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h2 class="tnivel2">Introducción

Las úlceras del pie diabético son una complicación común y grave de la diabetes mellitus que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, así como con una carga económica sustancial para el sistema de atención sanitaria (1,2).

A nivel mundial, 19 millones de individuos se ven afectados por una úlcera del pie diabético cada año (actualmente hay 400 millones de personas diagnosticadas) y además estas úlceras preceden al 80% de las amputaciones de extremidades inferiores entre personas diagnosticadas con diabetes y se asocian con un mayor riesgo de muerte. Cabe destacar que el 50%-60% de las úlceras de pie diabético se infectan y alrededor del 20% de las infecciones moderadas a graves provocan amputaciones de las extremidades inferiores (3-5).

La tasa de mortalidad a cinco años para personas con una úlcera del pie diabético es aproximadamente del 30%, superando el 70% para aquellos con una amputación mayor. Las personas negras, hispanas o nativas americanas y las personas con un nivel socioeconómico bajo tienen tasas más altas de úlcera del pie diabético y de amputación posterior (6,7).

A medida que ha aumentado la incidencia global de diabetes, junto con la esperanza de vida del paciente diabético, la carga mundial de úlceras de pie diabético ha crecido de manera constante (8).
El tratamiento es complejo y requiere un gasto considerable de recursos y un coste significativo para el sistema de atención sanitaria. La terapia estándar para las estas úlceras incluye descarga de presión, desbridamiento y curas de las úlceras en ambiente húmedo, junto con el control de infecciones, el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y la derivación temprana a atención multidisciplinaria (9,10).

Se están estudiando como posibles terapias complementarias para las úlceras difíciles de curar una variedad de modalidades avanzadas que se dirigen a distintos aspectos fisiopatológicos de la cicatrización deficiente de las heridas en la diabetes. Recientemente se han sugerido los injertos de piel de pescado acelular en dichas úlceras (11,12).

La piel de pescado acelular ha demostrado propiedades antiinflamatorias y antibacterianas que favorecen y mejoran la cicatrización de heridas. A diferencia de otros injertos de piel, los injertos de piel de pescado acelulares tienen un perfil lipídico sustancial compuesto principalmente de ácidos grasos omega-3, en particular ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico. Lo cual produce tasas más rápidas de epitelización de las heridas, y los ácidos grasos omega 3 proporcionan una barrera protectora contra las bacterias y alteran el perfil inflamatorio de las heridas. Se ha demostrado que el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexaenoico tienen efectos moduladores sobre la progresión de la cicatrización de heridas. Estos ácidos grasos omega-3 característicos y sus metabolitos alteran la fisiología de la piel en el plano celular y molecular, regenerando y reparando (13-15).

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura científica sobre la eficacia de los injertos de piel de pescado acelular en el tratamiento de las úlceras de pie diabético.

Método

Para efectuar este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica siguiendo las recomendaciones de la Declaración PRISMA (Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis). En este trabajo se ha usado la declaración PRISMA 2020 y una lista de verificación con 27 ítems (16).

La búsqueda de los estudios se ha realizado por medio de búsquedas electrónicas en diferentes bases de datos. La principal base de datos utilizada ha sido PubMed, a través de la plataforma National Library of Medicine. Además de ello, se consultó Lilacs e IBECS a través de Biblioteca Virtual en Salud; CENTRAL, a través de la plataforma Cochrane Library; Academic Search Complete, PsycINFO, Cinahl y SPORTDiscus, a través de EBSCO Host; WOS Core y SciELO, a través de la Web of Science.
La estrategia de búsqueda está basada en la siguiente estrategia PICOS (Patient, Intervention, Comparison, Outcome, Study) (17):

• P (paciente): pacientes con úlceras de pie diabético.
• I (intervención): injerto de piel de pescado acelular.
• C (intervención de comparación): no procede.
• O (resultados): eficacia.
• S (estudios): ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA).

La estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos fue realizada mediante una combinación de términos incluidos en el tesauro en inglés, términos MeSH (Medical Subject Headings) junto con términos libres (términos TW). Además, también se utilizó el término truncado “Random*” para tratar de localizar aquellos estudios que fueron ensayos clínicos aleatorizados. Todos los términos fueron combinados con los operadores booleanos AND y OR.

Se incluyeron exclusivamente ensayos clínicos aleatorizados publicados en revistas nacionales e internacionales de revisión por pares en los cuales se evaluó la eficacia de los injertos de piel de pescado acelular en las úlceras de pie diabético.

La evaluación del riesgo de sesgo se realizó de forma individual utilizando la herramienta propuesta por el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones. Esta herramienta se encuentra compuesta por seis dominios específicos, que pueden ser valorados como alto, medio o bajo riesgo de sesgo. Los dominios evaluados mediante esta herramienta son sesgo de selección, sesgo de realización, sesgo de detección, sesgo de desgaste, sesgo de notificación y otros sesgos (18).

Resultados

Del total de bases de datos consultadas, se obtuvieron 43 estudios. Tras la eliminación de los duplicados con el programa Rayyan QCRI (19), se procedió a la lectura del título y del resumen de 25, donde un total de 13 ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Tras realizar una lectura del texto completo de dichos estudios, se excluyeron siete debido a que no cumplieron los criterios específicos de selección. Finalmente, un total de seis ensayos formaron parte de esta revisión sistemática (Figura 1).

Se han revisado un total de seis artículos. Todos los estudios incluidos en esta revisión fueron de tipo ensayo clínico controlado aleatorizado (100%). El periodo de publicación abarcó desde el año 2019 hasta el año 2023.

Respecto al país en que fueron realizados, el 66,67% fue llevado a cabo en Estados Unidos, el 16,67% en Reino Unido y el 16,67% restante en Suiza. Las revistas en las que se publicaron fueron diversas, entre las que se encuentran: Wounds, J Wound Care y Int J Low Extrem Wounds (Tabla 1).

Atendiendo a las intervenciones realizadas en todos los ensayos clínicos, se aplicó el injerto de piel de pescado acelular junto con la terapia estándar en el grupo experimental. En el grupo control se llevó a cabo la terapia estándar sola (descarga, desbridamiento apropiado y cuidado húmedo de la herida), excepto en el estudio de Woodrow et al. (21) en el que hubo un solo grupo de tratamiento.

La muestra total fue de 327 pacientes con úlceras de pie diabético. El ensayo clínico con mayor número de muestra fue el de Lantis Ii et al. (25) con 102 pacientes y el de menor muestra el de Woodrow et al. (21) con solamente ocho participantes.

La duración del tratamiento osciló entre 6 y 16 semanas. Todos los estudios mostraron seguridad, tolerabilidad y no se produjeron importantes efectos secundarios. En todos los ensayos clínicos tuvieron lugar reducciones significativas del área de la úlcera de pie diabético en comparación al tratamiento estándar (Tabla 2).

A continuación, se exponen los principales resultados encontrados en orden cronológico:

En el ensayo de Michael et al. (20) realizado en 2019 en Estados Unidos se evaluó la eficacia del injerto de piel de pescado acelular para el tratamiento de úlceras de espesor total del pie diabético. El objetivo principal es calcular la superficie total de la herida (cm2) curada durante un periodo de 16 semanas. Hubo 58 úlceras de pie diabético tratados con un injerto de piel de pescado acelular por el investigador principal. El área de la superficie de la herida inicial en la primera aplicación se comparó con el área de la superficie de la herida final para concluir el porcentaje de la herida total curada durante un periodo de tratamiento de 16 semanas. A las 16 semanas, hubo una reducción media de la superficie de la herida del 87,57% y 35 heridas (60,34%) cicatrizaron completamente.

Este estudio respalda la evidencia previa de que el injerto de piel de pescado acelular promueve la cicatrización de heridas en las úlceras de pie diabético. En particular, se observó un rápido aumento en la cicatrización de heridas durante las primeras cuatro semanas posteriores a la aplicación del injerto. El injerto estimula la cicatrización de heridas al permitir que la herida pase de una etapa de curación crónica a una aguda (20).

En la investigación de Woodrow et al. (21) realizada en 2019 en Reino Unido se evaluó el beneficio potencial de un injerto de piel de pescado intacta rica en omega-3, en el manejo de heridas posoperatorias del pie diabético. Se evaluaron ocho pacientes. El apósito se aplicó semanalmente durante un periodo de seis semanas en la clínica de pie diabético. En cada visita, la herida fue fotografiada y medida de forma independiente utilizando el software ImageJ para calcular el área de la herida. Las medidas de resultado secundarias fueron dolor, infección, olor, secreción e irritación.

El rango del área de la herida fue de 0,94 a 29,55 cm². En heridas de menos de tres meses de duración, independientemente del tamaño, el porcentaje medio de reducción del área de la herida fue superior al 84,9% a las seis semanas (n= 6, rango: 71,3 a 100%). Hubo dos heridas de más de tres meses de duración, en estas la reducción del área de la herida fue < 42% a las seis semanas (n= 2, rango: 41,2 a 41,1%). Ningún paciente desarrolló infección o reacciones cutáneas. Ninguno informó olor, secreción o picazón. Estos resultados demuestran que la tendencia hacia la curación es más marcada en heridas de menos de tres meses de duración. Esto sugeriría que el injerto de piel de pescado tiene potencial para disminuir el tiempo de curación en este grupo de pacientes cuando se utiliza en las primeras etapas del proceso de curación, tal vez como un complemento de rutina para el tratamiento posoperatorio de las heridas del pie diabético (21).

El estudio de Winters et al. (22) realizado en 2020 en Estados Unidos. El objetivo de este estudio es evaluar la rentabilidad de la terapia con piel de pescado en comparación con la atención estándar en las úlceras crónicas del pie diabético. En total, se utilizaron 59 úlceras de pie diabético fueron aleatorizadas en el grupo de tratamiento con piel de pescado acelular o al grupo de tratamiento estándar. Los resultados mostraron que el tratamiento con piel de pescado podría generar costos más bajos ($11.210 frente a $15.075 por herida), más cicatrización de heridas (83,2% frente a 63,4%), menos amputaciones (4,6% frente a 6,9%) y una mayor calidad de vida (0,676 frente a 0,605 años de vida ajustados por calidad [AVAC]) que el tratamiento estándar. La inclusión de injertos de piel de pescado en el tratamiento estándar para el tratamiento de úlceras de pie diabético tiene el potencial de reducir los costos y al mismo tiempo mejorar los resultados de los pacientes.

En la investigación de Lullove et al. (23) realizada en 2021 en Estados Unidos, se comparó el injerto de piel de pescado con el tratamiento estándar utilizando apósitos de alginato de colágeno en el tratamiento de las úlceras del pie diabético resistentes al tratamiento. Los 49 pacientes que fueron tratados primero con tratamiento estándar (descarga, desbridamiento apropiado y cuidado húmedo de la herida) durante un periodo de selección de dos semanas luego fueron asignados al azar para recibir tratamiento estándar solo o tratamiento estándar más injerto de piel de pescado aplicado semanalmente durante hasta 12 semanas. A las 12 semanas, 16 de 24 úlceras de los pacientes (67%) en el grupo de piel de pescado estaban completamente cerradas, en comparación con 8 de 25 úlceras de los pacientes (32%) en el grupo tratamiento estándar (valor de p= 0,0152 [N= 49]; significativo en P < ,047). A las 6 semanas, el porcentaje de reducción del área fue del 41,2% en el grupo tratamiento estándar y del 72,8% en el grupo de piel de pescado. La aplicación de injerto de piel de pescado a úlceras de pie diabético que previamente no respondían resultó en heridas significativamente más curadas a las 12 semanas que el tratamiento estándar solo. Los hallazgos del estudio respaldan el uso de injertos de piel de pescado para las úlceras de pie diabético crónicas que no curan (23).

En el ensayo clínico de Zehnder et al. (24) efectuado en 2022 en Suiza, se evaluó el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas (VLU) y las úlceras del pie diabético (UPD) difíciles de curar mediante tratamiento estándar o injertos de piel de pescado. Se reclutaron 51 pacientes y se aleatorizaron al grupo de tratamiento con piel de pescado o al grupo de tratamiento estándar. Los resultados mostraron una mejoría de más del 25% en el área de la herida frente al tratamiento estándar. Este estudio demostró que el tratamiento con piel de pescado acelular da como resultado una curación de heridas más rápida de lo que predijo el tratamiento estándar.

En el estudio de Lantis Ii et al. (25), realizado en 2023 en Estados Unidos, se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio, que evaluó el uso de piel de pescado acelular rica en omega-3 en comparación con el tratamiento estándar en el tratamiento de las úlceras de pie diabético. Un total de 102 pacientes (n= 51 tratamiento con piel de pescado, n= 51 tratamiento estándar) participaron en el ensayo como candidatos. Seis meses después del tratamiento se efectuó un seguimiento de los pacientes con úlceras cicatrizadas para detectar recurrencia de la úlcera. Se comparó la proporción de úlceras cerradas a las 12 semanas. Las heridas del pie diabético tratadas con piel de pescado tuvieron significativamente más probabilidades de cerrarse que las tratadas con tratamiento estándar (56,9% frente a 31,4%; P= 0,0163). El tratamiento de las úlceras de pie diabético con piel de pescado resultó en una cantidad significativamente mayor de heridas cicatrizadas y un ahorro de costos anualizado de $2.818 en comparación con el tratamiento estándar.

Discusión

Los resultados obtenidos han mostrado que los injertos de piel de pescado acelular aparecen como una herramienta valiosa para ser empleada por los profesionales sanitarios para promover la cicatrización en las úlceras de pie diabético. No obstante, es necesario continuar investigando para establecer un protocolo unificado en cuanto a la frecuencia, la duración de la sesión, la duración del programa y el número de sesiones realizando un seguimiento a largo plazo de los pacientes.

También sería preciso llevar a cabo estudios clínicos aleatorizados y controlados en los que se analice el posible efecto sinérgico con otras terapias o tratamientos. De esta manera los profesionales sanitarios podrán ofrecer los mejores cuidados basados en las últimas evidencias científicas.

Las limitaciones de este trabajo han sido producidas a causa de las estrategias de búsqueda que se han optado para la realización de esta revisión bibliográfica, como por ejemplo el idioma (español e inglés), se asume que se han podido perder artículos relevantes para el objetivo del trabajo. Por otro lado, en la mayoría de los ensayos clínicos no se especifica la forma exacta de aplicación de los injertos de piel de pescado acelular, lo cual puede marcar diferencias no controladas en los estudios. Todo ello, junto con la falta de datos en algunos de los artículos de esta revisión, limita el alcance del análisis de los ensayos.

Conclusiones

El injerto de piel de pescado acelular es eficaz en la disminución del tiempo de curación en las úlceras de pie diabético. Esta terapia promueve la cicatrización de las úlceras, especialmente durante las primeras cuatro semanas El injerto estimula la cicatrización al permitir el paso de una etapa de curación crónica a una aguda. Además, este tratamiento genera costos más bajos, junto con una mayor cicatrización de heridas que el tratamiento estándar.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.