Introducción

Las heridas crónicas más prevalentes que se manifiestan en la extremidad inferior son las úlceras de etiología venosa. Generalmente, se caracterizan por un largo tiempo de evolución hasta la cicatrización total [1, 2].

Las heridas quirúrgicas en extremidad inferior suponen un importante problema de salud por su alta frecuencia de complicaciones, que pueden prolongar el tiempo hasta la curación. Las complicaciones infecciosas son las más frecuentes, con una prevalencia del 1,4%-5,5% [3, 4], alcanzado hasta el 40% en cirugía de tobillo por el mínimo revestimiento por partes blandas y la peor vascularización de la zona. El maléolo peroneo en especial es la zona del tobillo que más frecuentemente ocasiona complicaciones, ya que se realiza una incisión mayor y requiere una mayor manipulación y tiempo de intervención quirúrgica, generando más sufrimiento de partes blandas circunscritas [4].

Además, existen diferentes condicionantes de la cicatrización que pueden producir un retraso o incluso una cronificación de la herida [5]. Entre ellos se encuentran la edad avanzada, los factores concomitantes como la diabetes, la hipertensión arterial o los problemas circulatorios; estados de malnutrición y déficit de vitaminas A o C, o el déficit de ciertos oligoelementos como el hierro [6]. El estilo de vida y los hábitos saludables también son factores importantes para una correcta cicatrización de las heridas. Uno de los hábitos más nocivos es el tabaquismo, que produce una disminución de los niveles de oxígeno tisular y una mayor agregación plaquetaria; junto con la toma de cafeína, el estrés y la obesidad que pueden conducir a una disminución de la perfusión tisular y, por consiguiente, el retraso de la cicatrización [5].

Cuando ninguno de estos factores se identifica como causante del retraso de la cicatrización en una herida quirúrgica, debe sospecharse un proceso infeccioso superficial o profundo, con aislamientos microbiológicos que muestran hasta un 60% de resistencias antibióticas [4]. En algunos casos graves se produce tal pérdida de sustancia alrededor de la herida quirúrgica que precisa de cirugía plástica para aportar tejido vascularizado viable al lecho. En otros casos, puede ser útil el uso de terapia de presión negativa sobre la herida, para simplificar su reconstrucción [6].

En esta ocasión, se presentará el caso clínico único de una paciente que precisó tratamiento quirúrgico de una tendinopatía de peroneos y laxitud ligamentosa en tobillo derecho. Lo singular es que se trataba de una mujer de 36 años, sin antecedentes personales relevantes, que tuvo un retraso prolongado (dos años) en la cicatrización de la herida quirúrgica, sin ser atribuible a ninguno de los factores expuestos previamente. Tras valoración por Cirugía Plástica en dos hospitales diferentes, se desestimó la necesidad de tratamientos invasivos sobre la herida, recomendándose mantener curas en consulta de Enfermería de Atención Primaria. Se trató durante dos años bajo las terapias locales habituales con desbridantes y diferentes apósitos empleados, variando en función de los distintos profesionales de enfermería por los que se valoró.

Tras la ausencia de soluciones, se decidió que solo hubiera una enfermera responsable de realizarle las curas y se propuso un tratamiento con vendaje multicapa. Se decidió emplear una técnica terapéutica muy habitual y descrita en las úlceras vasculares en el tratamiento de una herida quirúrgica de extremidad inferior, por poseer en común el retraso en la cicatrización. Hoy en día, el uso de la terapia compresiva no está descrito en la literatura en este tipo de heridas, por lo que se carece de documentación sobre sus limitaciones. En este caso clínico se ofrece la efectividad de este tratamiento en un caso único.

Justificación
El tratamiento con curas continuas de úlceras y heridas quirúrgicas no complicadas corresponde a los profesionales de Enfermería de Atención Primaria.

Resulta de interés conocer si las técnicas terapéuticas aplicadas con éxito en la curación de las úlceras venosas crónicas pueden ser aplicables al tratamiento de otro tipo de lesiones, como las heridas quirúrgicas con retraso prolongado en su cicatrización, basándonos en la similitud existente en la cronificación de ambos procesos. Conocer la eficacia de estas técnicas permitiría ampliar el arsenal terapéutico disponible para el tratamiento del retraso en la cicatrización de las heridas quirúrgicas.

Evidencias y/o fundamentos científicos
Los sistemas de terapia compresiva aplican una presión externa en los miembros inferiores, aumentando la presión sobre la piel y estructuras subyacentes, contrarrestando la fuerza de la gravedad [7]. Existe evidencia acerca de que la terapia compresiva contribuye a mejorar el flujo de retorno venoso, disminuye el edema y el dolor, mejora la microcirculación favoreciendo el drenaje linfático y favorece el proceso de cicatrización de las úlceras venosas [8, 9]. Por tanto, se planteó este tratamiento tan específico de las úlceras venosas en esta herida quirúrgica cronificada concreta.

Objetivos
El objetivo principal es emplear el uso del vendaje multicapa en la cicatrización de una herida quirúrgica cronificada a lo largo de dos años, en función de las necesidades de salud según la clasificación de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) de un caso clínico único.
Como objetivos secundarios destacan la ampliación de fronteras de las terapias empleadas en las heridas quirúrgicas que se cronifiquen y la posibilidad de emplearlas preventivamente desde la aparición de la herida posquirúrgica.

Metodología

Tras la desfavorable evolución durante dos años, pese a las diferentes terapias locales habituales con desbridantes y apósitos empleados por diferentes profesionales de enfermería, se optó, tras estudiar el caso, por realizar un estudio descriptivo experimental de un caso único, manteniendo tratamiento continuo por una misma profesional de enfermería y aplicando una técnica terapéutica habitualmente empleada para el tratamiento de las úlceras venosas: el vendaje multicapa.
En primer lugar, se hizo un estudio exhaustivo de la historia clínica de la paciente. Se trata de una mujer de 36 años, sin ningún antecedente personal de salud. No toma tratamiento habitual. 

Completamente independiente para las actividades de la vida diaria. El estado funcional, cognitivo y nutricional es adecuado. El diagnóstico clínico que derivó en una intervención quirúrgica fue la tendinopatía de peroneos y laxitud ligamentosa en tobillo derecho, tratada mediante una tendoscopía de peroneos con sinovectomía y reparación abierta del tendón peroneo largo, junto con Bröstrom artroscópico. Las curas ambulatorias de la herida se delegaron en el equipo de enfermería del Centro de Atención Primaria de la paciente, con posterior valoración por Cirugía Plástica en dos hospitales diferentes, dada la mala evolución inicial de la herida quirúrgica. Tras dichas valoraciones, se indicó mantener curas ambulatorias, sin necesidad de tratamiento quirúrgico de la lesión.

Se realizó una valoración sistemática y completa de acuerdo con los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon mediante diagnósticos de enfermería NANDA, para atender y cubrir todas las necesidades que presentaba la paciente [10, 11].

Se observó como el patrón 1, de percepción-manejo de salud estaba alterado. El diagnóstico enfermero NANDA encontrado fue el [00004] Riesgo de infección debido al factor de riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

El patrón 2 nutricional-metabólico estuvo alterado debido al [00046] Deterioro de la integridad cutánea, con varias características definitorias como el área localizada caliente al tacto, la maceración de la piel, el prurito, la alteración del color y el dolor agudo. También había otros factores relacionados como la humedad excesiva, el edema, la secreción, la disminución de la perfusión y la oxigenación tisular, e hipertermia en determinados momentos. En dicho diagnóstico NANDA se basará el resto del caso clínico, aunque también se encuentran otras alteraciones a tratar en diferentes patrones.

Estaba alterado el patrón 4 de actividad-ejercicio por dos motivos. Por un lado, por [00088] Deterioro de la ambulación, con la característica definitoria de presentar dificultad para caminar una distancia requerida, y otros factores relacionados como dolor y pérdida de la condición física. Y, por otro lado, por [00100] Retraso en la recuperación quirúrgica, definido por la dificultad para moverse y la interrupción de la curación del área quirúrgica, sin curar por primera intención, y los factores relacionados como dolor persistente, deterioro de la movilidad física, infección y duración prolongada de la infección de la herida quirúrgica.

En cuanto al patrón 6 sobre la esfera cognitivo-perceptivo, el diagnóstico principal es el [00133] Dolor crónico, ya que lo presenta con una duración mayor de tres meses. Se valoró mediante la Escala Visual Analógica (EVA) con una intensidad de 7 al comienzo de la terapia. Esta situación parece consecuencia de las anteriores, por lo que es esperable que se resuelva al corregir el resto de los diagnósticos descritos.

Dentro del patrón 7 sobre autopercepción-autoconcepto se estableció el diagnóstico de [00124] Desesperanza, relacionada con el deterioro de la movilidad física y la falta de empleo por encontrarse durante un largo periodo de tiempo de baja médica, el cual se debería ir solventando con la mejoría física de la herida quirúrgica.

Posteriormente, se realizó una planificación y ejecución de cuidados conforme a resultados esperados e intervenciones según las taxonomías NOC y NIC, mediante un diario de campo. Para solventar la situación, los objetivos y las intervenciones más importantes fueron [1103] Curación de la herida: por segunda intención, con la actuación encaminada a [3660] Cuidado de las heridas. Se aplicó desde abril hasta septiembre de 2023, durante seis meses, un vendaje compresivo multicapa combinado con la acción de antimicrobianos en solución de fomentos y diferentes apósitos, ajustado a la evolución de la herida.

Por último, se realizó una evaluación de los resultados y un seguimiento pasados cuatro meses del cierre de la herida.

Sistema de evaluación y resultados obtenidos
El primer día, tras la aprobación del Comité Ético del laboratorio y la autorización escrita de la paciente para iniciar el tratamiento, se realiza una valoración clínica. Se declara explícitamente que no existe conflicto de intereses, ya que no hay ningún tipo de relación con el laboratorio. Se empleó el Comité Ético del laboratorio y no otro Comité Ético independiente por la necesidad de inmediatez para el tratamiento ya cronificado de la herida quirúrgica.

Se procede a determinar el Índice Tobillo-Brazo (ITB), con resultados dentro de la normalidad entre 0,9 y 1,4 [12]. Se toman pulsos periféricos pedios, tibiales, poplíteos y femorales, siendo palpables en ambos miembros inferiores. Se mide la circunferencia de tobillo para comprobar que no tiene edema y se realiza una analítica sanguínea completa para conocer desde qué situación clínica se partía y descartar insuficiencia venosa crónica, junto con un exudado del lecho de la herida.
Se inicia la cura en un estado de lecho hipergranulado, con diámetro de 2x2 cm, bordes engrosados sin signos de infección, ni exudado ni mal olor. La piel perilesional se observa frágil y enrojecida (Imagen 1).

La primera cura se realiza con suero salino fisiológico 0,9% (SSF) con jeringa a chorro, siguiendo las pautas de la técnica de irrigación. La piel perilesional se limpia con clorhexidina jabonosa para evitar que, por arrastre, entre algún microorganismo a la herida y, a continuación, se seca la herida para evitar la maceración con gasas estériles, y se aplica un apósito hidrocoloide Urgostart plus®. Así comienza el primer día de terapia compresiva con un vendaje bicapa. Al día siguiente, la paciente refiere buena tolerancia a la terapia y se continúa con la cura anteriormente mencionada.
Las curas consiguientes se ajustan en función del exudado e hipergranulación del lecho, añadiendo apósito de hidrogel junto al hidrocoloide, y turnando la aplicación de óxido de zinc en la piel perilesional junto con ácidos grados hiperoxigenados Corpitol leche®, en función del eritema y enrojecimiento que se observara.

Pese a que en los cultivos del exudado del lecho del primer día se aisla Escherichia Coli y Staphylococcus aureus, el médico responsable decide no utilizar antibioterapia. Más adelante, pautará corticoide tópico en el lecho.

Tras un mes con el tratamiento de terapia compresiva, se objetiva una aparente capa de biofilm sobre el lecho, es decir, una biopelícula formada por microorganismos que se incrustan en el lecho, que continúa hipergranulado, y se depositan sobre la superficie. Por ello se decide, tras la limpieza con SSF, añadir el antimicrobiano Prontosan® solución en fomento sobre el lecho de la herida quirúrgica durante diez minutos. Posteriormente, se aplica Prontosan® gel junto con Aquacel® y vendaje compresivo (Imagen 2). La frecuencia de las curas se iba valorando en función del exudado, la presencia de la capa de biofilm y la aparición de fiebre o algún otro síntoma de origen sistémico.

Tras dos meses de tratamiento, se produce una disminución del diámetro de la herida a 1,5x1,5 cm. Posteriormente, por continuar con capa de biofilm y presentar febrícula, se realiza control sistémico, sin elevación analítica de marcadores inflamatorios y aislándose en cultivos del exudado de la herida cepas de bacterias multirresistentes. En esta ocasión, se decide incluir antibioterapia vía oral (Imagen 3).

A pesar de continuar con febrícula durante varias semanas, se observa mejoría del estado general de la paciente y menor exudado, por lo que se continúa con la misma pauta de cura de la herida quirúrgica. Por la persistencia de la fiebre, la paciente decide acudir al servicio de Urgencias hospitalarias, donde se lleva a cabo una cura local de la herida con sulfadiazina de plata y un nuevo antibiótico. En la siguiente valoración por su equipo enfermero del centro de salud se objetiva un retroceso en el proceso de curación de la herida: con más exudado y dolor, valorado en un 8 en la Escala EVA y con presencia de signos inflamatorios locales (Imagen 4).

Ante esta situación, se retoman en el centro de salud los cuidados de la herida, haciendo hincapié en la paciente en que la evolución está siendo favorable y que se confía en lograr una cicatrización completa de la herida con la técnica terapéutica que se viene aplicando en las últimas semanas. Se logró controlar nuevamente el exudado y se continuó la pauta de actuación del equipo de enfermería de Atención Primaria. Durante el último mes de intervención en la herida, se fue observando la visible reducción del tamaño en cada cura, junto con la disminución del dolor, que la paciente valoró en torno 2-3. Tras su cicatrización, se mantiene el vendaje multicapa durante un mes más de mantenimiento (Imagen 5).

La elección de los materiales de soluciones de limpieza de la herida y piel perilesional, apósitos empleados y controladores de colonias se realizó según los estándares conocidos en función del exudado, eritema, inflamación, dolor, presencia de esfacelos u otros signos de infección, tal y como se hubiese realizado la cura sin la terapia de vendaje compresivo. Se contó con gran parte de la información del Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas, respaldados por guías y protocolos de actuación [13].

El resultado fue la correcta cicatrización de la herida quirúrgica, sin queloides. Desde la perspectiva de la paciente, se logró mejorar notablemente su calidad de vida, gracias a la desaparición del dolor, valorado en la Escala EVA con un 0; mejorando su movilidad, sin necesidad de apoyo para caminar. Esto repercute directamente en su nivel de autonomía y en su percepción de salud. A nivel emocional, ha desaparecido su sufrimiento por no encontrar una solución a su problema. El análisis de la evolución de la herida se realizó mediante el seguimiento riguroso en la consulta de enfermería por parte de la misma profesional, junto con las imágenes y mediciones del diámetro de la herida en cada consulta.

Discusión

Pese a que en este caso clínico único se observa una mejoría significativa de la herida quirúrgica que había cronificado, hasta su posterior cierre completo, con el uso del vendaje multicapa, no se emplearon escalas previamente validadas salvo las mediciones métricas por el mismo instrumento de valoración.

En los estudios que se disponen de gran aporte científico en el tratamiento de heridas quirúrgicas de miembros inferiores, la terapia por excelencia que se emplea cuando aparecen dificultades en la cicatrización es la terapia de presión negativa. Un estudio reciente, muy semejante al presente caso clínico, demostraba un alto porcentaje de reparación de dehiscencia de herida tras traumatismo del tendón de Aquiles mediante el tratamiento con terapia de presión negativa ultraportátil y terapia de compresión [14]. Por el momento no se ha objetivado dicha mejoría en la cicatrización exclusivamente en la terapia compresiva, y eso puede llevar a una limitación propia del estudio.
Se necesitan más estudios controlados aleatorizados con mayor población muestral para evaluar plenamente el posible beneficio clínico del vendaje compresivo. De ser así, se podrá valorar la posibilidad de comenzar la terapia desde el comienzo de la herida posoperatoria de miembros inferiores.

Conclusiones

El uso de la terapia de vendaje compresivo puede favorecer la cicatrización completa de las heridas quirúrgicas de miembros inferiores. Sin embargo, se dispone de muy escasa bibliografía comparativa en la que se pueda definir que el vendaje compresivo por sí mismo supone una terapia adecuada para el cierre de estas heridas, y no una concausa alrededor de otros factores asociados.
Favorece el éxito terapéutico realizar una correcta valoración integral de una herida crónica a través de los diagnósticos de enfermería NANDA, la descontaminación de la carga bacteriana de la herida en un ambiente de cura húmeda, ya que favorece el proceso de cicatrización, y la continuidad asistencial por el mismo equipo profesional, puesto que permite la vigilancia longitudinal de la evolución de la lesión, adaptando la terapia a las diferentes fases del proceso de cicatrización.
Aún queda un horizonte de estudio del tratamiento de heridas quirúrgicas cronificadas con el uso de la terapia de vendaje multicapa en investigaciones futuras, que amplíen la aplicabilidad de esta intervención.

Cuestiones éticas

Se obtuvo la autorización y firma del consentimiento informado de la paciente y del Comité Ético de la empresa farmacéutica del producto sanitario de la venda multicapa, que dada la tórpida evolución de la herida hasta ese momento, deciden que es apta para optar a un vendaje compresivo en el miembro donde se encuentra la herida quirúrgica. No se obtuvo otro beneficio al emplear esta técnica, más allá de la curación de la herida. Así mismo, la paciente autoriza el registro fotográfico para este estudio con el objetivo de evaluar la evolución, manteniendo la confidencialidad y el anonimato.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.