Introducción

A principios del mes de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la emergencia sanitaria de escala mundial a raíz de la nueva infección por coronavirus (COVID-19) notificada por China. en el mes de diciembre anterior, declarándose el 11 de marzo la situación de pandemia (1).

La siguiente evolución del brote motivó a las autoridades de Argentina a decretar el aislamiento social, preventivo y obligatorio, a partir del día 20 de marzo de 2020 (2) y a diseñar e implementar una serie de políticas públicas en respuesta a la gravedad sanitaria de la situación.

Estas medidas de emergencia sanitaria impactaron de manera directa en el sistema de educación superior, que fue forzado a suspender las actividades académicas presenciales y a migrarlas a diferentes entornos virtuales (3).

En este contexto, el acceso a la educación superior sufrió, en muchos casos, limitaciones por la falta de dispositivos adecuados y/o la ausencia o baja calidad de la conectividad (3).

Al respecto, la Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM) contaba para ese entonces con una plataforma de gestión de educación a distancia, Materias Interactivas en Línea (MIeL), desarrollada a partir de un proyecto de investigación durante el año 2001 y gestionada por docentes del Departamento de Ingeniería e Investigaciones Tecnológicas de la universidad.

Para complementar este recurso, la UNLaM puso a disposición de estudiantes y equipos docentes el software de telecomunicaciones Microsoft Teams, a través del que se desarrollaron los encuentros virtuales en las distintas asignaturas.

En cuanto a las prácticas de enseñanza en enfermería, y al igual que en otros países (4-6), los equipos docentes tuvieron que replantear algunos objetivos de formación y adecuar las estrategias pedagógicas para que resultasen compatibles con estos entornos virtuales.

Los métodos de enseñanza cobijan distintas estrategias, Rajadell Puigross las define como “actuaciones secuenciadas potencialmente conscientes que contemplan las tres dimensiones del proceso de enseñanza: el saber, el saber hacer y el ser” (7).

El “saber” utiliza estrategias orientadas hacia la adquisición de conocimientos o conceptos: explicaciones o lecturas que permiten comprender por qué se realizan determinadas acciones. El “saber hacer” busca el desarrollo de habilidades, que permitan el manejo de información, la toma de decisiones y el desarrollo de habilidades prácticas, y el “ser” propicia el desarrollo de actitudes y valores.

Las estrategias de enseñanza se componen de las decisiones que adoptan los docentes para orientar la enseñanza, los lineamientos de carácter flexible que guían la forma en la que se enseñan los contenidos de las diferentes disciplinas y que tienen en cuenta el entorno y la diversidad de los estudiantes (8-10).

El incremento durante los últimos años de la presencia de la simulación clínica en la enseñanza de enfermería en Argentina, según señalan Giménez et al. (11) y otros autores (12,13), inmersa en cuestiones sociales, consideraciones éticas, avances tecnológicos y entornos y contextos de práctica profesional en constante cambio, favoreció el desarrollo de este nuevo escenario de formación profesional.

En este aspecto, el equipo docente del área de atención del paciente adulto de la carrera Licenciatura en Enfermería contaba con la capacitación necesaria para implementar esta estrategia, tal como recomienda Gaba (14) a las escuelas profesionales. Por otro lado, los recursos tecnológicos existentes permitieron el desarrollo de la experiencia de manera virtual.

Las asignaturas Enfermería en la atención del adulto I y Enfermería en la atención del adulto II abordan los contenidos que favorecen la asistencia integral e individualizada del paciente en edad adulta en situaciones de prevención, promoción y rehabilitación de la salud e incluyen conocimientos relacionados con el “saber”, el “saber hacer” y el “ser” de la profesión enfermera.

En este sentido, la telesimulación se incorporó como un proceso mediante el cual se utilizaron recursos de telecomunicaciones y simulación para brindar educación y capacitación a personas que se encontraban en lugares desde los que no habrían podido acceder a estos procesos de enseñanza y aprendizaje sin la utilización de esos recursos (15).

Esta estrategia brindó experiencias simuladas que actuaron como catalizadoras de los aprendizajes producidos durante la reflexión y la retroalimentación posteriores a cada escenario simulado en forma virtual.

De este modo, quienes cursaban asignaturas teórico-prácticas llevaron a cabo diversas experiencias de simulación clínica, mediadas por software específico, a través de paciente estandarizado en teleconsultas o mediante la construcción y el empleo de simuladores de bajo costo, lo que favoreció la continuidad de la mayoría de los trayectos académicos y se constituyó en un antecedente de esta práctica en la universidad.

Objetivos

De acuerdo con lo anterior, resulta de interés documentar la experiencia desarrollada durante el segundo cuatrimestre académico de 2020 y el primero de 2021 en dos asignaturas teórico-prácticas del área atención del adulto: Enfermería en la atención del adulto I y Enfermería en la atención del adulto II, correspondientes al segundo año de la carrera Licenciatura en Enfermería de la UNLaM, que incorporaron actividades de simulación clínica virtual como estrategia pedagógica complementaria para el desarrollo de habilidades no técnicas y reportar los resultados de la encuesta de opinión distribuida entre las personas que participaron.

Población

La población estuvo conformada por las personas que cursaron al menos una de las dos asignaturas teórico-prácticas del área atención del adulto durante el segundo cuatrimestre académico de 2020 y el primero de 2021 y alcanzó un total de 159 estudiantes. El 87,4% respondió al género femenino y el resto masculino. Respecto a las edades, el 15,7% de los estudiantes tenía 19 años o menos, el 62,9% de 20 a 29 años, el 15% de 30 a 39, el 6,4% de 40 o más.

De acuerdo con la oferta académica por periodo y asignatura, se distribuyó tal como se muestra en la Tabla 1.

Descripción de la experiencia educativa

Aspectos curriculares de las asignaturas seleccionadas para la experiencia

Las materias seleccionadas para la implementación de esta experiencia pertenecen al área de formación profesional del plan de estudios de la carrera y se ubican en el segundo año de la misma. Dentro de la malla curricular, pertenecen al primer cuatrimestre académico y al segundo, respectivamente, existiendo la posibilidad de reoferta en función de la cantidad de aspirantes, tal como sucedió en los periodos de estudio.

La primera asignatura se desarrolla a través de dos encuentros semanales de cinco horas y media cada uno y tiene una carga horaria cuatrimestral de 176 horas distribuidas en 76 horas teóricas y 100 horas prácticas.

La segunda, también cuatrimestral, cuenta con 96 horas totales, 50 teóricas y 46 prácticas, distribuidas en un encuentro semanal de seis horas.

En ambas se abordan los contenidos que favorecen la asistencia integral e individualizada del paciente en edad adulta en situaciones de prevención, promoción y rehabilitación de la salud e incluyen conocimientos relacionados con el saber, el saber hacer y el ser de la profesión enfermera.

Inserción de la simulación clínica virtual como estrategia de enseñanza complementaria

En las circunstancias mencionadas, el equipo docente asumió el compromiso de favorecer un contexto enriquecido que permitiese el desarrollo integral de cada estudiante. Tal es así que las decisiones y las acciones que se llevaron a cabo surgieron del desempeño docente en un rol mediador y facilitador del aprendizaje: “dirigen el aprendizaje, gestionan ambientes ricos en estímulos, generan coreografías didácticas, diseñan recursos”  (16).

Con la finalidad de lograr un compromiso cognitivo de carácter interactivo en el sentido que le otorgan Chi y Wilye en su trabajo The ICAP Framework: Linking Cognitive Engagement to Active Learning Outcomes (17) se buscó que cada participante contribuya constructivamente de manera que los diálogos establecidos beneficien a cada estudiante mediante los aportes del resto, ya se trate de elaboraciones, comentarios, sugerencias y/o perspectivas sobre el tema.

Durante 2020 se utilizó la telesimulación basada en paciente simulado. Esta estrategia involucra actores humanos que interactúan con los estudiantes en una amplia gama de contextos de evaluación y aprendizaje (18). Como en sus inicios representaban a pacientes, se les denominó pacientes estandarizados o simulados. En la actualidad, los pacientes estandarizados pueden representar una gama más amplia de roles que incluyen a miembros de la familia del paciente o personal del equipo de salud (19).

La simulación clínica como estrategia complementaria para los aprendizajes permite el desarrollo de habilidades, actitudes y valores, ya que puede adquirir diferentes niveles de complejidad. Roussin y Weinstock (20) describen al respecto un sistema de organización para el aprendizaje basado en prácticas de simulación clínica que consta de cinco niveles o zonas que denominan SimZones.

La zona 0 permite la práctica deliberada y el desarrollo de habilidades clínicas. Tiene como objetivos aprender y/o practicar una habilidad de acuerdo con un estándar. En la zona 1, las actividades tienen como objetivos aprender y/o practicar cómo y, en algunos casos, qué y cuándo llevar a cabo intervenciones según los estándares propuestos. En la zona 2 los objetivos incluyen el desarrollo de habilidades clínicas contextualizadas. Las simulaciones en zona 3 se emplean para desarrollar la formación en manejo de crisis de equipos de trabajo ya conformados; los objetivos están orientados al comportamiento del equipo, sus causas y un cambio positivo. Por último, la zona 4 se refiere al debriefing y al desarrollo asociados a la atención del paciente real y, a su vez, sirve de insumo para el desarrollo de escenarios en la zona 3.

Durante la experiencia que se relata, los escenarios de simulación se desarrollaron de manera virtual y transitaron las zonas 1 y 2, constituyéndose en un continuo de aprendizaje y desarrollo de conjuntos de habilidades asociadas a la asistencia del paciente adulto.

Planificación de la experiencia

Las decisiones que involucraron la planificación de la experiencia incluyeron diversas cuestiones que Díaz y Walsh (4) recomiendan en su artículo Telesimulation-based education during COVID-19: la evaluación de las necesidades, los resultados de aprendizaje, el equipamiento en cuanto a simuladores, la práctica previa, el prebriefing, el rol del instructor/facilitador, el debriefing y las opiniones de cada grupo de participantes.

Evaluación de las necesidades

En cuanto a la evaluación de las necesidades, se tuvo en cuenta la tecnología con la que contaban las/os estudiantes y el acceso a conexiones de internet estables. En este aspecto se acordó el uso del chat que provee la plataforma MS Teams en cada videollamada y así la experiencia resultó accesible, por ejemplo, para quienes no contaban con un micrófono adecuado o su ancho de banda colapsaba por la alta transmisión.

Resultados de aprendizaje

Con respecto a los resultados de aprendizaje esperados y tal como se mencionó anteriormente, estos se orientaron hacia el “saber”, el “saber hacer” y el “ser”, incluidos en las habilidades cognitivas y conductuales de la práctica de enfermería para la asistencia del paciente adulto, posponiéndose el entrenamiento de las habilidades técnicas.

Simuladores

Durante la primera etapa, los escenarios incluyeron la modalidad de paciente simulado en diversos roles: familiar, profesional inexperto y paciente propiamente dicho, representados por miembros del equipo docente. En la etapa siguiente se incorporó el software VSim para enfermería.

Práctica previa

El desarrollo de la experiencia requirió de un gran esfuerzo por parte del equipo docente que contó con la colaboración de un representante del Centro de Simulación de la universidad y miembros de la Comisión de Simulación de la carrera. Se realizaron reuniones virtuales para planificar la implementación de la estrategia, establecer los resultados de aprendizaje esperados, diseñar los escenarios para la primera etapa, distribuir los roles, ensayar los guiones y cronometrar el tiempo.

Prebriefing

Para el diseño de la fase de prebriefing se siguieron los lineamientos que proponen León-Castelao y Maestre (21). Esta etapa de introducción incluyó: presentación de las personas que participaban, resultados de aprendizaje esperados, contrato de confidencialidad, distribución de roles y sus características, especificaciones de los simuladores, contrato de ficción, establecimiento de un entorno respetuoso, duración de la experiencia y planificación de la etapa de debriefing.

Rol de instructores/facilitadores

La distribución de roles entre el equipo docente para cada escenario se adecuó a las necesidades de cada periodo. En ambos momentos, la operación técnica estuvo a cargo del profesor representante del Centro de Simulación de la universidad y dos profesoras miembros de la Comisión de Simulación de la carrera, quienes además guiaron las sesiones de introducción y debriefing. Durante la primera etapa, de acuerdo con los requerimientos de cada escenario, se distribuyeron los roles de familiar, cuidadora domiciliara, enfermera profesional inexperta y paciente.

Debriefing

La etapa de debriefing se planificó de acuerdo con los estándares de buenas prácticas que propone la International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (22) y se redactaron los lineamientos generales que guiaron cada sesión, de manera congruente con los resultados de aprendizaje esperados.

La reflexión guiada por docentes capacitados consideró un entorno que asegurase la confidencialidad y favoreciese, mediante una retroalimentación de calidad, la reflexión sobre la propia práctica de cada participante.

Retroalimentación de participantes

Las personas que participaron en las distintas sesiones de telesimulación valoraron las experiencias simuladas al final de cada encuentro. Al finalizar cada periodo académico se distribuyó una encuesta de opinión con escala de Likert de 5 puntos, anónima y de participación voluntaria cuyos ítems se muestran en la Tabla 2, en la que 1 manifiesta la mínima coincidencia con la expresión y 5 la máxima.

En ella se solicitó que asignen un puntaje entre uno y cinco a 13 aspectos asociados a cuestiones técnicas (Ítem 13), académicas (Ítems 3, 7, 9 y 10) y perspectivas sobre los beneficios de la implementación de esta estrategia (Ítems 1, 2, 4, 5, 6, 8, 11 y 12).

Implementación de la experiencia

Las valoraciones de conocimientos que se realizaron de manera previa demostraron que las personas participantes poseían los saberes que cada caso requería. Las características de los casos simulados se incorporaron a la plataforma MIeL durante la semana previa al inicio de cada actividad. En función de la cantidad de personas y las particularidades de los escenarios se conformaron equipos de entre tres y cinco miembros.

Los encuentros virtuales se desarrollaron a través de la plataforma MS Teams y, al comienzo de cada encuentro, se llevó a cabo la sesión de prebriefing planificada.

En una primera etapa, las actividades de simulación incluidas en la zona 1, utilizadas para el desarrollo de conjuntos de habilidades, incluyeron objetivos relacionados con el aprendizaje y la práctica del cómo y, algunas veces, qué y cuándo realizar determinadas intervenciones de acuerdo con los estándares propuestos. Los distractores incluyeron señales sonoras de equipos multiparamétricos y/o interacciones entre personas. El equipo docente se distribuyó la tarea de instructor facilitador para ocuparse de explicar qué hacer y cuándo y cómo hacerlo para luego realizar las pausas destinadas a guiar los aprendizajes en forma de retroalimentación.

Los siete escenarios planificados contemplaron situaciones de salud con alteraciones respiratorias, metabólicas, gastrointestinales, musculoesqueléticas y de la comunicación, en concordancia con los contenidos teóricos desarrollados en ambas asignaturas.

En la etapa siguiente se incorporó el software VSim. Los escenarios desarrollados en la zona 2 promovieron el dominio de conjuntos de habilidades adquiridas de manera previa. Los objetivos incluyeron el desarrollo de estas habilidades contextualizadas. Los distractores en esta zona comprendieron interacciones humanas y sonidos ambientales comunes al ámbito hospitalario. En cuanto a quienes participaban, debían realizar las acciones de manera ininterrumpida, sumando de esta manera una cuota de realismo a la experiencia. Una vez finalizado el escenario, cada grupo participaba del debriefing correspondiente.

Con la incorporación del software VSim durante esta etapa se sumaron escenarios para el manejo de crisis, la atención de paciente postquirúrgico y el manejo de situaciones clínicas en el ámbito intrahospitalario.

La duración de cada escenario de simulación varió en cada periodo. Durante 2020 se dedicaron 10 minutos para la fase de introducción, 15 minutos para el desarrollo del caso y 20 minutos para la reflexión final. Luego de esta experiencia, durante 2021, se extendió la duración de las fases de desarrollo y de reflexión final a 30 minutos cada una.

Resultados

En el Gráfico 1 se muestran los resultados de la encuesta de opinión realizada por las/os estudiantes que participaron. Todos los ítems valorados recibieron puntuaciones elevadas.

Los resultados de los ítems 5 (La telesimulación me permite integrar teoría y práctica), 6 (Los encuentros de telesimulación me motivan a aprender), 9 (La capacitación en simulación clínica de las/os docentes es adecuada) y 10 (La duración de los casos de telesimulación es adecuada) no presentaron variaciones entre periodos.

En el resto de los ítems se observan diferencias poco significativas. Los asociados a la utilidad de la estrategia (Ítems 1, 2, 4, 5, 6, 8, 11 y 12) obtuvieron un promedio de 4,47 puntos en el primer periodo y 4,60 en el segundo. Los vinculados con aspectos académicos de la experiencia (Ítems 3, 7, 9 y 10), 4,49 y 4,51 puntos, respectivamente. La satisfacción general, 4,59 y 4,75 puntos y el acceso a recursos tecnológicos adecuados 4,02 y 4,28 puntos.

Evaluación

La muestra es predominantemente de género femenino (87,4%) y el 62,9% se ubica en el rango etario entre 20 y 29 años, ambas características consistentes con la población de la carrera en la UNLaM.

Los resultados no muestran variaciones significativas entre periodos y confirman que la simulación clínica virtual contribuye con la mejora del compromiso cognitivo de carácter interactivo en el sentido que le otorgan Chi y Wilye (17), ya que aumenta la confianza y seguridad de las/os estudiantes, fomenta la comunicación en el equipo y motiva al aprendizaje, lo que coincide con los trabajos de Gutiérrez-Acuña (23) y Franco-Coffré (5).

Además, muestran que la simulación como estrategia pedagógica complementaria en la formación de enfermería resulta útil en el proceso de aprendizaje, ya que favorece el desarrollo de las habilidades no técnicas, la integración de los contenidos teóricos y la implementación de intervenciones de enfermería en orden de prioridad, tal como afirman en sus trabajos Gutiérrez-Acuña (23) y Raniere de Olivera Costa et al. (6).

La principal limitación observada deriva del acceso a los recursos tecnológicos que requiere: computadoras de gama media y una conexión a internet estable con una capacidad de transmisión que permita una comunicación adecuada.

Desde el equipo docente también se considera que la incorporación de la estrategia beneficia el proceso de aprendizaje y contribuye con la participación de las/os estudiantes, constituyéndose una herramienta innovadora.

Además, al trabajar con grupos pequeños, permite atender con mayor profundidad las demandas individuales y facilita el seguimiento.

Sin embargo, algunos aspectos constituyen desafíos para afrontar en el futuro. Es necesario orientar las acciones hacia el diseño de nuevos escenarios de distintos niveles de complejidad con el fin de facilitar las experiencias, la inclusión de actividades interdisciplinarias para otorgar más realismo a cada escenario y, por último, una integración curricular que logre la incorporación transversal de la estrategia.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.