Introdução

Mudanças junto ao ensino superior em enfermagem no Brasil vêm sendo tratadas ativamente desde a década de setenta, contemporâneo aos movimentos da reforma sanitária que atingiram vários países do globo.

Nesse contexto histórico, o governo canadense divulgou o primeiro documento no mundo que referenciou uma política contemplando uma nova estratégia de saúde, denominada promoção da saúde (PS) (1). Esse documento desencadeou na primeira metade do século XX várias tentativas de dar proeminência e ascensão a este novo conceito de saúde, sendo usado como base para políticas semelhantes em outros países (2).

Dos diversos movimentos sociais mundiais que envolveram esta definição de saúde vale destacar a Conferência Internacional de Ottawa em 1986, que aprovou em uma Carta de Intenções esta inovação sobre a concepção de saúde; contribuiu para o desenvolvimento de políticas públicas em diversos países do mundo, e incorporou definições subjacentes a saúde sob esta visão ampliada (3).

A PS é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, não sendo o controle desse processo responsabilidade exclusiva do setor saúde, do indivíduo e do Estado. Esse processo está além de um estilo de vida saudável, o qual envolve condições e recursos fundamentais como paz, habitação, educação, alimentação, lazer, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade (4).

Sobretudo, o movimento de PS propõe-se a superar os vazios do modelo biomédico, articulando toda a sociedade em prol da melhoria da qualidade de vida dos indivíduos e do coletivo (5). Contudo, o modelo sanitário tradicional e hegemônico constitui-se num desafio ainda a ser superado (6).

O trabalhador da PS deve ter uma visão generalista, ou seja, ser especialista em saúde sem nunca deixar de ser especialista em doença, e ter visão além de uma área restrita, conhecer o campo da política, da educação, da cultura, dos esportes, da habitação, meio ambiente e quaisquer outros com os quais se faça a intersecção com a área da saúde (7). Dentre os trabalhadores da saúde, o enfermeiro tem sido apontado como importante profissional para o desenvolvimento de ações de PS (8-11).

No Brasil a formação do enfermeiro voltada para a PS é um processo de longa construção, o que envolveu diversos trâmites, a aprovação da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei 9.394 de 20/12/1996) (12); a construção coletiva de um projeto educacional para o ensino em enfermagem, por intermédio da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) (13); e os sucessivos Seminários Nacionais de Educação em Enfermagem (SENADENs) (14), o quais resultaram, no ano de 2001 na instituição das Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Enfermagem (DCN/ENF). Vale salientar que foi a partir da implementação do Sistema Único de saúde (SUS) em 1990, que se estabeleceu no país as diversas mudanças no setor sanitário. Sobretudo, as definições constitucionais da legislação que regulamentam o SUS, as deliberações das Conferências Nacionais de Saúde (CNS) e o Plano Nacional de Educação, proporcionaram ações voltadas sobre a temática PS nos espaços de formação e nas matrizes curriculares (15).

As DCN/ENF/2001 propõem às instituições formadoras o desenvolvimento de metodologias ativas (MA) no processo ensino/aprendizagem, objetivando garantir aos estudantes desde os primeiros anos de graduação atividades de prática de campo em serviços do SUS nos diferentes níveis de complexidade assistencial, e a implementação de programas de PS (16).

Nesse sentido, entende-se que as instituições de ensino superior devam formar profissionais enfermeiros capacitados para atender às necessidades ampliadas de saúde da população. Para isto, o tratamento das doenças não deve ser uma prática dominante nas atividades desenvolvidas pelo enfermeiro. Afim de desenvolver ações de PS, o enfermeiro deve utilizar estratégias que impulsionem mudanças não somente no setor saúde, mas também na sociedade, resgatando o cuidado nas relações humanas e nas práticas de saúde em conjunto com as premissas da atenção primária, possibilitando recuperação de valores essenciais para a construção de novas relações sociais pautadas no respeito, na ética e na solidariedade (9).

O processo de formação do profissional de saúde deve ser capaz de prepará-lo, permitindo-lhe o desenvolvimento de competências essenciais nesse campo (17). Anastasiou e Alves (18), pressupõem que o docente universitário tenha importante influência sobre esse processo de formação acadêmica. Sob este âmbito surgem alguns questionamentos: - Como docentes enfermeiros universitários percebem as ações e práticas de PS?; - Os docentes enfermeiros universitários tem formação sobre PS?; - A abordagem de PS como elemento inerente a formação de docentes enfermeiros brasileiros universitários tem sido tema de interesse investigativo?
Compreendendo que a PS seja tema fundamental na formação do enfermeiro brasileiro com vistas a atender as propostas das DCN/ENF e as necessidades do SUS, e pressupondo que a formação do docente enfermeiro sobre PS favoreça o ensino de enfermagem, surgiu o interesse pela realização dessa pesquisa. O objetivo dessa pesquisa foi, analisar a produção científica publicada a partir da instituição das DCN/ENF sobre a abordagem de PS como elemento inerente a formação de docentes enfermeiros brasileiros universitários.

Método

Para o desenvolvimento deste estudo optou-se pela revisão integrativa da literatura construída a partir das seguintes fases : - Elaboração da questão norteadora; - Coleta de dados; - Análise crítica dos resultados incluídos; - Discussão e síntese do conhecimento (19).

Afim de responder o problema de interesse foi elaborada a seguinte pergunta: Quais são as investigações do campo da educação superior em enfermagem que abordam a PS como elemento inerente a formação de professores enfermeiros brasileiros universitários?

A seleção dos estudos aconteceu mediante o levantamento bibliográfico de publicações indexadas na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO) e nas bases de dados, Literatura LatinoAmericana em Ciências de Saúde (LILACS); Base de dados em Enfermagem (BDENF); e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE).

Os estudos foram selecionados por meio de descritores consultados no DECS-BIREME e MeSH (Medical Subject Headings) (“Prática do docente de enfermagem”; “Educação em enfermagem”; “Docentes de enfermagem”; “Promoção da Saúde”); associados a palavra chave (Formação Docente) acompanhados da expressão booleana and, descritos em português e na língua inglesa.
Foram critérios de inclusão: - Artigos de pesquisa originados no Brasil, disponíveis no modo de texto completo, nos idiomas português, inglês ou espanhol, publicados entre os anos 2002 a 2020; - Produções contemplando a formação docente de professores enfermeiros brasileiros, tendo esses como sujeitos no estudo e atuantes em universidades públicas ou privadas brasileiras; e - Pesquisas com de­senho metodológico qualitativo ou quantitativo. Foram critérios de exclusão: - Publicações do tipo editorial, de revisão da literatura, de reflexão e relatos de experiência, resumos em anais de eventos, dissertações e teses, manuais, bem como publicações repetidas em mais de uma fonte de dados, e aquelas não relacionadas a temática do estudo. A coleta de dados ocorreu entre os meses de maio de 2015 a janeiro de 2020.

Primeiramente realizou-se a captação dos artigos pela leitura de seus títulos, seguida pela leitura de seus resumos. Os textos completos foram obtidos por meio da Biblioteca Digital Central da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), Universidade de São Paulo (USP).

A leitura íntegra dos artigos que tinham relação direta com a temática do estudo permitiu a conclusão da seleção. Após a seleção, os artigos foram arquivados em pastas no diretório do computador e dispostos em planilha com as seguintes informações: base de dados, periódico, ano, título, objetivo, desenho do estudo, principais resultados, e classificação quanto ao nível de evidência. A leitura atenta do material elaborado permitiu a realização da análise e a interpretação dos dados. A análise e discussão dos dados foi fundamentada e comparada por literatura pertinente, o que possibilitou a apresentação da revisão integrativa e síntese do conhecimento produzido. Na tentativa de proteger a validade da revisão, salientou-se na discussão as limitações do estudo. Foram respeitados os direitos autorais dos artigos.

Resultados

O levantamento bibliográfico nas fontes de dados supracitadas mediante a combinação de descritores e palavras chave resultou um total de 12.376 artigos, que após seleção por recorte temporal, natureza do estudo e disponibilidade de texto modo completo, derivou em 2.815 estudos, que estão apresentados na Tabela 1.

A base eletrônica MEDLINE revelou o maior número de produções selecionadas, seguida das bases LILACS e BDENF. A avaliação dos 2815 estudos o que compreendeu a apreciação de seus resumos permitiu a seleção de 162 artigos, que após a leitura e a consideração das publicações duplicadas resultou em 38. Após leitura íntegra e minuciosa dos 38 artigos elegeu-se aqueles com maior aproximação à temática investigada, decidindo-se pela análise de nove.

Todos os estudos analisados foram delineados como pesquisa descritiva e de abordagem qualitativa, sendo 6 estudos realizados em universidades públicas (20-23,37,44); e 3 em públicas e privadas (24-26), e estão apresentados no Quadro 1.

Nenhum dos estudos analisados abordou explicitamente a PS como elemento inerente a formação de docentes enfermeiros universitários, identificando-se nesse propósito uma lacuna de conhecimento. Contudo, manteve-se a análise dos nove artigos pelo fato de os mesmos se aproximarem da temática investigada.

Priorizou-se nos estudos, a identificação da concepção de PS, e o desenvolvimento de práticas pedagógicas envolvendo uma visão ampliada de saúde por docentes enfermeiros. Um aspecto consensual entre os estudos refere-se a fragilidade quanto ao conceito de PS e a transparência sobre a necessidade de mudança na graduação em enfermagem quanto a práticas de ensino que abordem a PS.

Considerando o fato de que todos os estudos continham desenhos descritivos e de análise qualitativa, classificou-se a qualidade dos estudos com nível de evidência 4 (19).

Discussão

A análise dos artigos permitiu apontar questões importantes sobre a abordagem de PS no ensino de enfermagem por docentes enfermeiros.

Apoiando-se nos pressupostos metodológicos previstos na revisão integrativa da literatura (27), dividiu-se o grande tema em duas categorias temáticas.

Concepções de promoção da saúde por docentes enfermeiros

O conceito de PS é oriundo ao modelo da história natural da doença (28). Este modelo contempla a prevenção da ocorrência e da evolução das doenças, sendo que a primeira inclui a PS na atenção primária (29), nível de atenção que tem como objetivo suprir as necessidades de saúde das populações, de acordo com suas realidades locais. Nesse sentido compreende-se que o conceito de PS prisma desde a prevenção até o sentido político e técnico do processo saúde-doença-cuidado. Talvez este ranço histórico seja o mentor do nó crítico e equivocado sobre o que é PS.
Em alguns estudos analisados a concepção de PS pelos docentes enfermeiros foi percebida como prevenção de doenças (20-21,23); e atividades de educação em saúde (22-23,25-26). Destaca-se o estudo de Silva et al. (22),que aponta uma indecisão quanto ao conceito que permeia a formação e a atenção as práticas denominadas de PS, sendo que fica revelado o distanciamento entre a formulação conceitual e a concretude da PS nos cenários de aprendizagem, ou seja, os sujeitos descrevem a concepção de PS segundo um conceito ampliado de saúde, mas indicam como práticas de PS a educação em saúde, sendo esta uma proposta para evitar comportamentos de risco.

De acordo com Buss (30), a PS orienta-se ao conjunto de ações e decisões coletivas que possam favorecer a saúde e a melhoria das condições de bem-estar, e a prevenção se relaciona mais às ações de detecção, controle e enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de grupos de enfermidades. O uso do conceito de PS como sinônimo de prevenção pode remover o foco da ação promotora de saúde, não permitindo que os usuários a serem atingidos sejam sujeitos ativos no processo (31).

Vale salientar que as atividades que contemplam a PS são denominadas de vigilância da saúde, o que exige o uso de tecnologias de comunicação social, monitoramento da situação e tomada de decisão no nível local, integração entre as ações de prevenção, controle e recuperação, bem como ações programáticas nas unidades de saúde e atuação intersetorial (32). Complementando, a PS exige situar-se no paradigma da gestão de redes, o que envolve organizações formais e informais que não mantém entre si relações hierárquicas (33). Sobretudo a educação em saúde é uma estratégia educativa facilitadora de todo esse processo que compreende a PS (34).

A PS concebe um plano para proporcionar qualidade de vida e saúde através do confronto e da solução de problemas de saúde e seus determinantes. Os determinantes de saúde, fatores que tornam o indivíduo vulnerável ao processo saúde-doença, como desigualdade sócio-eccnômica e estilos de vida, por exemplo (35), podem ser mediados por estratégias de PS (36). Estratégias de PS objetivam aumentar a participação dos sujeitos e da coletividade na preservação da saúde(36), por isso, a PS não pode ser entendida como prevenção de doenças (31). Contudo Buss (30) salienta que promover saúde envolve escolha, e processos que não se expressam por conceitos precisos e facilmente medidos.

No estudo de Cursino, Fujimori e Gaiva (26), os docentes entrevistados demonstraram que a PS abarca uma integração de ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde que leva em conta os determinantes sociais de saúde. Também relaciona-se a concepção de integralidade, e contempla a rede hospitalar e a atenção básica de saúde. Nos estudos de Soares e Zeitoune (25) e Dias et al. (37), os entrevistados demonstraram que a PS tem a ver com o contexto que se vive, ações para a melhoria da qualidade de vida, não só física, mas também a psíquica e a espiritual e a responsabilidade do profissional como ator nesse processo. Também no estudo de Vidal et al. (21), a PS foi compreendida como uma correlação entre qualidade de vida, educação em saúde e autocuidado.

A pluralidade de concepções que permeia a PS a coloca num campo de permanentes disputas, demarcado por tensões que focalizam a oportunidade de acesso e investimentos na saúde (6).
Evidencia-se nos estudos divergências no posicionamento dos docentes enfermeiros quanto ao entendimento sobre o que é PS. Percebe-se por um lado a compreensão de PS como prevenção, reabilitação de doenças e transmissão de conhecimentos; por outro, associada a qualidade de vida. Em alguns momentos o conceito de PS aproxima-se ao proposto na carta de Otawa (3) e a conceitos contemporâneos de PS (4,30,32-33) ; em outros transmite a ideia do modelo flexneriano de atenção à saúde (38).

Vale considerar que essa inconsistência conceitual sobre PS também foi encontrada em estudos internacionais envolvendo estudantes de enfermagem (39-40), e um estudo de análise curricular, em que os resultados demonstraram que o foco de conhecimento biomédico foi dominante no documento analisado (41). Importa-se a isto o fato de que docentes enfermeiros devem ter o compromisso de formar profissionais competentes e cidadãos que possam contribuir para um mundo mais justo e para o reconhecimento social da profissão (42), assim conhecedores do real significado de PS.

Nessa conjuntura, relaciona-se a imprecisão conceitual sobre PS por estudantes de enfermagem, e a formação de docentes enfermeiros nesta área nesta área. Vale salientar que a inserção de conceitos e práticas de PS nos cursos da área da saúde viabilizam a formação de profissionais mais capacitados para atuar na atenção primária, com vistas a atender as políticas públicas propostas no sistema de saúde vigente (29).

Abordagem de promoção da saúde no ensino de enfermagem brasileiro: necessidade de formação docente?

A instituição das DCN/ENF/2001 caracterizou importante redirecionamento para a formação de enfermeiros brasileiros, demarcando a construção de um modelo de educação em enfermagem orientado pelos princípios do Sistema Público de Saúde, o SUS. O SUS privilegia o fortalecimento da atenção primária, sendo que esta última objetiva oferecer assistência aos usuários de acordo com suas necessidades de saúde.

Para que este modelo de educação aconteça as DCN/ENF propõem aos cursos de enfermagem uma formação que favoreça capacidades e habilidades, como, tomada de decisão, comunicação, liderança, gerenciamento e educação, nos campos da atenção à saúde, com a utilização de metodologias ativas (MA) entre suas estratégias de ensino (16), as quais se caracterizam por propiciar no ensino/aprendizagem a reflexão sobre a prática(43). Sobretudo, as DCN/ENF sugerem o perfil de formação do enfermeiro um profissional com senso de responsabilidade social, e de promotor da saúde integral do ser humano (16). Nesse propósito percebe-se a PS como um marco conceitual no redirecionamento do processo ensino/aprendizagem da educação em enfermagem.

No estudo de Silva et al. (22), os docentes enfermeiros consideraram as DCN/ENF como importantes indutoras para a incorporação da PS, mas alertaram para o fato de que esta proposição política ainda não foi capaz de concretizar mudanças nas práticas pedagógicas. Em algumas pesquisas (20-24,37,44) foi reconhecido nas instituições universitárias, cenários dos estudos, que os princípios que baseiam a formação do enfermeiro aproximam-se da abordagem de PS. Também identificou-se a necessidade de transformação das práticas de ensino, visando a superação do modelo tradicional e de caráter biologicista.

Destacam-se os estudos de Silva et al. (23), sendo que neste foi constatado que na formação do enfermeiro há existência de uma diversidade de práticas de PS, entre elas, caminhadas; atividades de lazer, cultura, grupos de convivência, atividades com grupos de portadores de doenças crônicas não transmissíveis e reuniões de conselhos de saúde, as quais acontecem no cotidiano da assistência, com o grande desafio da participação das comunidades; e o estudo de Silva et al. (20), no qual ficou demonstrado que no processo de formação há espaços para docentes e estudantes desenvolverem práticas de PS, mas ainda há distanciamento entre a formulação conceitual e a concretude das práticas, cenários de aprendizagem, e que, o professor embora conhecedor das ações de PS não participa dos acontecimentos.

O estudo de Falcón et al. (24), alertou para o fato de que ensinar e aprender focando a PS não é tarefa fácil de desenvolver, nem para os professores nem para estudantes, pois inclui construções, desconstruções e reconstruções. Também enfatizou que o processo ensino/aprendizagem encaminhado para PS desenvolve-se numa etapa de crise, indo de um estado de ordem (pensamento biologista da saúde) a um estado de desordem (formando para promoção da saúde).

No estudo de Vidal et al. (21), constatou-se que há divergências no posicionamento dos docentes entrevistados sobre as atividades de ensino/aprendizagem que contemplam a abordagem de PS.

Alguns sujeitos mencionaram que estas acontecem conforme o tipo de comunicação estabelecido em sala de aula. Outros, que ações de PS devem resultar em qualidade de vida. Contudo, o autocuidado foi enfatizado como relevante para PS. Todavia, a base do processo de ensino/aprendizagem estava pautada na comunicação professor-aluno ainda inspirada nos moldes tradicionais de ensino, sendo a educação em saúde estratégia fortemente utilizada para promover saúde.

Percebeu-se no estudo de Soares e Zeitoune (25) o quão o modelo de atenção a saúde anterior ao proposto em Ottawa ainda está enraizado, predominando nas práticas de ensino o enfoque comportamental de mudanças de estilo de vida, sendo a saúde ainda compreendida como ausência de doença.

No estudo de Cursino et al. (26), identificou-se práticas de ensino com abordagem de PS para além dos aspectos bilógicos, considerando-se os determinantes sociais da saúde, contemplando as atividades na atenção básica e na rede hospitalar. Mas foi salientado nesse estudo que tudo depende do desejo do professor, e o ensino da atenção básica é bem distinto da área hospitalar, justificando-se a isto a fragmentação de disciplinas previstas no currículo do curso. Contudo, ainda nesse estudo persistiu a seqüência clássica teoria/prática, em que no ensino primeiro acontecia o bloco teórico e depois a inserção dos alunos na prática.

Em todos os estudos analisados constatou-se que a PS ainda precisa ainda ser compreendida por docentes enfermeiros sob concepções teóricas atuais, que envolvem o processo saúde-doença (4,30,32-33).

Compreendeu-se que embora os docentes enfermeiros estejam sensibilizados para modificar suas práticas de ensino/aprendizagem do método tradicional e biologicista para uma abordagem didática que contemple MA que favoreçam a aprendizagem signifitiva sob um olhar ampliado de saúde, ainda é possível perceber o distanciamento desses professores nesse próposito, quando desenvolvem suas atividades de ensino. Talvez isto se deva pela necessidade de formação desses docentes enfermeiros sobre a temática PS.

Nesse perspectiva espera-se que docentes enfermeiros brasileiros ampliem investimentos na consolidação de suas práticas de ensino que envolvem a abordagem de PS. Isto porque, em relação a formação do enfermeiro cabe ao professor de enfermagem proporcionar a construção política do acadêmico, conscientizando-o de suas responsabilidades para com a sociedade.

Sobretudo, as instituições de ensino têm como desafio formar profissionais críticos e reflexivos, capazes de compreenderem as diferentes demandas dos usuários, famílias e comunidades, bem como de intervirem nos determinantes sociais que interferem na qualidade de vida da população(45). Ressalta-se que professores que atuam no ensino de enfermagem devem permitir aos seus estudantes o exercício da autonomia, da liderança e da comunicação, transmitindo-lhes um entendimento acerca de sua contribuição e papel no contexto do SUS (46).

É mister que se faça com urgência um debate sobre a formação docente em saúde e o desenvolvimento do conhecimento base para o ensino, isto porque parece insipiente a compreensão docente sobre o que é formar para o SUS. Também é problemático, a ausência de formação pedagógica nesse sentido nos cursos lato e stricto sensu (46).

A PS inclui educação e estratégias que têm uma abordagem ampla (39). Reconhece-se que o movimento de mudança é dialético e enfrenta desafios frente ao velho que insiste em permanecer (5). Destaca-se neste contexto a responsabilidade dos cursos de enfermagem na preparação de enfermeiros comprometidos com as necessidades sociais e com o fortalecimento do SUS(34).

Entende-se que para que este processo de formação aconteça seja necessário preparar adequadamente os acadêmicos de enfermagem, sendo que para isto é preciso o investimento na formação de docentes enfermeiros.

Limitações do estudo

Entre os estudos analisados os sujeitos das pesquisas não foram compostos somente de docentes enfermeiros. Constatou-se entre os estudos restrições quanto a identificação dos sujeitos, o que pode não ter garantido rigor no processo de análise. Levando-se em conta o número reduzido de descritores disponíveis sobre a temática investigada,  considerou-se que a combinação entre os mesmos não foi efetiva para o rastreamento de estudos. Ressalta-se que pesquisas de enfermagem que retratam atividades pedagógicas de PS são escassas (40).

Conclusão

Há carência de publicações científicas que abordem a formação de docentes enfermeiros sobre PS. Nenhum dos estudos analisados abordou explicitamente a PS como elemento inerente a formação de docentes enfermeiros universitários, identificando-se nesse propósito uma lacuna de conhecimento. O conceito e as práticas de ensino que envolvem a PS por docentes enfermeiros são multifacedados, estão em construção, e necessitam ser compreendidos sob concepções teóricas contemporâneas. Considera-se a formação de docentes enfermeiros sobre a temática que envolve a abordagem de PS necessária.

Espera-se com a realização desse estudo possibilitar reflexões sobre o tema entre docentes enfermeiros, com vistas a proporcionar mudanças no ensino de enfermagem, superando modelos hegemônicos de educação e de atenção à saúde, assim como, contribuir para a construção ou reconstrução de referenciais teóricos e metodológicos que alicercem uma prática pedagógica e assistencial visando à PS. Salienta-se a importância de que os aspectos aqui abordados sejam explorados em pesquisas futuras.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.