Introducción

Se ha definido que una quemadura es una lesión traumática en la piel u otro tejido orgánico, causada por exposición térmica o alguna otra exposición aguda; se clasifican dependiendo de su agente causal (térmicas, químicas, eléctricas o por radiación), profundidad y gravedad, principalmente (1).

Algunos de los factores que determinan la profundidad de las quemaduras son la temperatura, la duración de exposición y las áreas del cuerpo afectadas. Lo anterior genera una clasificación que depende de su afección en las capas de la piel y tejidos adyacentes (2): a) Superficial/primer grado: se limita a epidermis; b) Espesor parcial superficial/segundo grado: involucran la epidermis y hasta la dermis papilar. Son eritematosas, muy dolorosas, exudativas; c) Espesor parcial profundo/segundo grado: se extienden a la dermis profunda, afecta los folículos pilosos y el tejido glandular; d) Espesor total/tercer grado: involucran epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo, pudiendo llegar a tejido conectivo, músculo y hueso (2).

La incidencia de quemaduras accidentales en niños menores de 13 años es mayor que en la etapa de la adolescencia. En menores de 1 año se producen principalmente en zonas como palmas de la mano (3). En niños menores de 6 años el tipo de quemadura más común es por escaldadura, mientras que la población de 6 a 18 años experimenta el contacto con el fuego (3). Las quemaduras provocan alrededor de 180.000 muertes al año, de las cuales casi dos tercios se producen en las regiones de África y de Asia Sudoriental (4). En el año 2004, la tasa de quemaduras (por cada 1.000 habitantes) a nivel mundial más alta se documentó en la región del Pacífico occidental [8,9], seguida de la región mediterránea oriental [2,87), región del sudeste asiático [2,6], África [2,4], Europa [1,7] y América [0,9] (5); sin embargo, se desconoce la cifra en población pediátrica.

En México, cada año cerca de 13 mil personas sufren algún tipo de quemaduras, de las cuales el 7% corresponde a la población infantil; las quemaduras más comunes en menores de 10 años son por escaldadura y en mayores de esa edad, por escaldadura y fuego (6).

En general, se considera una duración de estancia intrahospitalaria de un día por cada 1% de la superficie corporal quemada, aunque quemaduras más extensas usualmente requieren mayor tiempo (6). Es esperado que el costo de la atención médica de los pacientes quemados sea muy alto, ya que abarca atención prehospitalaria, costos de biotecnología consumible, estudios de laboratorio, imagenológicos, fármacos y nutrición, entre otros; en México el costo aproximado por paciente en el año 2015 estaba entre 427 y 7.132 salarios mínimos (SM) en quemaduras leves, hasta 71.326 SM en casos moderados y hasta 570.613 SM en casos graves (7).

La Sociedad Alemana para el tratamiento de quemados (DGV) brinda sugerencias respecto al tratamiento general de escaldaduras dependiendo de la profundidad de la quemadura, sin recomendaciones específicas para un tratamiento conservador exclusivo (8). El manejo inicial de una quemadura en pediatría es conservador y consiste en vendajes para heridas y cremas para optimizar la reepitelización. Los apósitos de hidrofibra con plata y la crema de sulfadiazina de plata (SSD) se usan ampliamente para tratar este tipo de quemaduras (9).

Durante los últimos 30 años se han desarrollado opciones de sustitutos temporales o permanentes de la piel; la profundidad de la quemadura, disponibilidad del sitio donante, probabilidad de infección, sitio de quemaduras, probabilidad de contractura, resultado estético y costo relativo, determinan qué sustituto se utilizará (10).

Este estudio pretende actualizar la información sobre las opciones de tratamiento para las quemaduras por escaldadura en la población pediátrica, con base en los artículos publicados en los últimos 12 años, proceso mediante el cual se identificó una revisión sistemática del año 2014 realizada por Vloemans et al. (11). Esta revisión buscó en la literatura publicada entre 1996 y 2011 el tratamiento con apósitos en pacientes menores de 18 años con quemaduras, así como el resultado a corto (epitelización) y largo (cicatrización) plazo, identificando 51 artículos para el análisis (11). Por todo lo anterior, se realizó esta revisión de alcance con el objetivo de describir las opciones de tratamiento local de las quemaduras por escaldadura en pacientes pediátricos para mejorar la comprensión del abordaje brindado por el personal de enfermería especializado en el cuidado avanzado de heridas, así como considerar las nuevas terapias desarrolladas y usadas a nivel mundial.

Metodología

Se trata de un estudio de revisión de alcance, cuyo proceso requirió de: 1) la identificación de la pregunta de investigación, 2) identificación de estudios relevantes, 3) selección del estudio, 4) representación de datos y 5) recopilación, resumen e información de los resultados (12). La pregunta principal de investigación desarrollada para guiar este trabajo fue: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento empleadas para las quemaduras por escaldadura en la población pediátrica, utilizadas en los últimos 12 años?

La elegibilidad de los estudios se determinó, inicialmente, con la identificación del título, seguido de la exploración general y, finalmente, una revisión y análisis del texto completo. Se consultaron estudios con participantes en edad pediátrica de ambos sexos con quemaduras por escaldadura y que recibieron tratamiento local; se consideraron artículos originales, publicados entre enero de 2010 y julio de 2022 con disponibilidad de texto completo. Las publicaciones debieron contar con una sección de aspectos éticos, en la que se describa el alcance de la confidencialidad o bien donde la investigación haya sido aprobada por algún comité de investigación, ética o bioseguridad. En contraste, artículos y revistas científicas con idioma distinto al inglés o español, reportes de caso, protocolos de estudio, estudios realizados en animales e in vitro fueron eliminados.

Estrategia de búsqueda e identificación de estudios relevantes
Este trabajo de investigación fue preparado y revisado por estudiantes de la Maestría en Terapia de Heridas, Estomas y Quemaduras de la Universidad Panamericana, generación 2022, y por los asesores clínicos y metodológicos. Para la búsqueda se emplearon los resultados encontrados en la base de datos National Library of Medicine de PubMed al mes de julio del año 2022. Se utilizó una búsqueda con términos clave y operadores booleanos: “scald burn” AND “treatment” AND “children” NOT “adult” (Figura 1). Únicamente se consideró esta base de datos ya que fue la única que generó resultados, dado que no están estandarizados los términos de búsqueda.

Representación de los datos
Los datos recopilados de todos los artículos seleccionados fueron organizados en hojas de cálculo de Microsoft Excel, empleando las variables de interés para esta investigación (Tablas 1 y 2), estas mismas fueron sintetizadas y analizadas. Algunas de las determinantes para la selección de estos artículos fueron los resultados finales (Anexo 1); por tanto, este trabajo analiza el factor de impacto (FI), publicado en el Journal Citation Reports (JCR-2022) (13). La calidad metodológica de los estudios incluidos consta de una puntuación máxima de 14, la cual se dividió en terciles para categorizar la calidad (< 5 Pobre, 6-9 Regular-buena, 10-14 Excelente) y así como contar con calificaciones nominales (Anexos 1 y 2) (13,14). La puntuación se otorgó de acuerdo con el número de puntos obtenidos; la calidad de los estudios de intervención controlada fue regular-buena, en contraste con la de cohortes observacionales y estudios transversales, que resultó excelente (Anexo 2). Los artículos retrospectivos cuentan con un nivel 2b que representa evidencia de moderada calidad con recomendación débil; a diferencia de los ensayos clínicos que tienen un nivel 1b, representando evidencia de moderada calidad con recomendación fuerte (15).

Resultados

En esta revisión de alcance se incluyeron ocho artículos que cumplen con los criterios de inclusión, los cuales se publicaron entre el 2012 y 2016. Todos los estudios se realizaron en países desarrollados y con muestras hospitalarias en un tercer nivel de atención (16,17, 19,21,23,26-28).     
En la Tabla 1 se presentan las características y diseños de las publicaciones incluidas en la siguiente revisión; el tamaño de la muestra varió desde 13 hasta 1.867 participantes y la edad de las poblaciones osciló entre los 0 hasta los 18 años. El nivel de evidencia de cada artículo fue asignado por un test de evaluación de calidad para cohortes observacionales y estudios transversales y una evaluación de calidad para los estudios de intervención controlada, respectivamente. La superficie corporal total quemada promedio fue de 10,7%, con superficie mixta de espesor parcial y total.
En cuanto a la zona del cuerpo quemada, en el 25% de los artículos no lo menciona; sin embargo, el mayor porcentaje se ubica en cara y manos, seguido de genitales y piernas.

La Tabla 2 detalla las opciones de tratamiento usadas y muestra que, si bien en la mayoría de los estudios se utilizó más de una opción de tratamiento, en el 37,5% de los artículos se hace uso de injertos, el 75% de apósitos y el 37,5% de antimicrobianos tópicos.

Discusión y conclusiones

Esta revisión de alcance ha identificado los estudios más actuales acerca del tratamiento de quemaduras por escaldaduras en población pediátrica. A continuación, se describen sus principales hallazgos.

Apósitos      
Hidrofibras
Dokter et al. (16) compararon el resultado clínico de dos tratamientos en Países Bajos en niños de 0-16 años. Los autores refirieron que el 27,3% de pacientes tratados con SSD fueron sometidos a cirugía antes de la introducción de la hidrofibra. Posterior a la introducción de hidrofibra, el 20,7% requirió injerto de piel, hubo diferencia significativa con el tiempo en aquellos pacientes que se vendaron con apósito de hidrofibra (16). Otro estudio efectuado en Países Bajos demostró un tiempo más corto para la cicatrización de la quemadura en el grupo de pacientes tratados con nitrato de cerio (CN-SSD) con una mediana de 13 días, comparado con los 15 días para el grupo tratado con hidrofibra. Sin embargo, la estancia hospitalaria fue significativamente más corta para los pacientes con hidrofibra pero su periodo de tratamiento fue significativamente más largo (17). Otro caso en Estados Unidos es el comparativo de la SSD versus Aquacel® Ag en pacientes de 0 a 3 años, como apósitos primarios en el tratamiento por quemaduras de espesor parcial. Caruso et al. (18) concluyeron que el tratamiento con Aquacel® tuvo un costo menor versus SSD ($1,040 versus $1,180 USD) y un incremento en la tasa de epitelización (7,8% versus 60%), lo cual resultó ser más viable evaluando costo-efectividad por quemadura de $1,409.06 USD para el apósito Aquacel®. La hidrofibra proporcionó beneficios clínicos y económicos en comparación con la SSD (18).

Hidrocoloides
En el 2010, un estudio en Irlanda con 248 pacientes reportó que se requiere de desbridamiento e injerto en el 43% de los pacientes con gasa parafinada (Jelonet®) en comparación con el 9% de los pacientes tratados con apósito Duoderm®. Se observaron tasas de intervención quirúrgica significativamente más bajas en pacientes pediátricos (1,3 años) tratados con hidrocoloide (Duoderm®), y esto se observó junto con una estancia hospitalaria significativamente menor y una superficie injertada más pequeña cuando se requirió cirugía (18). En Estados Unidos, un estudio realizado en 2005 comparó directamente el costo de Biobrane® y Duoderm® para el tratamiento de quemaduras de espesor parcial en pediatría (3-18 años). El costo del producto Duoderm® permaneció estadísticamente sin dependencia del tamaño o grosor (20).

Espumas de poliuretano
Un estudio retrospectivo con un universo de 16 pacientes ≤ 16 años de Reino Unido enfatizó que la SCTQ media fue del 3,1%. La estancia hospitalaria media fue de 2,7 días (21). Un proveedor de atención médica realizó un ensayo de rentabilidad y reportó que los costos para el manejo de cicatrices fueron más bajos en el grupo de Mepilex® Ag (mediana $94,45 AUD) en comparación con la aplicación de Acticoat® (mediana $244,090 AUD), y Acticoat® con Mepitel® (mediana $196,066 AUD). Finalmente se ha establecido que Mepilex® Ag es una opción dominante sobre Acticoat® y Acticoat® con Mepitel® y lo recomiendan en quemaduras pediátricas de espesor parcial ≤ 10% SCTQ (22).

Apósitos de colágeno
Madera et al. (23), en 2012, llevaron a cabo un estudio piloto controlado aleatorizado con un total de 45 pacientes y encontraron datos significativos sobre el uso de Biobrane®; la cicatrización de la herida fue más rápida con la aplicación del sustituto biosintético, en contraste fue más lento el tratamiento estándar local (Intrasite®, Acticoat®, Duoderm®). Se usaron menos cambios de vendaje con Biobrane®, debido al tiempo de curación más rápido (23). Se puede concluir que el colágeno en sus diferentes composiciones es uno de los biopolímeros más utilizados con aplicaciones en regeneración de la piel. Este incrementa la capacidad de fibroblastos y queratinocitos para proliferar, migrar y diferenciarse, además de poseer una estructura porosa y baja inmunogenicidad. También ha sido demostrado que ayuda en la síntesis de proteínas de la membrana extracelular de la piel, mejorando así el proceso de regeneración y cicatrización (24). De este modo, ante una curación rápida podrían disminuir los tiempos y costos de estancia hospitalaria, aunque se desconoce su efecto en población de regiones como América Latina.

Injertos
De forma concisa, se considera que para quemaduras de tercer grado la escisión de la superficie quemada y uso de injertos cutáneos es el mejor tratamiento, ya que reduce el riesgo de cicatrices hipertróficas. En quemaduras con SCTQ > 60%, después a la escisión temprana, se debe cubrir con la mayor parte de injertos autólogos y aloinjertos o sustitutos cutáneos como cobertura temporal (25).

Con base en los hallazgos de esta investigación, el tipo de injertos mayormente empleados son los xenoinjertos, en los cuales se observa menor presencia de dolor, menor número de cambio de apósitos, menor incidencia de cicatrices hipertróficas y menor necesidad de cirugía reconstructiva (26,27); aunque comparados con espumas de plata, representan mayor tiempo de curación, mayor número de cambio de apósitos y mayor tiempo de cambio de apósitos (28). Con lo cual se podría deducir que representan mayores costos y tiempo de atención al paciente en cuanto a número de curaciones, lo que puede conferir incomodidad y probablemente dolor; sin embargo, no hay evidencia que sustente esta suposición.

En cuanto a nuevas tecnologías se ha establecido que un tratamiento de sustitución cutánea con queratinocitos autólogos, denominado suspensión celular autóloga (ReCell®), es capaz de proveer poblaciones celulares epidérmicas suficientes para cubrir quemaduras de hasta el 99% de SCTQ, y puede aplicarse en láminas, sprays de suspensiones celulares o composiciones bicapa con fibroblastos dérmicos que pueden proveer cobertura definitiva y mejorar la supervivencia (29); sin embargo, su accesibilidad es limitada (25). Wood et al. (23) concluyeron a partir de un estudio piloto que el uso de suspensión celular autóloga combinado con apósito de colágeno porcino, disminuye el requerimiento de cirugía, el tiempo de curación y el número de cambio de apósitos en comparación con el uso del apósito colágeno porcino solo o el tratamiento estándar.

En una investigación original, realizada en 2019 en Estados Unidos, se compararon los costos del tratamiento en quemaduras por un periodo de tres semanas para pacientes tratados con SSD y apósitos con plata, y dos semanas para pacientes tratados con aloinjertos; determinando costos totales de $1.296,53 USD, $1.646,69 USD y $2.554,40 USD, respectivamente (30).
Con respecto a tecnología celular, un estudio de 2017 que analizó el costo-beneficio de la terapia con suspensión celular autóloga versus el tratamiento estándar en pacientes adultos con SCTQ a partir del 10%, determinó costos para cirugía por hora ($3.720,00 USD), escarotomía por excisión ($500,00 USD), uso de apósitos por cm2 ($0,09 USD) y precio por dispositivo para recolección de células autólogas ($7.500,00 USD), entre otros; encontrando que el tratamiento con suspensión celular autóloga es costo-efectivo o costo-neutral (< 2% de diferencia) y resulta en mejor tiempo de estancia intrahospitalaria, ahorrando costos en centros especializados de 14-17-3% al año (31). En México no se tiene registro de estudios que comparen el costo del uso de esta terapia.

Agentes antimicrobianos tópicos
El acceso a la terapia, su bajo costo y su efectividad versus otros tratamientos hacen que la sulfadiazina siga siendo un tratamiento de primera elección. En la presente revisión se analizaron tres artículos que evaluaron el tratamiento con SSD en comparación con terapias avanzadas (hidrofibras, hidrocelulares con plata y apósitos antimicrobianos). Los resultados reportaron que la CN-SSD reduce significativamente los tiempos de curación, ya que los pacientes tratados con hidrofibra se sometieron a múltiples curaciones durante el seguimiento 36,5% versus 16,9% con la CN-SSD (17). Sin embargo, otro de los artículos desarrollados en Reino Unido menciona que el tiempo de curación con hidrofibras, apósitos antimicrobianos y SSD oscila entre los dos y siete días, sin dejar claro cuál fue el tratamiento que mostró mayor eficacia al problema (21).

Un ensayo controlado aleatorio en el 2020 evaluó (89 pacientes) el costo-efectividad de la enzima alginogel comparado con la SSD. El estudio se realizó en pacientes mayores de 18 años con quemaduras de espesor parcial > 1% SCTQ. Los costos se evaluaron desde dos perspectivas importantes: atención hospitalaria y extrahospitalaria con la finalidad de identificar condiciones clínicas y/o complicaciones a largo plazo.

Los costos incluyen el cuidado de la herida, procedimientos quirúrgicos y la rehabilitación de cicatrices; el promedio del tratamiento por paciente, fueron de 4.352€ para el grupo de enzimas alginogel y de 3.712€ para el grupo de SSD. La diferencia no fue significativa entre un grupo y otro ya que se evaluaron diferentes variables y estas tuvieron similitudes importantes (32).

Una de las limitaciones de la presente revisión es que se consideraron únicamente artículos en inglés y español, por lo que artículos en otros idiomas con información relevante pudieron haberse omitido. En segundo lugar, todas publicaciones corresponden a países desarrollados, por ello ni las poblaciones ni los tratamientos empleados pueden generalizarse, ya que la disponibilidad y accesibilidad no aplica para todos los casos, como es en los injertos.

Las limitaciones que se encontraron directamente en los estudios fueron que en tres artículos no se menciona la zona del cuerpo afectada (16,23,27) y ninguno describe el tipo de líquido o el manejo prehospitalario (densidad, temperatura, tiempo de permanencia en la piel, si se aplicó algún remedio casero u otra sustancia previo a la atención en el centro hospitalario), lo cual podría considerarse importante en cuanto al pronóstico y tipo de tratamiento a emplear.

En general, se puede considerar que las publicaciones fueron homogéneas en cuanto a los diseños de estudios; no obstante, la edad no fue similar, lo cual puede ser un factor que no permita la generalización de los hallazgos. Con relación a los métodos y procedimientos de las publicaciones consultadas, debe mencionarse que no todas las investigaciones cumplieron con las variables consideradas para el análisis de la presente revisión (días de curación que requirió el tratamiento, la frecuencia en el cambio de apósitos y la duración de la estancia intrahospitalaria); sin embargo, los artículos que se seleccionaron cumplieron con los criterios de inclusión.

Se desconoce si existen investigaciones publicadas con similitud a la presente revisión, por lo que esta puede ser una de las primeras en reportar el contexto de tratamiento de quemaduras por escaldadura en pacientes pediátricos. Si bien, existen otras revisiones, no se había considerado el tipo de quemadura. Los hallazgos de esta investigación son base para que futuras revisiones consideren de forma más específica el elemento con el que ocurrió la quemadura (agua, vapor, líquidos densos, etc.), la parte de cuerpo afectada, las características específicas del tratamiento (frecuencia de curaciones, tiempo entre cada curación, si se empleó uno o distintos manejos dependiendo de la evolución de la lesión, entre otros) y los costos que cada uno de los tratamientos implicó.

Después de analizar y comparar los tratamientos para las quemaduras por escaldaduras en la edad pediátrica, se concluye que la disponibilidad, la accesibilidad y la asequibilidad son diferentes en cada región. Los tratamientos que destacan en esta revisión son apósitos avanzados (hidrofibras, hidrocoloides, apósitos de colágeno, espumas de poliuretano), injertos y SSD.

Con esto se puede afirmar que, pese a que existen distintos tratamientos en la literatura, todavía no se cuenta con un algoritmo estandarizado para un tratamiento tópico en el abordaje de pacientes pediátricos con quemadura por escaldadura.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

Anexo I
Anexo II