Enfermera de seguimiento telefónico domiciliario: “Lo más gratificante es el acompañamiento, el apoyo al paciente y familia…poner mi granito de arena para que tengan una vida mejor”

Jueves, 23 de junio de 2022

por Natalia Hernández Manjón

En marzo de 2020, con la irrupción de la COVID-19, la manera de organizar y gestionar el cuidado a los pacientes se vio alterada, introduciendo, en muchos centros, nuevas formas de atención. María del Mar Iglesias López, enfermera del Hospital Universitario del Sureste (Madrid), es la encargada de la consulta de seguimiento telefónico domiciliario, cuyo principal objetivo es evitar ingresos hospitalarios, favorecer las altas precoces y coordinar con los diferentes niveles asistenciales.

María del Mar Iglesias López, enfermera del Hospital Universitario del Sureste (Madrid)
María del Mar Iglesias López, enfermera del Hospital Universitario del Sureste (Madrid)

-Pregunta: ¿En qué momento deciden instaurar el seguimiento telefónico? ¿Cuál es el funcionamiento? O, dicho de otra manera, ¿en qué consiste este servicio?

Respuesta: Todo comenzó en marzo de 2020 cuando nuestro hospital, como sucedió en todos los centros sanitarios del país (me atrevería a decir del mundo), se vio superado por el aluvión de pacientes que necesitaban atención hospitalaria por las complicaciones sufridas por la infección por COVID-19.

Entonces se planteó un seguimiento mediante llamadas telefónicas a pacientes diagnosticados de neumonía, como alternativa al ingreso hospitalario, con la intención de que pudieran irse a casa, pero, asimismo, detectar de forma precoz posibles complicaciones. En un principio este seguimiento fue realizado por parte de un grupo multidisciplinar de profesionales (ginecólogos, traumatólogos, cirujanos generales y psiquiatras), pero, en mayo de ese mismo año, fue el personal de enfermería quien se hizo cargo de dicho seguimiento, hasta el día de hoy.

Se creó un formulario basado principalmente en los síntomas respiratorios, digestivos y la temperatura, de tal manera que se repasara de manera rápida y completa la sintomatología a monitorizar. Hay que subrayar que el objetivo de seguir a los pacientes con neumonía fue en paralelo, tanto para los pacientes de urgencias como para favorecer las altas precoces en hospitalización.

Los pacientes eran derivados desde la urgencia por el médico responsable tras ser diagnosticados de neumonía COVID y considerando la posibilidad de hacer un seguimiento ambulatorio y evitar el ingreso hospitalario. De esta manera nos aseguramos que el paciente hace de manera correcta el tratamiento pautado y, ante cualquier síntoma de alarma, es derivado a urgencias para ser reevaluado.

A estos pacientes se les hacen llamadas diarias desde el día siguiente de ser dados de alta de la urgencia y hasta al menos el 14º día del inicio de síntomas o durante 1 semana desde que se inició el seguimiento.

Poco después se vio la necesidad de favorecer las altas precoces de los pacientes hospitalizados y, a la vez, poder acompañarlos en la vuelta a casa y en la adaptación a la vida con las nuevas necesidades surgidas por el ingreso. Muchos de ellos eran dados de alta con tratamientos con necesidad de monitorización, como oxígeno domiciliario, en situaciones de dependencia adquiridas durante los largos y duros ingresos, además de para poder detectar complicaciones inmediatas y ayudar en la coordinación con atención primaria o con los diferentes especialistas.

A estos pacientes se les hace un seguimiento de aproximadamente 2 meses, haciéndoles llamadas diarias durante al menos la primera semana y espaciando las siguientes hasta completar los 2 meses, o el tiempo que cada paciente pueda precisar.

-Pregunta: En un primer momento era para pacientes COVID, pero ahora ya se ha ampliado a otras áreas asistenciales. ¿Qué beneficios han comprobado que aporta?

-Respuesta: Al final, ese acompañamiento en la vuelta a casa y en la recuperación progresiva, con las diferentes dudas o incidencias que puedan surgir tras un ingreso hospitalario, es beneficioso para cualquiera.

La proliferación de los seguimientos telefónicos, con lo bueno y lo malo que tienen, creo que en este caso son tremendamente beneficiosos. Evidentemente no pueden suplir la atención presencial en muchas situaciones, pero sí pueden complementarla.

Ayuda para la resolución de dudas con los tratamientos, permite el adiestramiento, por ejemplo, en el manejo del oxígeno con la ayuda de un pulsioxímetro, el ajuste de ciertas medicaciones en función a las cifras tensionales de glucemia… además de ayudar en la detección de síntomas de alarma a partir de los cuales plantear una visita presencial al hospital con los diferentes especialistas o por parte de los compañeros de Atención Primaria, con los que la comunicación es bidireccional y fluida.

Los pacientes pluripatológicos con dificultad para los desplazamientos (y en nuestro caso teniendo en cuenta la gran dispersión geográfica que tenemos) se ven muy beneficiados y se sienten acompañados. El comentario de: “mañana se lo decimos a Mar cuando nos llame” es recurrente; y a mí me encanta.

-Pregunta: ¿Cuáles son las funciones principales de los profesionales enfermeros? ¿Por quién está formado el equipo?

-Respuesta: En realidad, yo soy la única enfermera y tengo mucha autonomía en el trabajo. Es algo que me gusta mucho y, la verdad, tengo que agradecer la confianza puesta en mí por la Dirección y los distintos profesionales del hospital.

Los pacientes COVID que entran en seguimiento desde la urgencia solo pasan por mí (a no ser que los derive a la urgencia para valoración), de tal manera que, si no hay complicaciones, yo les doy el alta del seguimiento cuando corresponde.

Los que han estado ingresados, si no precisan seguimiento añadido, igualmente les doy el alta cuando creo que tienen todo “bajo control”; si no, trabajo codo con codo con dos internistas absolutamente maravillosos: Jon Cabrejas Ugartondo y Alba Varela García. De esta forma, cuando surge cualquier cosa, hablo con ellos y les hacen el seguimiento que procede.

Pero si creo que con una consulta a cualquier otro especialista le podemos solucionar algo al paciente, hablo directamente con ellos y los valoran.

Por eso digo que tengo que agradecer la confianza puesta en mí, porque sin ese feedback tan bueno, mi trabajo sería menos eficaz y resolutivo.

-Pregunta: Como enfermera responsable de este servicio, para los que puedan estar interesados, ¿se necesita alguna especialidad o algo en particular para trabajar allí?

-Respuesta: En realidad, no. Creo que sí es importante tener manejo de ciertas patologías, fármacos y, lo más importante, conocer el hospital y a todos los que estamos dentro.

El hecho de que sea pequeño lo hace muy asequible. Llevo trabajando en la planta de hospitalización desde que abrió (hace más de 14 años) y eso ayuda mucho en lo personal, porque al aglutinar muchas especialidades en el mismo servicio, pasa todo el mundo por allí; y en lo profesional, porque aprendes de muchas patologías distintas. Sin duda eso es lo que me ha dado la soltura necesaria para poder manejar a pacientes tan diversos.

Sí quería aprovechar para decir que yo tomé el testigo, hace 1 año del trabajo, de manos de una compañera que me abrió el camino y lo dejó lleno de posibilidades por lo mucho que vale: Mercedes de Lombera Casas, y eso fue una gran ayuda.

Y el año que yo estuve llevando pacientes COVID en planta, me hizo tener un manejo en esa patología, que me da seguridad en lo que hago.

María del Mar es la encargada de la consulta telefónica de seguimiento
María del Mar es la encargada de la consulta telefónica de seguimiento

-Pregunta: ¿Cuál es el objetivo de esta unidad/servicio?

-Respuesta: A nivel médico: detectar síntomas de alarma, ayudar en la adherencia al tratamiento. A nivel institucional: evitar ingresos hospitalarios, favorecer las altas precoces, coordinar con diferentes niveles asistenciales… Pero lo más bonito y gratificante para mí: el acompañamiento, el apoyo al paciente y a la familia, ayudar en el empoderamiento de los pacientes con su enfermedad. A fin de cuentas, poner mi pequeño granito de arena para que tengan una vida mejor.

-Pregunta: ¿A cuántos pacientes se ha atendido? ¿Cómo ha sido la acogida? ¿Notáis que los pacientes están satisfechos?

-Respuesta: Pues pacientes COVID ¡una barbaridad! Se han seguido un total de 571 y aún permanecen en seguimiento 26. Y con respecto a los pacientes del resto de patologías, con los que llevamos menos tiempo, han entrado en programa 48 y permanecen en seguimiento actual 21.

La verdad es que los pacientes y sus familias están sobre todo muy agradecidos. Y en los pacientes COVID, cuya patología conllevaba un componente de aislamiento y miedo muy importantes, creo que las llamadas periódicas eran especialmente reconfortantes, o al menos así me lo transmitían.

-Pregunta: Ahora que se ha ampliado a otras áreas, ¿qué tipo de enfermedades/problemas abarcáis o hacéis seguimiento?

-Respuesta: Lo cierto es que son muy variados, cosa que me encanta, pero principalmente pacientes con patologías crónicas o pluripatológicos que son especialmente frágiles, así como también hago de enlace con Primaria en aquellos pacientes con úlceras complejas y que precisan de reevaluación por dermatología o cirugía de manera periódica.

Y algo en lo creo que soy útil es con los Cuidados Paliativos, hasta que son derivados al ESAD (Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria) y quedan en seguimiento por ellos, para las incidencias que hasta entonces les puedan surgir.
En definitiva, continuidad asistencial y “lo que vaya surgiendo”. Las enfermeras igual valemos para un roto que para un descosío.

-Pregunta: ¿Qué es lo más bonito y lo más difícil que has vivido al trabajar en esta unidad?

-Respuesta: Lo que más me gusta es cuando descuelgo y con solo decir “Hola, Pilar (o Antonio o José)”, me responden: “¡Hola Mar! Pues mira, te cuento” y me dan un parte digno de un cambio de turno de como mínimo una planta. O mis señoras mayores, tan tiernas y agradecidas. Es maravilloso cómo la gente quiere aprender a manejar sus patologías o las de sus familiares y te das cuenta de lo mucho que te escuchan y lo resueltos que son luego a la hora de tomar decisiones.

Me parece tremendamente gratificante. Y lo más difícil… cuando fallecen, al final entablas mucha relación con los pacientes y sus familias.

-Pregunta: ¿Es algo temporal o persistirá en el tiempo este servicio?

-Respuesta: Gracias a que la Dirección ha apostado por ello, persistirá en el tiempo e iremos poco a poco dándole forma.

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