“Sería preciso establecer la especialidad de Anestesiología y Reanimación, planteándola, incluso, de forma independiente a la de médico-quirúrgica”

Enfermera del área de anestesia reanimación y terapia del dolor desde hace mas de veinte años, María del Mar Melo Villalba, actualmente, forma parte del área de reanimación infantil del Hospital La Paz (Madrid). En los últimos ocho años ha desempeñado su labor específicamente en la Unidad del Dolor infantil de este hospital; unidad que abarca actividades de manejo de dolor agudo y crónico y se realizan anestesias fuera de quirófano (bloqueos diagnósticos y terapéuticos, sedaciones para procedimientos dolorosos, etc.). Ha formado parte de comisiones clínicas relacionadas con el dolor y ha impartido formación sobre este tema.

Pregunta. ¿Cuáles son las principales funciones que desempeña el profesional enfermero de Anestesiología y Reanimación dentro de las diferentes áreas?
Respuesta. En el área preanestésica es fundamental tanto la recepción e información al paciente y a la familia como la adaptación al medio árido hospitalario. Pero también es preciso conocer los protocolos de premedicación y comprobar los requisitos básicos para la realización de una anestesia: ayunas, alergias, higiene, antecedentes y situación clínica actual.

En el área postanestésica, por su parte, es necesaria una estrecha vigilancia respiratoria y hemodinámica del paciente, la recuperación del nivel adecuado de conciencia, valorar la presencia o ausencia de dolor y proteger la seguridad e integridad de paciente.

P. El trabajo de una enfermera anestesióloga implica una importante responsabilidad. ¿Cuál es el paso que conlleva mayor riesgo al realizar su labor?
R. Cuando el paciente está anestesiado son muchos los problemas potenciales con los que una enfermera se puede encontrar, y que sin duda van a estar en relación al tipo de cirugía y al estado de salud previo. Sin embargo, el momento de mayor dificultad es la inducción anestésica, ventilación manual y canalización del acceso venoso. Dificultad que queda atenuada por la labor de la enfermera que previamente ha comprobado todo el material necesario y ha asistido y colaborado con el anestesista, tanto en la preparación de la medicación, la canalización de vías periféricas y en todas aquellas funciones delegadas por el anestesiólogo.

P. ¿De qué manera se valora el dolor en niños que aún no hablan? 
R. Sin duda es una dificultad añadida, pero por ello hemos ido desarrollando escalas o mecanismos de valoración acordes a cada edad y cada situación de los pacientes pediátricos. En el caso de los niños que no hablan o no saben expresar su dolor disponemos de escalas de valoración conductual y fisiológica que pueden ser muy útiles para esta franja de edad, sobre todo si va acompañado de una adecuada formación y que permita discriminar entre experiencia dolorosa u otro tipo. Específicamente hemos diseñado una escala en el este hospital, llamada escala LLANTO, una escala que tiene en cuenta varios parámetros: llanto, actitud psicológica, respiración, tono postural y expresión facial. Una escala especialmente útil en dolor agudo y que puede ser utilizada por los profesionales de la salud y los padres.

P. En los tratamientos postoperatorios los pacientes tienen una bomba de dolor o PCA, analgesia controlada por el enfermo. ¿Cómo se procede en el caso de los niños?
R. En el caso de los niños depende de su edad biológica y cognitiva. Se utiliza igualmente una analgesia controlada por el paciente o por los padres y tutores; y siempre supervisada por la enfermera. Dado el papel tan activo que tienen los niños y la familia es especialmente importante la educación y la información que se trasmita. En nuestro hospital el manejo de las bombas de PCA no está circunscrito a la Unidad de dolor infantil, sino que es una actividad realizada por las enfermeras desde cualquier planta donde haya un paciente con dolor o portador de una de estas bombas. Para facilitar esta tarea existen unos protocolos farmacológicos y unos talleres de formación continuada dirigidos a las enfermeras de hospitalización y vehiculados por la enfermera de la Unidad de dolor.

P. En los manuales de los años 80 se indicaba que a los neonatos que iban a ser intervenidos quirúrgicamente tan solo se les indujera a una relajación muscular. ¿Cómo ha evolucionado la anestesia en los pacientes infantiles?
R. Efectivamente hasta los años ochenta se creía que la inmadurez en el sistema de transmisión del dolor de los neonatos y prematuros se traducía en una menor percepción del dolor, sin embargo, muchos análisis y metanálisis han demostrado que no solo son igual de sensibles al dolor, sino que son más vulnerables. Se ha demostrado que los recién nacidos y los prematuros tienen memoria de dolor a largo plazo, ya que todos los sistemas de percepción de dolor (neurotransmisores, sistema excitatorio, receptores glutamanérgicos y opioides, etc.) están suficientemente desarrollados desde la 25-26 semanas de gestación. De hecho, según diversos estudios, los estímulos dolorosos repetidos en edades tempranas de la vida conllevan cambios permanentes en el procesamiento del dolor a nivel espinal, supraespinal y periférico que se manifiestan en etapas posteriores como una hipersensibilidad al dolor. Por todas estas razones la prevención del dolor es una prioridad en los niños neonatos y lactantes.

También hay evidencias de que un adecuado manejo del dolor intraoperatorio con bloqueos regionales preventivos, reduce el dolor postoperatorio y las complicaciones postquirúrgicas. Siempre por supuesto teniendo en cuenta las particularidades farmacocinéticas del neonato.

Además, se han desarrollado escalas específicas para la valoración del dolor en neonato que son ampliamente utilizadas en nuestro hospital como es la escala CRIES o PIPP.

P. En la Unión Europea tan solo tres países no contemplan la especialidad enfermera en Anestesiología y Reanimación: Grecia, Croacia y España. ¿Qué opinión le merece la actual división y reconocimiento de especialidades en España?
R. Sin duda, el desarrollo de las especialidades enfermeras es beneficioso para la profesión y para los pacientes. En España este desarrollo va lento, están tardando en incorporarse y las especialidades que hay son insuficientes. Una de las que urge establecer es sin duda la especialidad de Anestesiología y Reanimación, planteándolo, incluso, de forma independiente a la de enfermera médico-quirúrgica.

P. En el último Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor se presentó un modelo que implica la creación de un equipo de trabajo formado por enfermeros y anestesiólogos, donde se delega determinadas responsabilidades a los profesionales de la Enfermería. ¿De qué manera se trabaja en su hospital? ¿Cree que en España se dan las condiciones necesarias para este tipo de organización profesional?
R. El modelo presentado en el último congreso nacional es muy interesante y desde la práctica diaria es utilizado por algunos hospitales españoles; dado que ya realizamos actividades independientes relacionadas con la anestesia que son propias de la Enfermería y porque sabemos actuar en situaciones críticas. Quedaría por definir el grado de delegación de funciones o de colaboración con los médicos anestesiólogos. Estas son cuestiones que en el marco de una especialización de enfermera de anestesia deberían quedar establecidos.

Tampoco creo que en este momento, y con la aprobación del Real Decreto de Prescripción y las limitaciones que se imponen, sea fácil fomentar la creación de este tipo de equipos de trabajo, si, al menos, no se cuenta con protocolos o guías de práctica clínica.