De todos es sabido que las técnicas en las que intervienen agujas son algunas de las que más aprensión generan en la población, sobre todo en los más pequeños. Este tema es el que quiso investigar Manuel Tomás Jiménez. Enfermero y referente del proyecto “Clinical Holding: incrementando la calidad de la técnica de venopunción en población infantojuvenil”, una investigación liderada por el equipo de Enfermería del Parc Sanitari Sant Joan de Déu (SJD) (Barcelona). Nos cuenta en qué consiste, en qué se diferencia de los métodos tradicionales y cómo mejoraría los cuidados y reduciría los miedos.
Pregunta. ¿Qué es lo que más te interesaba de la profesión enfermera para querer dedicarte a ella? En estos momentos, ¿qué cargo ocupas?
Respuesta. La enfermería ha estado presente en mi vida desde que tengo uso de la razón, dado que tanto mi padre como mi madre fueron enfermeros. Mi madre en su día ocupó un cargo muy relevante a nivel catalán dentro de la gestión de enfermería (Marisa Jiménez Ordóñez) y mi padre fue enfermero del cuerpo de bomberos de Barcelona. Ambos también hicieron actividad docente a lo largo de sus respectivas carreras. Podría decirse, por lo tanto, que me he nutrido de la enfermería desde mis primeros días de vida hasta la actualidad y, si pudiera volver atrás y escoger de nuevo la profesión a la que dedicarme, una y mil veces seguiría escogiendo la enfermería.
A día de hoy, ejerzo de referente dentro del núcleo de investigación liderada por enfermería del Parc Sanitari SJD. Dentro de este núcleo, el cuál fue creado gracias a una importante apuesta por la dirección de Enfermería de mi centro, ayudamos a otras enfermeras a crecer dentro del ámbito de investigación realizando labores de asesoramiento metodológico para crear proyectos y gestionar aquellos en curso, preparar material para congresos y para presentar candidaturas a becas y ayudas competitivas.
Como parte de mi función relacionada con la investigación, también formo parte del comité de investigación del Parc Sanitari SJD y soy miembro del grupo de investigación de seguridad del paciente. Una parte de mi jornada la dedico a la docencia en el Campus Docent SJD, dónde puedo alimentar otra de mis grandes pasiones: la docencia universitaria.
P. ¿Qué le llevó a querer investigar? ¿Y a hacerlo sobre técnicas de venopunción?
R. La investigación en sí es una de mis grandes pasiones y creo que estamos en un momento en el que las enfermeras tenemos mucho que decir en el terreno de la investigación.
Dentro del Parc Sanitari SJD se sigue una filosofía dirigida a la contención cero, por las múltiples consecuencias negativas que tienen para las personas atendidas. Por este motivo, desde hace tiempo, tenía una inquietud rondando, dado que para realizar muchas técnicas es preciso cierto grado de restricción para garantizar la seguridad durante la ejecución de las mismas, especialmente en el caso de población pediátrica. Con esta inquietud, mi equipo y yo revisamos la literatura y dimos con lo que el Royal College of Nursing denomina Clinical Holding, que consta de una serie de indicaciones genéricas para el manejo del paciente pediátrico durante técnicas de Enfermería sin tener que recurrir a las tan controvertidas contenciones, garantizando así una buena experiencia.
Decidimos escoger la técnica de venopunción dado que la evidencia señala que las técnicas con aguja son de las más temidas por menores y, concretamente, la venopunción es una de las técnicas más habituales de nuestro día a día, por lo que consideramos prioritario abordarla lo antes posible.
P. ¿Cuánto tiempo has estado investigando y realizando el estudio? ¿Qué pasos y fases seguiste?
R. Este estudio tiene sus inicios en el año 2020 que fue cuando empezamos a elaborar el protocolo de investigación como tal. El gran trabajo inicial fue el de operativizar las indicaciones de Clinical Holding, dado que eran demasiado genéricas y no aterrizadas a una técnica en concreta. Por ejemplo, los británicos indican que hay que colocar a la persona atendida en la posición adecuada. ¿Pero cuál es la posición adecuada para una venopunción? Frente a dudas como esta, hicimos una profunda revisión de la literatura para poder dar una respuesta concreta a cada una de las indicaciones en el contexto de la venopunción.
Como proyecto de investigación, el siguiente paso fue pasar el Comité de Investigación y el CEIm. A partir de ahí, realizamos una formación interna a las enfermeras del servicio de pediatría para explicar el proyecto y los pasos a seguir para poder garantizar una correcta recogida de datos. Después se dio el trabajo de campo en sí, dónde quiero expresar de nuevo mi profundo agradecimiento hacia cada una de las enfermeras que participaron en este proyecto. La pandemia ralentizó todos los tiempos que, a priori, teníamos pensados, pero lo importante es que, finalmente, pudimos llevarlo a cabo.
P. ¿En qué consiste Clinical Holding? ¿Qué alternativa ofrece a los métodos tradicionales?
R. Clinical Holding es un bundle de actividades para el manejo del paciente pediátrico durante la venopunción. Para empezar, uno de los puntos clave que diferencian una contención física de Clinical Holding es que en este caso se obtiene el consentimiento de la persona atendida para ejecutar una sujeción suave del brazo para la venopunción. Para conseguirlo se requiere que la persona reciba una información adaptada a su comprensión de todo el procedimiento y para ello se utiliza la videoinformación mediante una tableta que contiene un vídeo donde se escenifica todo el proceso.
Paralelamente, se debe involucrar a las madres, padres o tutores en el procedimiento dado que, amparados en un modelo de cuidados centrados en la familia, esta debe ser agente activo en los cuidados de sus hijos a varios niveles. Por ello, a los familiares se les explicaba cuál sería su rol durante la venopunción, que básicamente consistía en tener a su hijo sentado en el regazo sujetándolo con un suave abrazo. La posición también fue un factor clave. Debemos evitar posiciones de decúbito supino porque generan una sensación de pérdida de control en la persona atendida. Lo más adecuado es una posición incorporada, y que puede ser sentado en el regazo de su familiar.
A continuación, nos servimos de medidas farmacológicas (crema EMLA®) y medidas no farmacológicas (técnicas de distracción: dispositivo Buzzy® y videodistracción con un vídeo a elección del menor) mientras se ejecutaba la técnica. Por último, consideramos también importante cerrar bien el proceso mediante un refuerzo positivo en forma de diploma de valentía independientemente de la conducta mostrada por la persona atendida. Es primordial validarlos emocionalmente y reconocerles cada esfuerzo realizado. Lo que a nosotros puede parecernos un pequeño esfuerzo para ellos es un gran reto y eso debe tenerse siempre en consideración.
Bajo mi opinión, las técnicas no farmacológicas de distracción están ya bastante instauradas en nuestra práctica habitual; sin embargo, el abanico de opciones es muy amplio y el factor presupuestario es algo también a tener en mente. Con esto último quiero señalar que, por ejemplo, la realidad virtual es una opción prometedora que está dando buenos resultados, pero la inversión que requiere no siempre es asumible desde un inicio.
Por ello, tras revisar la literatura seleccionamos aquellos métodos de distracción que habían demostrado su efectividad y requerían de una inversión económica pequeña. A su vez, con este estudio hemos podido hallar la forma de integrar a la familia en el procedimiento sin que se viva como una interferencia para la enfermera.
Integrar a la familia en procedimientos tan rutinarios como puede ser una venopunción transfiere también una seguridad a la niña/o que refuerza tanto el propio vínculo intrafamiliar como el vínculo enfermera-persona atendida-familia.
P. ¿Qué resultados obtuvieron en el estudio?
R. Respecto a los resultados, primero, comentar que se evaluó ansiedad y dolor anticipatorios (previos a la venopunción), y luego ansiedad y dolor real (percibido durante la ejecución de la técnica). Aparte, evaluamos el nivel de satisfacción de los familiares y enfermeras.
En ese sentido, encontramos una reducción de ansiedad anticipatoria y de dolor anticipatorio a real. Sin embargo, la realidad asistencial no siempre permitió aplicar todos los elementos de Clinical Holding en el momento de la venopunción, especialmente en lo que refiere al anestésico tópico EMLA®, cuyo tiempo de acción óptimo es demasiado prolongado.
Lo que a priori vivimos como una dificultad y limitación nos mostró algo muy relevante, y es que se encontró una reducción de dolor estadísticamente significativa tanto en el grupo donde se usó Clinical Holding completo como en el grupo donde se empleó Clinical Holding sin anestésico tópico.
Este aspecto nos lleva a reflexionar sobre cuál es realmente el peso de las medidas farmacológicas (con los riesgos que pueden suponer), rompiendo una lanza a favor de las medidas no farmacológicas (en este caso, distracción), dado que los datos señalaban que cuando no se usaban las medidas de distracción no se demostraba una reducción en la ansiedad y el dolor.
Otro aspecto destacable es que teníamos claro que la ansiedad podía ser una variable de confusión en este estudio y, por ello, la monitorizamos. Los resultados mostraron una correlación positiva entre todos los tipos de ansiedad y todos los tipos de dolor. Este aspecto nos dio a entender que un menor que viene nervioso anticipará que le dolerá mucho el pinchazo, estará inquieto y ansioso durante la venopunción y referirá que el pinchazo ha sido muy doloroso.
Además, pudimos objetivar lo que en la literatura definen como “ansiedad contagiosa”, ya que observamos que cuando los familiares no participaban de forma óptima no había reducción de la ansiedad y el dolor. En los casos cuyos padres estaban tranquilos y colaboraban en el proceso la reducción, tanto de ansiedad como de dolor, era clara. De ahí la importancia de trabajar estrechamente con las familias en procedimientos tan cotidianos como es una venopunción.
Por último, la satisfacción de los familiares fue en general muy elevada, aunque dicha satisfacción era inferior en las situaciones en las que sus hijos referían que la técnica había sido dolorosa, lo cual refuerza la importancia de abordar el dolor correctamente.
Por otra parte, las enfermeras que ejecutaban la técnica refirieron a su vez una elevada satisfacción, lo cual nos dejó ver que esta forma de proceder se integraría en su práctica habitual.
P. ¿Cómo afecta a la población infantil una mala técnica de venopunción?
R. Debemos partir de la idea de que las técnicas con aguja son de las más temidas por la población pediátrica y ese temor puede conducir a una mayor percepción de dolor durante la técnica. De hecho, se estima que los menores perciben que la venopunción supone un nivel de dolor moderado-severo.
Una mala técnica de venopunción mediante un mal manejo de dicho dolor puede conducir a varias consecuencias negativas, como temor a futuros procedimientos, menor efectividad de medidas analgésicas, riesgo de desarrollo de futuras fobias a las agujas y conductas evitativas hacia dispositivos de salud. Además, es una barrera en la alianza terapéutica y la relación enfermera-usuario y puede conducir a las controvertidas contenciones físicas, cuyas consecuencias negativas, tanto físicas como psicológicas, ya han sido ampliamente descritas.
P. ¿Cómo quitar ese miedo o ansiedad?
R. La clave para este manejo del dolor incide en gran parte en un correcto manejo del miedo/ansiedad que pueda conllevar la técnica. En ese sentido, la clave es que la persona atendida entienda bien el procedimiento y todo lo que ocurrirá para que no viva negativamente que una profesional le sujete suavemente el brazo durante la técnica mientras la enfermera realiza la extracción, dando en todo momento su consentimiento para ello. A continuación, las técnicas de distracción son clave para desviar la atención del foco al que el menor teme. Y, por último, pero muy importante, la presencia de los familiares en el proceso, ya que la fuente de seguridad que madres, padres o tutores aportan a sus hijos me atrevo a decir que es igual o incluso más efectiva que cualquier medida farmacológica/no farmacológica que podamos aplicar.
P. ¿Cuál es el siguiente paso tras la realización del estudio?
R. La técnica de venopunción ha sido el punto de partida, pero nuestra intención es operativizar Clinical Holding en el resto de técnicas que realizamos las enfermeras en nuestra práctica habitual. Si bien las indicaciones generales son las mismas en las distintas técnicas, la clave será encontrar la forma de operativizar de forma óptima cada elemento de Clinical Holding en las mismas. Nuestra intención es empezar por aquellas que se realizan de forma más frecuente, por lo que seguramente la siguiente parada en este viaje será la técnica de vacunación.
P. Las enfermeras no solo tienen función asistencial, también investigadora y docente. ¿Crees que es importante que se fomente las investigaciones enfermeras?
R. Absolutamente, y desde este espacio hago una llamada a las direcciones de Enfermería para que potencien la investigación liderada por enfermería. Considero que estamos en un momento clave para que las enfermeras saquemos todo nuestro potencial y demostremos lo que podemos aportar al mundo científico. Creo que el nivel de enfermería en nuestro país es muy alto en general, pero muchas veces lo que nos falta es visibilidad en los foros científicos, y creedme, ¡las enfermeras venimos pisando fuerte!
Para ello, también es necesario que como enfermeras la investigación no nos sea algo ajeno y sea parte de nuestras competencias, y que cada vez tengamos más enfermeras con doctorado para que puedan liderar proyectos financiados con becas competitivas. En mi caso, los años que duró mi doctorado en la Universidad de Barcelona fueron todo un reto, pero aprendí muchísimo. Gracias a ello, a día de hoy me siento con la seguridad para liderar investigaciones.
P. ¿Qué ha supuesto para usted ser uno de los ganadores de los Premios Enfermería en Desarrollo?
R. La verdad es que es todo un honor, y es muy gratificante que desde una entidad de tanta relevancia se reconozca de esta forma el esfuerzo de muchos meses. Mi equipo y yo estamos muy ilusionados por este reconocimiento.
Con la mirada puesta en el futuro, mi intención es seguir creciendo como enfermera en investigación y como docente. Así que en un futuro espero que pueda verme en más publicaciones científicas, ¡y desde luego en congresos! Disfruto muchísimo intercambiando ideas y generando red de interacción investigadora con otras compañeras de profesión.
P. ¿Tienes algún otro proyecto en mente? ¿Dónde veremos a Manuel en un futuro?
R. De cada proyecto siempre surgen ideas para futuros proyectos e incluso de cada artículo interesante que leo me surgen nuevas ideas. Mi cabeza ahora mismo tiene varias cosas en mente y lo que necesito es poner orden de prioridad para poder llegar de la forma que me gusta a todo lo que me proponga. Lo primero que quiero es finalizar los múltiples proyectos en los que estoy inmerso y de ahí seguir abriendo nuevas puertas.
Con la mirada puesta en el futuro, mi intención es seguir creciendo como enfermera en investigación y como docente. Así que en un futuro espero que pueda verme en más publicaciones científicas, ¡y desde luego en congresos! Disfruto muchísimo intercambiando ideas y generando red de interacción investigadora con otras compañeras de profesión. Pero, sobre todo, en un futuro quiero seguir estando junto a mi núcleo de investigación liderada por enfermería impulsando a enfermeras en sus investigaciones.
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