avaliação de cinco peritos que após análise criteriosa aprovaram sua validação. Os critérios adotados para a inclusão dos profissionais de saúde como peritos foram: ser enfermeiro, ter experiência na área e estar atualmente trabalhando com DP. No processo de validação foi utilizado um questionário contendo cinco questões abertas que ofereciam a opção de acrescentar sugestões de melhoria da cartilha, o objetivo principal era avaliar o material educativo elaborado. As questões foram relacionadas à adequação das informações considerando o público-alvo. A linguagem foi avaliada no tocante à clareza, compreensão e objetividade; e as ilustrações quanto à atratividade e organização. No final da validação todas as recomendações foram integralmente aceitas e incorporadas.

Posteriormente, a nova versão da cartilha foi novamente submetida a um processo de edição, revisão e diagramação e foi entregue aos pacientes, familiares e/ou cuidador por um período de dois a quatro dias para leitura e avaliação, correspondendo assim à última etapa. Neste momento foi aplicado um questionário semiestruturado com cinco perguntas relacionadas ao entendimento das informações, termos difíceis, necessidade da substituição de palavras e/ou ilustrações (Imagen 1).

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário de Aracaju da Universidade Federal de Sergipe/HU, com Protocolo de aprovação sob o registro de CAAE nº 50120015.4.0000.5546.

Resultados e discussão

No que se refere às características sóciodemográficas observou-se que a idade média dos pacientes variou entre 24 e 74 anos, a maioria eram do sexo feminino, casados e apenas um estava cursando o ensino superior como pode ser observado na Tabela 1. O número de ocupantes nas residências variou de 2 a 4 pessoas sendo sobretudo localizados na zona rural (80%). A renda média dos pacientes variou entre um a quatro salários mínimos.

A DRC é mais frequente nas pessoas com idade acima de 50 anos. Estudos mostram que o perfil da doença renal torna-se mais incidente com o aumento da faixa etária (11-12). Nesta pesquisa podemos perceber que a idade média dos pacientes foi de 51 anos.

Os baixos índices socioeconômicos relacionam-se com o aumento de casos de pacientes com DRC (11). A maior escolaridade no nosso estudo foi ensino superior incompleto apenas um paciente.

A literatura mostra que a baixa educação contribui para erros durante a realização do procedimento, já que a DP é considerado um procedimento que requer total atenção. No entanto, o paciente que não possui nenhum grau de escolaridade poderá passar por treinamento até que esteja apto a realizar sozinho ou com ajuda do familiar ou cuidador o procedimento de DP, garantindo assim o entendimento de todos os cuidados necessários (12).

Em relação aos aspectos clínicos familiares observou-se a predominância da hipertensão arterial sistêmica seguido pela doença cardiovascular, diabetes mellitus e obesidade. O histórico clínico pessoal também expôs semelhanças sendo a maioria hipertensos, seguido pelo diabetes, dislipidêmicos, cardiopatas e sobrepeso. Sendo estes, apresentados na Tabela 2.

A sociedade brasileira de nefrologia estabeleceu alguns fatores que contribuem no desenvolvimento da DRC como: hipertensão arterial (HA), diabetes mellittus (DM), obesidade, idade avançada e automedicação (1).

Quanto à caracterização da estrutura física do domicílio todos possuíam local próprio para a realização do procedimento, sendo o quarto o local escolhido para troca da solução, com paredes eram limpas, sem rachaduras ou infiltrações (Tabela 3). Todos os pacientes possuíam rede de esgoto em sua residência, em três (60%) residências a pia era localizada próxima ao quarto e em duas (40%) a pia era localizada na cozinha que ficava ao lado do quarto. Vale salientar, que teto, piso e paredes devem ser forrados e limpos sem presença de infiltrações e umidade, pois tais fatores podem contribuir para o desenvolvimento de fungos (11).

Alguns autores defendem que a segurança do paciente deve ser observada até nas condições de moradia. Mofo, água não tratada, má iluminação, condições de piso, também são apontadas como fatores para surgimento de complicações (13,14).

Foi verificado que um dos pacientes não realizava a higienização das mãos de maneira simples antes de separar os materiais e que nenhum dos pacientes passava cinco minutos higienizando as mãos antes de conectar o cateter à máquina dialisadora.

O tempo e o passo a passo para a antissepsia das mãos são de fundamental importância, pois quando não realizados adequadamente são determinantes de falhas, podendo levar ao surgimento de processos infeciosos como peritonite e infecção do orifício do cateter (12,15).

Quanto ao uso da máscara durante todo o procedimento, um dos pacientes não a utilizava. A higienização das mãos de maneira adequada e o uso de máscara durante todo o procedimento são práticas de autocuidado indispensáveis no momento da realização da diálise, visto a possibilidade de contaminação do cateter e da solução de diálise que será infundida no paciente (6,16).

Foi verificado também que um paciente não realizava a limpeza da mesinha e da máquina seguindo movimentos unidirecionais. Na limpeza da mesinha e da máquina, o importante é a remoção mecânica da sujidade utilizando gazes com sabão e água ou álcool (70%) seguindo o sentido de limpeza unidirecional, e não simplesmente a passagem de panos úmidos para espalhar a sujidade, o que acaba favorecendo proliferação de micro-organismos (6).

Outro erro evidenciado no estudo corresponde ao descuido de não fechar as portas e janelas antes de iniciar o procedimento, facilitando a entrada de poluentes e bactérias no local utilizado para a realização da diálise. O fechamento das portas e janelas e a lavagem das mãos são fatores essenciais no controle de qualquer infecção, seja no âmbito hospitalar ou doméstico. Mais do que aprender a técnica, os pacientes devem se conscientizar sobre os danos que a ausência desses cuidados simples podem gerar (11).

A data de validade dos materiais, bem como sua qualidade devem ser verificados, visto a empresa que fornece os materiais necessários para o procedimento entrega no domicilio dos pacientes um quantitativo suficiente para três meses, com isso, o risco de estocagem de materiais e prazo de validade ultrapassado é grande o que pode fazer com que o materiais percam qualidade e o risco de contaminação aumente. Porém a negligencia desse cuidado foi identificado e a cartilha alerta também para este cuidado.

No que se refere ao descarte das bolsas vazias de solução dialítica e os acessórios utilizados no procedimento 2(40%) não descartavam de forma adequada visto que as bolsas dialíticas vazias são consideradas lixo comum no entanto, devem ser acondicionadas separadamente em sacos de lixo preto.

Quanto ao armazenamento de caixas contendo as bolsas de diálise 2 (40%) dos pacientes armazenavam diretamente sobre o piso de algum cômodo da casa, não sendo no local onde o procedimento de DP era realizado. Contudo, locais úmidos, empoeirados, com excesso de sujeira ou mofo podem comprometer a qualidade dos produtos e colocar em risco a saúde do paciente.

De acordo com a recomendação do fabricante e da clínica onde os pacientes são acompanhados, o material deve ser guardado em lugar seco e ao abrigo de luz, preferencialmente suspenso em prateleiras ou tablados de madeira.

Semelhantemente um estudo realizado com 90 pacientes que realizam diálise peritoneal no domicílio dos Municípios do Estado de Sergipe, demonstrou que 26,7% dos pacientes armazenavam o material sobre o piso do quarto (10). Um outro estudo realizado em Minas Gerais com 30 crianças e adolescentes em diálise peritoneal, mostrou que o local de armazenamento das bolsas de solução de diálise é uma das principais dificuldades relatadas pelos pacientes (7).

Após conhecer as características clínico-demográficas dos pacientes, estrutura domiciliar e execução do procedimento dialítico foram identificados os principais problemas durante a realização da diálise peritoneal no domicílio e assim elaborada a cartilha. O material educativo foi de autoria e diagramação própria que após confecção passou por um processo de validação por cinco peritos especialistas na área e posteriormente foi avaliado por pacientes, familiares e cuidador.

No processo de construção de recursos educativos é recomendada a participação das pessoas envolvidas. Para obter-se sucesso nas atividades de educação em saúde é preciso conhecer os usuários, seus hábitos, crenças e condições em que vivem. Estudiosos afirmam que as cartilhas são capazes de promover resultados expressivos para os participantes das atividades educativas (11,14).

O procedimento de sistematização dos resultados permitiu a revisão e a elaboração do conteúdo e seleção de imagens para a confecção da cartilha. As orientações fornecidas na cartilha foram baseadas na literatura científica sendo que sua apresentação considerou a perspectiva dos leitores. A cartilha foi composta por sete tópicos, cada um contendo informação escrita e uma imagem ilustrativa. O primeiro tópico correspondeu à importância da higienização das mãos, o segundo ao uso de máscara durante o procedimento, o terceiro a limpeza da máquina, o quarto ao fechamento de portas e janelas antes de iniciar o procedimento, o quinto a verificação da validade do material utilizado, o sexto ao descarte do lixo e o sétimo ao armazenamento das caixas com as bolsas de diálise.

O paciente que seleciona uma terapia domiciliar necessita aprender exatamente como desenvolver o procedimento de DP. As atividades educativas direcionadas ao autocuidado devem ser de maneira clara e informativa, logo, é necessário envolver o paciente na construção a fim de buscar uma mudança de comportamento e melhoria nos resultados da terapia escolhida (16).

Para interação com o leitor procurou-se aproximar o máximo o público-alvo com os assuntos abordados, sempre na intenção de atrai-los como se a todo o momento estivessem num diálogo, para isso, utilizou-se de expressões, tais como: “Você acha que passar cinco minutos higienizando as mãos é bobagem?”. “Acha que passar um paninho na máquina de diálise é suficiente? “Fique atento!” “Fique de olho!”.

Todos os peritos fizeram avaliação positiva da cartilha, a linguagem e as ilustrações utilizadas foram aprovadas o que revela que a elaboração e divulgação de um instrumento didático colabora na ampliação do cuidado individual e coletivo, humanização das ações e consequentemente maximização da qualidade de vida.

Sendo assim, a elaboração da cartilha foi composta por cuidados especiais que devem ser seguidos pelos pacientes que realizam DP no domicílio e que estavam sendo negligenciados.

Conclusão

Este estudo permitiu conhecer as condições sociais dos usuários, seus hábitos e condições em que vivem. Os participantes da pesquisa se mostraram interessados pelo estudo e contribuíram ativamente para a elaboração da cartilha que teve como base a identificação dos principais problemas observados durante a realização da diálise peritoneal no domicílio.

Nesse estudo percebeu-se que as orientações fornecidas pelos profissionais não estão sendo implementadas corretamente pelos pacientes. Estratégias educativas que promovam autonomia do sujeito na busca por mudança de comportamento são fundamentais no processo de promoção à saúde e a interação dos participantes associada ao comprometimento da participação são essenciais.

Desse modo, a proposta do material educativo construído foi de oferecer um maior conhecimento para os pacientes que realizam DP no domicílio na intenção de alertá-los quanto aos principais cuidados durante o procedimento de diálise peritoneal no domicílio.

Os pacientes que realizam DP precisam ser conscientizados constantemente quanto à importância da manutenção diária dos cuidados relativos à higiene, organização do material e ambiente e procedimento, para que assim eles possam preservar a manutenção do tratamento, evitar complicações e consequentemente melhorar sua qualidade de vida.

Sendo assim, espera-se que essa cartilha possa servir de suporte para as práticas de autocuidado, esclarecimento de dúvidas e superação de dificuldades.