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Introducción

El Informe del Documento Global Strategy on Human Resources for Health: Workforce 2030 (1) plantea que los sistemas de salud solo pueden funcionar con trabajadores, pero que su mera disponibilidad no es suficiente. En la última década se ha instalado en el mundo un debate acerca de las prácticas avanzadas de enfermería (EPA) a partir del análisis de las experiencias en algunos países, que proponen una refuncionalización del rol de enfermería vía extensión, ampliación y desarrollo del desempeño profesional, como una estrategia para cubrir la vacante de atención de salud de la población con dificultades de acceso (2-4). Moreno-Monsiváis (5) señala que una de las metas prioritarias de los sistemas de salud a nivel internacional es garantizar servicios de calidad, seguros, sostenibles, equitativos y aceptados por la población, y esto demanda que los profesionales de la salud cuenten con las competencias adecuadas.

Esta preocupación por los recursos humanos en salud, también se ve reflejada en el desarrollo de estudios en diversos países y profesiones, enfocados en el análisis de las dinámicas de los mercados de trabajo en salud, que consideran aspectos constitutivos del interjuego oferta-demanda, tales como la caracterización de las instituciones y los niveles de formación, el marco regulatorio que define incumbencias y niveles de autonomía para el ejercicio, así como también del lado de la demanda, las necesidades de salud de la población (6-8).

El presente artículo se inscribe en este campo de investigación y coloca específicamente el foco en el marco regulatorio de enfermería en Argentina. Lo novedoso de la temática abordada es su carácter inédito en este tipo de investigaciones en el país, de manera actualizada y minuciosa, lo cual resulta un aporte no solo de consulta sino para el desarrollo de futuras investigaciones desde la perspectiva comparativa internacional.

El estudio propone dos objetivos centrales: por un lado, construir una línea histórica que muestre el desarrollo de los diversos marcos legales de ejercicio a lo largo de más de cuatro décadas en Argentina. La reconstrucción de las trayectorias, a la que se denomina cartografía resulta un insumo relevante para visibilizar los contextos y escenarios de salud en que surgieron los distintos marcos normativos. El segundo propósito del artículo es la identificación de las incumbencias propuestas en dichos marcos legales a partir de un análisis comparativo que toma como patrón la Ley Nacional de Ejercicio de la Enfermería Núm. 24.004/91 y su Decreto Reglamentario Núm. 2497/93. El marco legal define las actividades/incumbencias/competencias que habilitan el ejercicio, a la vez que lo distingue de otras profesiones (9).

Otro hallazgo en este tipo de estudios es el enfoque metodológico utilizado, basado en el derecho comparado, que es una estrategia útil para abordar la asociación de diversos corpus legales, en temáticas diversas en las que se encuentran incluidas aquellas relacionadas con la salud y que ya posee desarrollo en aspectos tales como la protección de los derechos de los usuarios, la comparación del marco legal de una profesión en diversos países e incluso la comparación entre marcos nacionales y derechos internacionales (10-14).

En este sentido, la Carta para el cambio del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) (15) presenta diez actuaciones políticas fundamentales para que los gobiernos y los empleadores tomen en cuenta a fin de desarrollar sistemas sanitarios que sean seguros, asequibles, accesibles y tengan capacidad de respuesta, donde las enfermeras tendrán un papel preponderante. Ello implica, por parte de las enfermeras, revisar sus prácticas, su formación y también sus marcos legales de ejercicio, y actualizar, redefinir y asumir las responsabilidades profesionales que la sociedad les demanda, contando, por su puesto, con el apoyo institucional de las carteras sanitarias nacionales.

Cabe destacar un estudio realizado por Bellaguarda et al. (16), el cual recomienda el desarrollo de estudios que indaguen la relación entre la autonomía profesional expresada en la legislación y su implementación concreta en la atención, la investigación y la gestión aplicadas en los servicios de salud por enfermeras y enfermeros.

Las discusiones sobre este tema son esenciales para que los profesionales de la salud puedan identificar lagunas entre teoría y práctica y, de esa manera, contribuir al análisis del mercado de trabajo en enfermería. Este artículo es resultado de la actividad investigativa de sus autores y corresponde a la línea de investigación sobre “Proyección de Escenarios futuros para la enfermería en la Argentina” (17).

Metodología

Se ha elegido un enfoque cualitativo centrado en el análisis comparado del marco legal del ejercicio de la enfermería a nivel nacional y jurisdiccional. El derecho comparado es un valioso instrumento que permite examinar fenómenos jurídicos de manera parcial o en su totalidad, facilitando la reflexión sobre la diversidad de la normativa vigente (18). Su potencia radica en que no solo se aplica desde una perspectiva de índole jurídica, sino también lingüística y cultural, ya que, aun conociendo el idioma y perteneciendo a un entorno cultural próximo, la comprensión de la terminología, conceptos e instituciones jurídicas supone la necesidad de ubicar el fenómeno en su contexto y de generar acuerdos o consensos sobre sus interpretaciones.

Para ello se realizó un relevamiento documental de fuentes secundarias consultadas en el portal LEGISALUD, que es una plataforma tecnológica que recopila en forma ordenada la legislación en salud de las 25 jurisdicciones del país federal de la República Argentina: Nación, Ciudad Autónoma de la Ciudad de Buenos Aires, y las 23 provincias y que fue creada por la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación Núm. 1673/07.

La unidad de análisis estuvo conformada por el corpus legislativo de ejercicio de la enfermería. Se relevaron un total de 40 documentos que incluyen la Ley Nacional de Ejercicio de la Enfermería Núm. 24.004, su Decreto Reglamentario 2497/93, 21 leyes de ejercicio de la enfermería jurisdiccionales con sus decretos reglamentarios, cinco leyes de colegio de enfermería y una ley de actividades de salud (19).

El relevamiento de la información documental se realizó de enero a marzo de 2024. Para su análisis se construyó una matriz de datos en procesador de texto, donde se cargó la información destacando la fecha de sanción de las leyes y de sus decretos reglamentarios según provincia/jurisdicción, identificación de incumbencias y nivel de adhesión al patrón de comparación, que fue la Ley Nacional de Ejercicio de la Enfermería Núm. 24.004 y su Decreto Reglamentario. A partir de dicha información se construyó una cronología sobre el desarrollo del marco legal a la que se llamó cartografía del marco legal. La identificación de incumbencias se efectuó mediante el análisis comparativo de cada uno de los artículos de las leyes de ejercicio y de sus decretos reglamentarios, buscando similitudes y diferencias entre sí y con la ley nacional de ejercicio núm. 24.004.
La validación de la información recopilada se llevó a cabo en un encuentro de trabajo a nivel nacional en la ciudad de Tucumán, Argentina, en el mes de mayo de 2024, que contó con la participación de 65 expertos en la disciplina de 21 provincias argentinas. Los integrantes del grupo de trabajo fueron seleccionados por conveniencia, utilizando la experiencia académica y profesional como criterio principal. Dicho encuentro fue grabado en audio y vídeo y tuvo una duración de una jornada intensiva de ocho horas donde se presentaron, discutieron y consolidaron los resultados.

Resultados

A continuación, se presentan los resultados organizados de la siguiente forma: 1) Cartografía o Mapa del Marco legal del Ejercicio de la Enfermería, 2) Identificación de incumbencias propiamente dichas.

Cartografía del Marco legal del Ejercicio de la Enfermería

El mapping o cartografía del marco legal del ejercicio de enfermería ha permitido la construcción de una línea histórica que agrupa las leyes según la década en que se sancionaron. Esta cronología permitió identificar tres momentos de desarrollo de dichos marcos legales tomando como referencia la sanción de la ley nacional: 1) pre Ley Nacional, 2) Ley Nacional y 3) pos Ley Nacional.

El análisis de la información permitió evidenciar que el grupo de leyes jurisdiccionales que se sancionaron después de la Ley Nacional de Ejercicio 24.004 la toman como modelo recuperando enunciados propuestos en ella. En este sentido, cabe destacar que la fuerza de trabajo en enfermería en el año 1988 estaba compuesta por 385 licenciados en enfermería, 17.118 enfermeras con título de pregrado, 21.820 auxiliares de enfermería (un curso con duración de nueve meses) y 24.988 empíricos, es decir, personas sin ningún tipo de formación en enfermería (20).

El segundo agrupamiento se corresponde con la sanción de la Ley Nacional de Ejercicio de la Enfermería Núm. 24.004 en la década de 1990, donde se observa la mayor cantidad de sanciones jurisdiccionales de leyes de ejercicio en la misma década. Evidentemente, la sanción de la ley nacional funcionó como el “mascarón de proa” para que trece jurisdicciones del país también se animaran a avanzar en la definición y presentación de proyectos de leyes de ejercicio en sus parlamentos provinciales.

Posteriormente, el tercer agrupamiento que reúne el corpus legal desde el 2000 a la actualidad, si bien recupera el articulado de la ley nacional, destaca por el contexto político, económico y social del país, marcado por el regreso del rol de Estado como garante de derechos de la población. Ello implicó específicamente para la enfermería la implementación de un conjunto de políticas públicas para el fortalecimiento de la formación, lo que conllevó la financiación para mejorar la infraestructura de las instituciones de educación en enfermería, como el desaliento para la formación de auxiliares de enfermería. En este periodo se sancionan cinco leyes de ejercicio en las provincias de Mendoza, La Pampa, San Luis, Salta y Santa Fe dos leyes de colegio que corresponden a Catamarca y Santiago del Estero, siendo la última ley sancionada la de la provincia de Córdoba en el año 2021 (Figura 1).

En términos metodológicos se pudo confirmar que la estrategia del mapeo resulta una herramienta robusta para la construcción de esquemas generales de desarrollo de distintas temáticas, como también para la identificación e indagación sobre los contextos locales, nacionales y/o regionales en los que se desenvuelven.

Niveles de adhesión e identificación de incumbencias propiamente dichas

En una segunda etapa del trabajo realizado se propuso analizar la información a fin de establecer los niveles de adhesión de las 24 jurisdicciones a la Ley Nacional de Ejercicio de la Enfermería Núm. 24.004 y Decreto Reglamentario. Para ello se identificó el articulado específico que señala su nivel de adhesión (adhiere totalmente, adhiere parcialmente y no adhiere). El criterio utilizado es el que plantea el artículo 28 de la Ley Nacional que expresa: “Invitase a las provincias que lo estimen adecuado a adherir al régimen establecido por la presente”, por lo cual puede ser identificado en el texto de cada corpus legal de la jurisdicción.

Sobre un total de 24 Leyes de Ejercicio relevadas, se observó que seis adhieren de forma total a la Ley Nacional, una jurisdicción adhiere parcialmente y 17 no adhieren. En relación con su Decreto Reglamentario, se observó que siete jurisdicciones adhieren, mientras 17 no lo hacen ya sea porque poseen su propio Decreto (n= 9) o porque no lo poseen (n= 8). Destacan en este sentido las provincias de Santa Cruz, Formosa, Neuquén y Córdoba, que, si bien poseen ley jurisdiccional de Ejercicio, no cuentan con decreto reglamentario, ni adhieren a la Ley Nacional Núm. 24.004, lo cual dificulta la identificación de sus incumbencias.

De las siete jurisdicciones que adhieren se observa que dos (Tucumán y Entre Ríos) presentan además sus propios decretos reglamentarios, con lo cual estos se suman al decreto reglamentario nacional. En el caso de las 17 jurisdicciones que no adhieren al decreto reglamentario nacional, se observa que nueve poseen su propio decreto reglamentario, mientras las ocho jurisdicciones restantes no poseen decreto reglamentario jurisdiccional, lo cual configura un obstáculo para identificar sus incumbencias (Tabla 1).

Es interesante destacar que la sanción en 1991 de la Ley Nacional de Ejercicio Núm. 24.004 significó la separación de la Ley 17.132/67 “Arte de curar” Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de colaboración, donde se encontraban incluidas las actividades de enfermería. Específicamente significó la derogación de los artículos que planteaban que la enfermera realizaba “actividades de colaboración” que debían ejercerse dentro de los límites estrictos de la autorización médica, limitando su actuación a la indicación recibida (21).

También interesa destacar el caso de Misiones, que no posee ley de ejercicio jurisdiccional, pero define sus incumbencias a través del Decreto Reglamentario de Colegio Núm. 446/08. Cabe destacar que esta provincia conformó el primer colegio de enfermería del país (1990), sancionado con anterioridad a la Ley Nacional de Ejercicio Núm. 24.004. También se destacan los casos de Catamarca y Santa Fé que no poseen decretos reglamentarios para sus leyes de colegio, y que determinan sus incumbencias a través de las leyes de ejercicio jurisdiccionales. El caso de Santiago del Estero resulta relevante ya que, al no contar con ley de ejercicio ni decreto reglamentario de colegio, la identificación de incumbencias se presenta dificultosa. Por último, la provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, que no posee decreto reglamentario de colegio, adhiere a la Ley Nacional Núm. 24.004, lo cual permite visibilizar sus incumbencias.
En un momento posterior, y a partir del ordenamiento de los niveles de adhesión, se identificaron y compararon las incumbencias presentes en cada marco legal según actividades, nivel de formación, denominación y temática. El establecimiento de las distancias y cercanías entre incumbencias habilita la definición de los niveles de autonomía que presenta el marco legal de ejercicio en Argentina.

La identificación de las incumbencias según el nivel de formación y las actividades facilita avanzar en el desarrollo investigativo a futuro de los niveles de autonomía, entendida como la libertad que una profesión tiene para controlar una determinada área de conocimiento y ejecutar el trabajo de manera conveniente, sin depender de otras profesiones para su práctica rutinaria. En términos generales, es importante señalar que los artículos 2 y 3 de la Ley Nacional del Ejercicio de la Enfermería Núm. 24.004 presentan un vasto conjunto de actividades profesionales que señalan un amplio margen de autonomía, en los tres niveles de atención, planteando funciones de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud y en la prevención de enfermedades, como también el desarrollo en el campo de la docencia, la investigación, la asesoría en temáticas disciplinares y en la gestión de servicios de salud. Esto se observa en la totalidad de leyes jurisdiccionales independientemente de su nivel de adhesión. Cabe destacar que el total de las leyes relevadas (n= 24) plantea y define incumbencias generales del quehacer de enfermería, observándose distintos desarrollos en las incumbencias específicas que se presentan en los Decretos Reglamentarios, aunque no configuren diferencias sustantivas sino más bien de estilo gramatical y/o de redacción, e incluso de utilización de distintos términos para nombrar el mismo objeto.

La Imagen 1 presenta el artículo 3 del Decreto Reglamentario 2497/1993 de la Ley 24.004 que conformó el patrón comparativo que permitió el rastreo e identificación de las incumbencias específicas en las distintas jurisdicciones que poseen decretos reglamentarios. El artículo 3 muestra las actividades que realiza el personal de enfermería, discriminadas según el nivel de formación, ya sea profesional o auxiliar y sus distintas denominaciones.

Cabe aclarar que el ejercicio de la enfermería en Argentina considera tres niveles de formación: el licenciado/a en enfermería que se corresponde con el título de grado (cinco años de formación), el nivel técnico o pregrado, título de enfermero/a (tres años de formación), y el auxiliar de enfermería (curso de nueve meses).

La particularidad es que el decreto reglamentario nacional define para el nivel profesional 18 actividades, 17 de las cuales son denominadas competencias específicas, siendo la actividad 18 la que profundiza en detalle 21 cuidados de enfermería (ítem A hasta ítem S), específicos y concretos, que hacen referencia a las actividades profesionales encaminados a satisfacer las necesidades de las personas en las distintas etapas del ciclo vital. Para el nivel auxiliar, menor nivel de formación, el decreto reglamentario define un conjunto de 17 competencias que hacen referencia a las actividades acordes a su formación, la mayoría de apoyo y colaboración, dependientes del personal de mayor formación (22).

Entre las jurisdicciones que no adhieren al Decreto Reglamentario se destacan dos jurisdicciones (Santa Cruz y La Pampa) que presentan ciertos rasgos históricos y/o regionales específicos que las distancian de la Ley Nacional y su decreto reglamentario. En el caso de la provincia de Santa Cruz, se observa una ley de ejercicio sancionada en el año 1978, denominada Enfermería y otras ramas auxiliares de la Medicina que de manera poco precisa señala ciertas actividades de enfermería que se incorporan en el escalafón para personal de la administración pública de la provincia. Resulta llamativo que esta Ley aún se encuentre en vigencia. Por su parte, la provincia de La Pampa no posee Ley de Ejercicio de Enfermería, aunque presenta un marco normativo denominado Ley de las actividades de la Salud, que considera todas las acciones tendientes a promover, mantener, alcanzar o restablecer la salud. Las actividades relacionadas con el ejercicio de la enfermería se encuentran desarrolladas en los artículos 52 al 55.

Otro aspecto relevante que surgió durante el proceso del análisis comparativo es la existencia de distintas formas de nombrar las actividades habilitadas por el marco legal (incumbencias, competencias, competencias específicas, actividades y funciones, funciones asistenciales y funciones técnico-asistenciales), algunas de ellas definidas específicamente para un determinado nivel de ejercicio. La Tabla 2 muestra los términos utilizados y el número de incumbencias para cada jurisdicción según el nivel de ejercicio y formación.

Cabe aclarar que el total de los marcos legales distinguen dos niveles de ejercicio profesional (que incluye a los licenciados/as -título de grado- y a los enfermeros/as- título de pregrado o tecnicatura) y a los auxiliares de enfermería. Este dato resulta relevante en la medida que al quedar incluidos bajo la denominación de profesionales dos tramos formativos distintos, las incumbencias del técnico en enfermería se equiparan con las de licenciado, lo cual se considera un fenómeno de desjerarquización o nivelación hacia abajo de las incumbencias del licenciado. Si bien en el presente artículo no se profundiza sobre este hallazgo, en la actualidad se encuentra en fase de análisis.

Discusión y conclusiones

La presente investigación ha permitido poner en evidencia un primer hallazgo que es la potencialidad del enfoque del derecho comparado para desarrollar y desplegar estudios relacionados con los marcos legales regulatorios del ejercicio, lo que inaugura en Argentina una línea de investigación innovadora, ya que no se han encontrado antecedentes a nivel nacional de este tipo de estudios en la disciplina.

La construcción de una cartografía del ejercicio de enfermería y la identificación de las incumbencias asume un doble fin; por un lado, hace visible el recorrido histórico y el estado actual de la legislación sobre el ejercicio profesional, y por otro, se configura en insumo y plataforma de arranque para avanzar en indagaciones futuras en este campo, para profundizar el análisis de las incumbencias, las que deben ser leídas en relación con las condiciones de trabajo, carreras sanitarias y leyes de relaciones laborales. Un antecedente internacional sobre este tipo de análisis se encuentra en el artículo publicado por Bellaguarda et al. (16), quienes realizan un estudio comparativo entre el marco legal de Brasil y Portugal, identificando similitudes y diferencias, puntos de convergencia y distancias entre los contextos en que se promulga cada legislación de ejercicio profesional, como así también de las particularidades de cada sistema de salud.
Asimismo, los hallazgos señalan una fuerte heterogeneidad de las incumbencias que se observan, ya sea en relación con la existencia de distintas formas de nombrar las actividades habilitadas por el marco legal, como aquellas vinculadas al fenómeno que denominamos desjerarquización o nivelación hacia abajo de las incumbencias del licenciado evidenciando una sobredimensión de la figura del técnico en enfermería si se analizan los contenidos curriculares entre ambos niveles de formación. Actualmente, este fenómeno está siendo analizado con mayor profundidad por el equipo de investigadores.

Estos resultados deben ser leídos tal como plantea Strapazzon et al. (23), de manera articulada con otros aspectos que influyen en ella, como por ejemplo la organización institucional, las condiciones de trabajo, los grupos corporativos profesionales y/o los sectores de poder del mercado quienes son los que marcan sus límites o limitaciones y sus potencialidades. En este sentido, cabe destacar el estudio de Santos et al. (24) que plantea que el ejercicio profesional autónomo influye en el proceso de toma de decisiones, que a su vez permea el desarrollo de las competencias de los enfermeros. Lara Jaque et al. (25) indagan en la autonomía de enfermeras/os en el ámbito hospitalario mostrando que estas/os profesionales enfrentan dificultades en el desempeño autónomo de sus funciones, y están influidas/os por relaciones conflictivas con el equipo médico, alta carga de trabajo, normas hospitalarias estrictas y deficiencias administrativas existentes, aspectos que indican que la autonomía configura una cuestión compleja.

Estos hallazgos requieren ser contrastados con lo que se observa en la práctica cotidiana, específicamente en referencia a los obstáculos que el personal de enfermería encuentra a la hora de aplicar sus incumbencias en su ámbito de trabajo, sobre todo en el ámbito hospitalario. Estos obstáculos operan cercenando la autonomía profesional propuesta en el marco legal, y es un debate que se está dando en otros países de la región (23-25). Conocer en qué escenarios regulatorios se desempeña el personal de enfermería resulta útil para pensar cómo fortalecer sus competencias a la vez que definir qué perfil profesional se requiere en esos espacios y qué oferta formativas deberían desarrollarse para fortalecer la demanda con calidad, aportando de esta manera al análisis del mercado de trabajo y al diseño y planificación de los recursos humanos en enfermería.

Agradecimientos

Agradecemos especialmente a la Licenciada María Mónica Lázzaro, Directora del Instituto Académico de Desarrollo Humano de la Universidad Nacional del Noroeste de la Provincia de Buenos Aires de Argentina, por la exhaustiva revisión del manuscrito y sus valiosos aportes, y a los investigadores del Proyecto Picto Redes 0051 por sus aportes para la validación de los resultados.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Financiado por el Fondo para la Investigación Científica y Tecnológica (FONCyT) dependiente de la Agencia Nacional de Promoción de la Investigación, el Desarrollo Tecnológico y la Innovación (Agenciar I+D+i) de la Secretaría de Innovación, Ciencia y Tecnología. (Convocatoria PICTO Redes núm. 051).