Introducción

La sepsis se define como una respuesta inflamatoria desregulada ocasionada por anomalías fisiológicas, patológicas y bioquímicas que derivan de una infección, que puede progresar a un estado de choque séptico, que se refiere a la presencia agregada de una presión arterial sistólica < 90 mmHg o disminución de > 40 mmHg en relación con la presión arterial basal a pesar de la reanimación hídrica (1,2).

Se estima que al año se registran aproximadamente 19 millones de casos de sepsis, aunque es altamente probable que esta cifra sea inferior a la verdadera incidencia (2). La tasa de mortalidad por sepsis y choque séptico en entornos hospitalarios es elevada, posicionándose como una de las principales causas de fallecimiento en las unidades de cuidados intensivos, debido a que requiere de tratamientos agresivos, como el uso de vasopresores y reanimación hídrica agresiva para mantener una presión arterial media mayor de 65 mmHg (3).

Durante la sepsis y el choque séptico, el organismo requiere un aumento del consumo de oxígeno, el cuál es reducido durante estos procesos patológicos, lo que conduce a la activación del metabolismo anaeróbico, para generar energía (4). El lactato es un producto resultado de este proceso, por lo que ha sido utilizado como un marcador de la perfusión tisular y como un indicador de la gravedad en la insuficiencia circulatoria. Se considera que el lactato se encuentra elevado cuando supera los 2 mmol/L (5,6), y la disminución de este parámetro a través del tiempo (llamado aclaramiento del lactato) es una meta terapéutica útil en pacientes con sepsis y choque séptico (6,7).

Por lo anterior, el aclaramiento del lactato ha sido utilizado como un predictor de la mortalidad en pacientes con sepsis o choque séptico. Por ejemplo, en un estudio realizado por Puskarich et al. (8), se encontró que una disminución del lactato a 2 mmol/L, o del 50% con respecto a su nivel inicial dentro de las primeras seis horas, aumenta las posibilidades de supervivencia de los pacientes, con una tasa de supervivencia del 76,5%. De forma similiar, Marty et al. (9) demostraron que la concentración de lactato y el aclaramiento de lactato son predictores adecuados de la mortalidad.
Una estrategia de reanimación para pacientes con sepsis y choque séptico implica la administración de fluidos intravenosos y el uso de vasopresores. Sin embargo, para aumentar la efectividad de estos tratamientos es necesaria una reanimación temprana y agresiva, así como controlar simultáneamente la fuente de infección, y realizar una evaluación minuciosa al inicio del tratamiento, con monitorizaciones continuas para medir la respuesta al mismo (10-12).

En consecuencia, la toma de decisiones con respecto a estos tratamientos debe ser reflexiva e individualizada, considerando el tipo de fluido, cantidades, tiempos de inicio, duración de la administración y las posibles complicaciones subyacentes al realizar la reanimación hídrica intravenosa, con el fin de prevenir el uso indiscriminado de líquidos, ya que un balance hídrico positivo se relaciona con mayor riesgo de complicaciones y muerte en los pacientes (13,14).

Dentro de estos, uno de los procedimientos rutinarios realizados por el personal de enfermería es la reanimación hídrica intravenosa. Por lo tanto, es de vital importancia el uso de las herramientas que mejoren el tratamiento y la monitorización de los pacientes y con ello, reducir los niveles de mortalidad. La medición y monitorización de los niveles del lactato ha demostrado ser útil para predecir la mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico. Por lo cual, puede ser utilizado como una herramienta por el personal de enfermería para mejorar la efectividad de los tratamientos. Sin embargo, a pesar de que anteriormente se ha sugerido que este procedimiento podría ser un predictor adecuado de la mortalidad, aún no existe un consenso sobre esto, en cuanto a su aplicación en tratamientos de reanimación hídrica por el personal de enfermería.

Debido a esto, el objetivo de este trabajo es analizar la evidencia científica disponible, que argumente la relación entre el aclaramiento del lactato mediante la administración de reanimación hídrica, como predictor de los índices de mortalidad en pacientes adultos con sepsis y choque séptico, con el objetivo de determinar su utilidad en los procedimientos empleados por el personal de enfermería.

Material y métodos

Se realizó una revisión sistemática cualitativa, mediante enfermería basada en evidencia (EBE). La región del análisis incluyó artículos de China, Colombia, India, Chile, Alemania y Corea. Esta revisión fue desarrollada con base en una pregunta de investigación que se redactó siguiendo el formato Patient-Intervention-Outcomes (PIO). En el presente trabajo, la población fueron pacientes adultos con sepsis o choque séptico, la intervención fue el aclaramiento del lactato mediante reanimación hídrica, y el resultado fue la efectividad del lactato como un predictor de la mortalidad. Posteriormente, se realizó la traducción de los elementos, para lo cual se empleó el Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) (15) y el Medical Subject Headings (MeSH) (16) en idiomas español, inglés y portugués (Tabla 1). Igualmente se usó el término libre para la búsqueda: aclaramiento del lactato. Las fuentes incluidas fueron la Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), PubMed, Scientific Electronic Library online (Scielo) y Cochrane Library (Tabla 1).

En términos generales, el estudio se llevó a cabo siguiendo las pautas establecidas en la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (17). La recopilación de evidencia se realizó durante un periodo específico, desde el 15 de septiembre hasta el 15 de octubre de 2023. Para este propósito, se empleó el operador booleano (AND) para formar las cadenas de búsqueda: (Lactate) AND (Sepsis) AND (Fluid Therapy), y (Lactate) AND (Sepsis) AND (Fluid Therapy) AND (Mortality), con un límite temporal del 2018 en adelante. La búsqueda completa utilizó estas cadenas y arrojó un total de 587 artículos. De estos, se descartaron 544 artículos cuyos títulos no guardaban relación con el tema de estudio o bien eran estudios de revisión narrativa, cartas al editor o investigaciones en pacientes embarazadas. Esto resultó en 43 artículos, de los cuales se excluyeron 14 debido a la falta de acceso abierto y 16 por no cumplir con las variables de interés. Como resultado, se obtuvieron 13 artículos, los cuales fueron sometidos a una validación mediante la herramienta Fichas de Lectura Crítica (FLC) (18), llevada a cabo por MTG y SKA (Tabla 2). Finalmente, basándonos en esta evaluación, se seleccionaron 10 artículos que cumplían con todos los criterios de inclusión y proporcionaban información suficiente para asignarles un nivel de evidencia y un grado de recomendación utilizando la escala Oxford, donde dependiendo del tipo de evidencia, se le asignaba un nivel de evidencia que iba desde A/1a como la mejor, hasta D/5 como la peor. Por ejemplo, la revisión sistemática es considerada el mejor tipo de evidencia (A/1a), y la opinión de experto sin evaluación crítica explícita la peor (D/5).

Por lo tanto, los artículos utilizados en este estudio incluyeron únicamente revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios observacionales de cohorte en pacientes adultos mayores de 18 años con sepsis o shock séptico, publicados en español o inglés y con una antigüedad menor a cinco años.

Resultados

Se obtuvo sistemáticas, cuatro ensayos clínicos y tres estudios observacionales de cohorte (Figura 1). La información recopilada de estos artículos sugiere que el aclaramiento del lactato a las seis horas de inicio de tratamiento es un predictor de la mortalidad a los 28 días más útil en comparación con otras variables. Además, la evidencia demostró que el aclaramiento de lactato fue mayor en pacientes supervivientes en todos los intervalos de tiempo (19). Adicionalmente, se observó que la repetición de las mediciones de lactato cada dos horas hasta que el paciente haya alcanzado un aclaramiento de lactato de ≥ 10% puede ser útil para guiar la reanimación (20).

Además, se encontró que la aplicación del volumen estándar de reanimación con líquidos en las primeras 6 h redujo significativamente la mortalidad (21). De igual forma, los estudios sugieren que los niveles de lactato medidos posteriormente a la reanimación con líquidos predicen mejor la mortalidad a los 28 días que la medición del lactato inicial (22).

Esta revisión reveló que la valoración de la microcirculación sublingual como marcador para el lactato sérico no difirió después de 6, 24 o 48 horas, y que la cinética del lactato no mostró diferencias significativas después de 6 h. Sin embargo, permite realizar ajustes en el tratamiento durante la reanimación por choque séptico, sin afectar ninguna variable microcirculatoria después de 24 horas ni los resultados centrados en el paciente (25).

Finalmente, la combinación de medidas terapéuticas y el tratamiento temprano, con la medición seriada del lactato sérico, reduce el índice de mortalidad, al igual que la duración de la estancia hospitalaria, siempre y cuando no exista una disfunción multiorgánica dentro de las 24 a 48 horas de inicio del choque séptico. Puede considerarse un indicador fiable de la gravedad de la sepsis y del pronóstico, de igual forma puede reducir las necesidades de unidad de cuidados intensivos (20-22). Los estudios coinciden en que la valoración, evaluación sistémica del estado de respuesta a los líquidos, el manejo individualizado y continuo sigue siendo indispensable en el paciente con sepsis y choque séptico.

Discusión

En este estudio se lleva a cabo una revisión sistemática con el objetivo de evaluar la eficacia del aclaramiento del lactato mediante reanimación hídrica como predictor de la mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico. Los resultados obtenidos subrayan la importancia de un adecuado aclaramiento del lactato para mejorar la supervivencia en pacientes en estado crítico. Sin embargo, es necesario considerar las situaciones donde este tratamiento puede ser efecto. Por ejemplo, el estudio de Londoño et al. (29) señala que solo los valores de lactato al ingreso influyen significativamente en la mortalidad, evidenciando un aumento del 30% en el riesgo de muerte hospitalaria por cada mmol de lactato aumentado en sangre.

Además, esta revisión sistemática reveló que es importante complementar este tratamiento con otras estrategias como la monitorización hemodinámica para mejorar sus resultados. Esta recomendación coincide con la perspectiva de Swenson et al. (30), quienes señalan que las mediciones de lactato no deberían ser una guía exclusiva para la reanimación, lo que resalta la importancia de considerar enfoques complementarios para mejorar la eficacia de la gestión clínica en pacientes con sepsis y choque séptico.

A pesar de los presentes resultados, un estudio realizado por Quintero et al. (31) encontró poco sustento del lactato como un predictor de la mortalidad, sugiriendo que la escala quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) tiene mayor relación con la mortalidad que el aclaramiento del lactado. A pesar de esto, dicho resultado ha de ser tomado con cautela debido a que se reconoce que estas discrepancias pueden deberse a sesgos en la toma de muestras y a la disponibilidad de recursos.

No obstante, ante estos resultados contradictorios, el aclaramiento del lactato mediante la reanimación hídrica emerge como una estrategia útil para reducir estados de hipoperfusión, contribuyendo así a la disminución de la mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico. En concordancia con nuestro estudio, Rehman et al. (32) resaltan que el aclaramiento de lactato es un determinante crucial para el manejo efectivo de la sepsis y el choque séptico, siendo el aclaramiento temprano de lactato un predictor de mejores resultados en pacientes sépticos.

Igualmente, otro estudio llevado a cabo por Chow (33), en que se correlaciona el índice lactato/albúmina con la escala pronóstica SOFA, observa que este índice es un marcador pronóstico significativo para la mortalidad en pacientes con sepsis o choque séptico. Sin embargo, se sugiere no depender exclusivamente de un solo indicador para predecir la mortalidad, aconsejando el uso de escalas y diversas estrategias.

Según los hallazgos de esta revisión, las mediciones periódicas del lactato cada dos horas hasta alcanzar un aclaramiento del 10% se perfilan como una guía eficaz para la reanimación hídrica. En el estudio de Nieto et al. (34) se destaca que la elección preferente para pacientes críticamente enfermos es la fluidoterapia dirigida por metas en comparación con la terapia hídrica liberal. Además, se enfatiza la disponibilidad de diversas estrategias para evaluar la respuesta al volumen, recomendando el uso de variables dinámicas para una prescripción precisa del volumen intravenoso.

Por lo tanto, es de suma importancia mantener una vigilancia constante del aclaramiento de lactato a través de la reanimación hídrica, dada su estrecha correlación con la capacidad predictiva de la mortalidad en pacientes afectados por sepsis y choque séptico. Este parámetro se erige como un elemento crucial a ser considerado durante el manejo clínico de estos casos críticos. Cabe destacar que, a pesar de su significativa relevancia, es esencial reconocer que no constituye una intervención aislada y absoluta, sino más bien, debe ser incorporado como parte de un enfoque integral que incluya diversas estrategias y consideraciones clínicas.

El personal de enfermería realiza constantemente intervenciones en pacientes con sepsis o choque séptico, por lo tanto, tener una estrategia útil para predecir la mortalidad es de suma importancia para mejorar la efectividad de los tratamientos que se realizan rutinariamente. Los presentes  resultados sugieren que el aclaramiento del lactato es un predictor viable de la mortalidad en pacientes con sepsis o choque séptico, que podría ser implementado en los protocolos de enfermería como estrategia complementaria al realizar la reanimación hídrica.

Conclusión

Se observó una asociación entre el estado de hipoperfusión y la mortalidad. El aclaramiento del lactato mediante la reanimación hídrica demostró ser una estrategia útil para reducir los estados de hipoperfusión lo que contribuyó a una reducción de la mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico. Esto sugiere que un aclaramiento del lactato apropiado es un factor importante para mejorar la supervivencia de pacientes en estado crítico. Se demostró que las mediciones periódicas del lactato cada dos horas hasta alcanzar un aclaramiento del 10% son una guía eficaz para la reanimación hídrica. A pesar de que el lactato es un predictor apropiado de la mortalidad en pacientes en estado crítico, se recomienda integrar este procedimiento con otras estrategias como la monitorización hemodinámica, ya que esto mejora los resultados.

Finalmente, se sugiere llevar a cabo más investigaciones con el fin de reforzar los criterios en los cuales se fundamenta este hallazgo, mejorando así la toma de decisiones al implementar intervenciones.

Agradecimientos

Agradecemos a la Universidad Autónoma de Yucatán por la oportunidad de realizar este proyecto y el apoyo otorgado.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Apoyo financiero por el Consejo Nacional de Humanidades, Ciencias y Tecnologías (CONAHCYT).